Симптоми феохромоцитома (хромафинома)

Пацијенти са хромафиномом могу се поделити у две групе. Прва су случајеви такозваних тихих тумора. Такве формације се налазе током обдукције пацијената који су умрли од различитих узрока, без историје хипертензије. Ова група такође укључује пацијенте код којих је хипертензивна криза била први и последњи знак болести, пошто је изазвана неком околношћу, као што је вађење зуба, отварање панарицијума, траума, и довела је до фаталног исхода услед кардиоваскуларних или цереброваскуларних компликација. Нефункционални тумори хромафинског ткива током живота најчешће се откривају случајно, након операција због „абдоминалног тумора“, када се тек морфолошком студијом утврђује право порекло уклоњене неоплазме. Друга група клиничког тока хромафинома обухвата пацијенте са функционалним туморима, код којих је болест пре дијагнозе трајала од неколико месеци до 10-15 година или више и завршила се или успешним уклањањем тумора или изненадном смрћу пацијента од кардиоваскуларне инсуфицијенције или можданог удара.

[ 1 ], [ 2 ]

Кардиоваскуларни поремећаји

Код велике већине пацијената, клиничка слика неоплазми које производе катехоламине карактерише се кризном хипертензијом, а кризе се јављају и на позадини нормалног и повишеног артеријског притиска. Перзистентна хипертензија без криза је изузетна појава. Веома ретко, напад катехоламина карактерише се хипотензивном реакцијом или се јавља на позадини нормалног артеријског притиска. Учесталост хипертензивних криза варира: од 1-2 пута месечно до 12-13 пута дневно и, по правилу, повећава се са трајањем болести. Трајање криза варира у прилично широком распону: од неколико минута до 1-2 дана, мада је ово друго, очигледно, последица стања неконтролисане хемодинамике. Обично напад катехоламина траје у року од 10-30 минута, док артеријски притисак код већине пацијената прелази 180-200/100-110 mm Hg.

Хронична хиперкатехоламинемија и хипертензија доводе до значајних промена у миокарду, које се на ЕКГ-у манифестују тахикардијом, поремећајима ритма, исхемијско-метаболичким променама, све до некоронарне некрозе. Понекад су ови знаци толико слични слици инфаркта миокарда да их је изузетно тешко разликовати. Отуда бројне дијагностичке, а самим тим и тактичке грешке. ЕКГ промене укључују: спуштање СТ сегмента, смањен или негативан Т талас, висок Т талас. Све се ово може приметити код ангине пекторис, стога ЕКГ није од значајног значаја у диференцијалној дијагнози хромафинома. Најизраженије миокардне промене примећују се код пацијената са константном хипертензијом ван катехоламинске кризе.

Поремећаји ритма се добро детектују током свакодневног праћења пацијената. У овом случају могу се уочити синусна тахикардија, вентрикуларна екстрасистола, суправентрикуларна екстрасистола и миграција пејсмејкера, а код истог пацијента се детектују различити облици његовог поремећаја. Праћење је веома демонстративно током хируршке интервенције, посебно у време изолације тумора.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Абдоминални синдром

Ова варијанта клиничке манифестације хромафинома је позната већ дуго времена, али је и даље тешко дијагностиковати је. Болест може да се одвија као хронична гастроинтестинална лезија, али чешће се манифестује симптомима „акутног“ абдомена. Симптоми абдоминалног синдрома укључују бол у трбушној дупљи без јасне локализације и, по правилу, није повезан са природом и временом уноса хране, мучнину, повраћање. Све се ово манифестује на позадини хипертензивних криза, праћених бледилом, знојењем. Управо ови случајеви доводе до бројних дијагностичких грешака и непотребних хируршких интервенција, које често завршавају смрћу. Са благим симптомима гастроинтестиналног тракта у облику смањеног апетита, благе диспепсије, хроничног затвора, одрасли пацијенти се обично посматрају и лече због холециститиса, хепатохолециститиса, а деца - хелминтске инвазије.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Хромафином у трудноћи

Први извештај о тумору код жене у порођају објављен је пре 60 година: 28-годишња жена је умрла од необјашњивог шока 3 сата након порођаја. На обдукцији је пронађен хромафином.

Најчешће се болест јавља под маском токсикозе трудноће, прееклампсије, атипичне токсикозе. Током порођаја, клиничке манифестације често доводе до погрешне дијагнозе унутрашњег крварења, а убрзо након порођаја - руптуре материце и ваздушне емболије. Висока смртност мајки и фетуса омогућила је бројним ауторима да изнесу став да је код жена које су успешно прошле трудноћу и порођај вероватноћа хромафинома искључена. Међутим, наше сопствено искуство и подаци из литературе указују на могућ повољан исход порођаја у присуству тумора који производи катехоламине, чак и код поновљених трудноћа. Ипак, упркос успесима савремене медицине, хромафином код трудница је озбиљан дијагностички и тактички проблем, чије успешно решавање одређује здравље и живот мајке и детета. Дакле, уз циљану и благовремену дијагнозу хромафинома, смртност мајки се смањује са 58 на 12%, а смртност фетуса - са 56 на 40%. Међутим, многа питања припреме и лечења, времена операције у зависности од времена и природе трудноће остају нерешена. Само једна ствар је практично јасна: код хромафинома, природни порођај је изузетно опасан и за мајку и за дете.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Поремећаји метаболизма угљених хидрата

Утицај катехоламина на метаболизам угљених хидрата постао је познат пре више од 80 година. Хипергликемија се сматрала једним од кардиналних знакова карактеристичних за катехоламинске кризе. Адреналин и, у мањој мери, норадреналин изазивају стварање цикличног монофосфата, који је активатор механизма гликогенолизе у јетри и мишићима. Такође је познато да катехоламини инхибирају лучење инсулина, а адреналин додатно инхибира његов хипогликемијски ефекат.

Приближно 10% пацијената са хромафиномом има дијагнозу дијабетес мелитуса, за чију компензацију више од половине њих, уз дијететску терапију, захтева примену инсулина или оралних хипогликемијских средстава.

[ 17 ], [ 18 ]

Хромафином код деце

Први извештај о хромафиному код детета датира из 1904. године. Тренутно су познати случајеви неоплазми које производе катехоламине код новорођенчади и одојчади, али је болест чешћа код особа старијих од 8 година. Према ИЕЕиЦГ Академије медицинских наука СССР-а, 28 од 36 деце је припадало овој старосној групи. Дечаци су чешће погођени него девојчице.

Рани знаци болести су неспецифични: брзи замор, слабост, повећано знојење, главобоље различитог интензитета, праћене мучнином, понекад повраћањем, губитком апетита, губитком тежине, бледом коже. Касније, усред наизглед релативно задовољавајућег стања, јавља се тешка хипертензивна криза, праћена јаком главобољом, израженом бледилом, обилним знојењем, мучнином, повраћањем и тешком тахикардијом. Код неке деце, криза се јавља са губитком свести, менингеалним симптомима, конвулзијама, пеном на уста и невољним мокрењем. Трајање напада обично варира од 10-15 минута до 1-2 сата; ретко траје 1-2 минута или дан. Крвни притисак достиже 170-270/100-160 mm Hg. У наредних неколико дана примећују се перзистентна умерена хипертензија, тахикардија и знојење. Поновљена криза се јавља након 1-6 месеци са повећањем крвног притиска на 300/260 mm Hg и тахикардијом на 200 откуцаја/мин. Касније, таква стања постају чешћа и до 2-3 пута недељно, а код неке деце се понављају неколико пута дневно. Уз општу бледило коже, на кожи задње стране руку и стопала, у пределу лактних и коленских зглобова, примећује се Рејноов феномен: љубичасто-пегава обојеност, која подсећа на кадаверичне мрље у посебно тешким случајевима.

Синусна тахикардија се региструје на ЕКГ-у код скоро све деце, више од половине пацијената има негативан Т талас у грудним одводима, у неким случајевима могу се приметити периодични нодални ритам, екстрасистола и поремећаји интравентрикуларне или интраатријалне проводљивости. Трећина пацијената има индикације преоптерећења леве коморе. У половини случајева откривају се исхемијско-метаболичке промене у миокарду.

Приликом прегледа очног дна, само код неких пацијената (нешто више од 15%) се јавља блага ангиопатија, док су код преостале деце промене на очном дну тешке, а код већине њих већ у облику ангионеуроретинопатије.

Поремећаји у метаболизму угљених хидрата се откривају код скоро свих пацијената према тесту толеранције на глукозу, али се манифестовани дијабетес мелитус јавља само код трећине њих.

Треба посебно нагласити да је у огромној већини посматрања крвни притисак код деце мерен у изолованим случајевима и, по правилу, тек годину дана након појаве очигледних клиничких манифестација болести.

[ 19 ], [ 20 ]

Хромафином и мултипла ендокрина неоплазија

Године 1961, Сипл је приметио неслучајну природу подударности две неоплазме које су саме по себи ретке: тумор хромафинског ткива и медуларни карцином штитне жлезде. Развојем АПУД концепта, ова комбинација, тренутно препозната као Сипл синдром, добила је теоријско оправдање. Накнадно је оквир синдрома проширен манифестацијама као што су хиперпаратиреоидизам, мукозни неуроми и Марфанов фенотип пацијената.

Најчешће се Сиплеов синдром, или МЕН-2, јавља у породичном облику хромафинома, стога откривање једног од његових знакова диктира потребу за циљаним прегледом чланова породице пацијента.

Катехоламински шок је најтежа компликација клиничког тока хромафинома, која се јавља код приближно 10% пацијената, а код деце нешто чешће него код одраслих. Тренутно нису утврђени знаци на основу којих би се могла предвидети вероватноћа појаве шока. Његов развој је очигледно узрокован, с једне стране, наглом променом осетљивости адренорецептора, а са друге стране „сломом“ механизама инактивације и метаболизма катехоламина.

Поред главних симптома хипертензивне кризе, који се манифестују у најакутнијем облику, ови пацијенти имају ново квалитативно стање, које се назива „неконтролисана хемодинамика“. Потоње карактерише често и неуређено смењивање хипер- и хипотензивних епизода, које се слабо или уопште не подлежу било каквој терапији. Тенденција ка хипотензији је страшан предзнак фаталног исхода и, по правилу, више се не коригује применом вазопресора, стероида, кардиогених средстава или употребом других антишокних мера.

Упркос екстремној тежини и опасности катехоламинског шока, искуство показује да ова компликација може имати независан повољан исход, али висока стопа смртности међу пацијентима и немогућност предвиђања исхода у сваком конкретном случају приморавају нас да предузмемо максималан број мера у најкраћем могућем року како бисмо зауставили шок. Постоје две тактике за лечење ове компликације: лечење лековима током 3-4 сата не доводи до жељеног резултата.

Тешкоћа хируршког лечења пацијената са катехоламинским шоком је недостатак било каквих података о локализацији неоплазми, стога се потрага за хромафиномом обично врши кроз широку уздужну или попречну лапаротомију абдоминалне дупље, с обзиром на то да је огромна већина неоплазми локализована унутар њених граница.

Посебан хируршки проблем у стању неконтролисане хемодинамике представљају жене у порођају, јер је материца са фетусом значајна препрека за интраоперативно откривање хромафинома, а још више за техничко спровођење интервенције. Стога се у таквим ситуацијама препоручује прво извођење царског реза, па тек након контракције материце, тражи се и уклања тумор.

[ 21 ], [ 22 ]