Узроци и патогенеза феохромоцитома (хромафинома)

Око 10% свих случајева неоплазми из хромафинског ткива повезано је са породичним обликом болести. Наслеђивање се одвија према аутозомно доминантном типу са високом варијабилношћу у фенотипу. Као резултат проучавања хромозомског апарата у породичном облику, нису откривена одступања.

Етиологија тумора хромафинског ткива, као и већине неоплазми, тренутно није позната.

Патогенеза феохромоцитома заснива се на дејству катехоламина које тумор лучи на организам. С једне стране, одређена је количином, односом и ритмом секреције катехоламина, а са друге стране, стањем алфа- и бета-адренергичких рецептора миокарда и васкуларног зида (од аорте и коронарних артерија до артериола скелетних мишића и унутрашњих органа). Поред тога, од значајног значаја су метаболички поремећаји, посебно угљених хидрата и протеина, као и функционално стање панкреаса и штитне жлезде и јукстагломеруларног комплекса. Хромафинске ћелије припадају APUD систему, стога су, у условима туморске дегенерације, способне да луче, поред катехоламина, и друге амине и пептиде, као што су серотонин, VIP и ACTH-слична активност. Ово, очигледно, објашњава разноликост клиничке слике болести, која је позната више од 100 година, али и даље изазива потешкоће у дијагнози.

Патолошка анатомија феохромоцитома

Микроскопски се разликују зрели и незрели (малигни) феохромоцитоми, али чак и зреле варијанте карактеришу бизарне структуре због већег полиморфизма ћелија и особености њихове оријентације. Унутар једног тумора, језгра и цитоплазма суседних ћелија значајно варирају по величини и морфолошким карактеристикама. У зависности од превласти једне или друге структуре, разликују се најмање три типа структуре феохромоцитома: I - трабекуларна, II - алвеоларна и III - дискомплексирана. Постоји и тип IV - чврста. Тумори типа I формирају се углавном од трабекула полигоналних ћелија раздвојених синусоидним крвним судовима; боја ћелијске цитоплазме варира од сивкасто-плаве до ружичасте, често са великим бројем смеђе-еозинофилних гранула; језгра су често полиморфна, распоређена ексцентрично. Феохромоцитоми типа II формирају се углавном од алвеоларних структура великих округло-полигоналних ћелија, у већини случајева са цитоплазмом вакуолисаном у различитом степену; секреторне грануле се налазе у вакуолама. III дискомплексирана варијанта структуре карактерише се хаотичним распоредом туморских ћелија, раздвојених слојевима везивног ткива и капиларима. Ћелије су веома велике, полиморфне. Већина феохромоцитома, по правилу, има мешовиту структуру, у њима су заступљене све описане структуре; поред тога, могу се срести и подручја перицитичне, саркомолике структуре.

Електронска микроскопија разликује два типа туморских ћелија: са и без изражених неуросекреторних гранула. Ћелије првог типа садрже различит број гранула, различитих величина, облика и густине електрона. Њихов пречник се креће од 100 до 500 nm; полиморфизам гранула одражава и фазе развоја феохромоцитома и разноликост секреторних производа које они производе. Већина тумора испитаних електронским микроскопом су норадреналинске.

Бенигни феохромоцитоми су мале величине. Њихов пречник не прелази 5 цм, а тежина им је 90-100 г. Карактеришу их спори раст, туморски елементи не расту кроз капсулу и немају ангиоинвазивни раст. Обично су једнострани. Малигни феохромоцитоми (феохромобластоми) су много већи, пречника од 8 до 30 цм и тежине до 2 кг или више. Међутим, мале величине не искључују малигну природу раста тумора. Ови феохромоцитоми су обично интимно срасли са околним органима и масним ткивом. Капсула је неуједначене дебљине, местимично одсутна. Површина пресека је пегава; подручја локалне дегенерације и некрозе смењују се са подручјима нормалног изгледа, са свежим и старим крварењима и цистичним шупљинама. У центру тумора се често налази ожиљак. Феохромоцитоми задржавају своју органоидну структуру, а само код изражене катаплазије она се губи. У погледу хистоструктуре подсећају на зреле варијанте, али је преовлађујући тип дискомплексиран. У случају изражене катаплазије, тумор стиче сличност са епителиоидним ћелијским или вретенастим ћелијским саркомом.

Феохромобластоми се карактеришу израженим инфилтративним растом. Карактеришу их лимфогено-хематогене метастазе. Њена права учесталост је још увек непозната, јер се метастазе феохромобластома могу не манифестовати дуги низ година. Малигни феохромоцитоми су често билатерални и мултипли. Уз малигне туморе, постоји група граничних малигних тумора, који заузимају средњи положај између бенигних и малигних варијанти у погледу макро- и микроскопских карактеристика. Најважнија диференцијално-дијагностичка карактеристика за туморе ове групе је инфилтрација капсуле до различитих дубина туморским комплексима, фокални, иако оштро изражен, ћелијски и нуклеарни полиморфизам, претежно мешовити тип структуре и превласт амиотске деобе туморских ћелија над митотском. Ова варијанта је предоминантна међу феохромоцитомима.

Већина тумора надбубрежне жлезде комбинована је са масивним развојем смеђег масног ткива. У неким случајевима смо приметили формирање хибернома у њему.

Величина тумора из хромафинских параганглија значајно варира и није увек повезана са природом раста феохромоцитома. Највећи се најчешће налазе у ретроперитонеалном простору. Обично су то добро инкапсулиране формације. На пресеку, њихова супстанца је уједначене структуре, са подручјима хеморагије, од беле до смеђе боје. Микроскопски, бенигни параганглиоми карактеришу органоидна структура и обилна васкуларизација. Разликују се чврсте, трабекуларне и ангиомолике варијанте структуре, као и мешовити тип. Малигне варијанте ових тумора карактеришу инфилтративни раст, губитак ћелијско-васкуларних комплекса, солидификација, изражени феномени ћелијског и нуклеарног полиморфизма и атипизма.

Електронска микроскопија такође открива две врсте ћелија у параганглији: светле и тамне. Светле ћелије су углавном полигоналне; повезане су једна са другом десмозомима; често се спајају са ендотелом капилара. Садрже много митохондрија, ламеларни комплекс је различито развијен у различитим ћелијама. Постоји обиље неуросекреторних гранула различитих облика, пречника од 40 до 120 nm. Тамне ћелије су мање величине, налазе се појединачно, секреторне грануле су у њима ретке.

Развој клиничке слике феохромоцитома може бити узрокован и хиперплазијом надбубрежне медуле, што доводи до повећања њене масе, понекад и двоструко. Хиперплазија је дифузна, ређе - дифузно-нодуларна. Такву медулу формирају велике округло-полигоналне ћелије са хипертрофираним везикуларним језгрима и обилном грануларном цитоплазмом.

Пацијенти са феохромоцитомом понекад имају локалну хиперкоагулацију, на пример, у пределу бубрежних гломерула, што може изазвати развој фокалне сегментне гломерулосклерозе (са таложењем IgM, C3 и фибриногена) и нефротоксичног синдрома. Ове појаве су реверзибилне. Поред тога, описано је преко 30 пацијената са феохромоцитомом у комбинацији са стенозом бубрежне артерије. У неким случајевима, узрокована је фибромускуларном дисплазијом васкуларног зида. Већина пацијената са феохромоцитомом има капиларну и артериолосклерозу са десолацијом гломерула, као и интерстицијални нефритис. Велики тумори који компресују бубрег изазивају тиреоидизацију у њему. У другим унутрашњим органима примећују се промене карактеристичне за хипертензију.