Дијагноза феохромоцитома (хромафинома)

Разноликост клиничких манифестација фехромоцитома приморала нас је да тражимо најкарактеристичније симптоме, чије присуство би нам омогућило да поставимо дијагнозу са највећом вероватноћом. У последњој деценији предложена је тријада знакова - тахикардија, знојење и главобоља. Заиста, откривање ових симптома показало се веома специфичним за хромафином - 92,8%, али присуство сва три знака код једног пацијента јавља се само у 6,6% случајева. Највећа вероватноћа фехромоцитома постоји код мршавих или сувих пацијената са хладним екстремитетима и љубичасто-црвеном нијансом коже на рукама, подлактицама, стопалима, потколеницама, у пределу колених зглобова, са израженим знојењем и кризним током артеријске хипертензије, посебно ако њихова историја укључује краткотрајне епизоде повећања крвног притиска изнад 200/100 mm Hg. Art., праћене оштром главобољом, израженом бледилом, знојењем, тахикардијом (ретко брадикардија), мучнином и повраћањем, слабошћу (симптоми су дати у опадајућем редоследу).

Тренутно нема сумње у дијагностичку вредност квантитативног одређивања катехоламина у крви и урину, али дебата о томе шта је убедљивије - проучавање прекурсора катехоламина или продуката њиховог метаболизма - и даље се наставља. Верујемо да је најтачнија метода дијагностике и диференцијалне дијагностике хромафинома проучавање трочасовног излучивања адреналина (А), норадреналина (НА) и њиховог главног метаболита - ванилилманделне киселине (ВМА) након спонтане или изазване хипертензивне кризе. Одређивање само дневног излучивања катехоламина и ванилилманделне киселине доводи до лажно негативних закључака у скоро 25% случајева, што је један од главних извора дијагностичких грешака.

Посебно треба нагласити да проучавање катехоламина не треба спроводити на позадини пацијената који узимају допегит. По правилу, у таквим случајевима се открива значајно (понекад и десетине пута) повећање нивоа излучивања катехоламина, док излучивање ванилилманделне киселине остаје у границама нормале.

Код дужег лечења допегитом, посебно у великим дозама, повећано излучивање адреналина и норадреналина може трајати месец дана или дуже. 3-5 дана пре студије, пацијентима се не препоручује конзумирање цитрусног воћа, банана, производа који садрже ванилин (чоколада и неки кондиторски производи), а непожељно је узимати аналгин или друге лекове који га садрже. Код флуорометријске методе одређивања ванилилманделске киселине, аналгин значајно искривљује резултате студије ка лажно позитивној дијагнози.

Фармаколошки тестови за дијагностику и диференцијалну дијагностику феохромоцитома заснивају се или на способности лекова да стимулишу лучење катехоламина од стране тумора или да блокирају периферно вазопресорско дејство овог другог. Опасност од спровођења тестова лежи у непредвидивости величине хипер- или хипотензивног одговора. У литератури претходних година постоје извештаји о тешким последицама фармаколошких тестова, понекад са фаталним исходима. Спровођење провокативних тестова у случају сумње на хромафином је индицирано код пацијената са било којим обликом хипертензије са почетним систолним крвним притиском не већим од 150 mm Hg и нормалним или благо повећаним дневним излучивањем катехоламина и ванилилманделске киселине. Тест, на пример, са хистамином се спроводи брзом интравенском применом 0,1-0,2 мл 0,1% раствора у 2 мл физиолошког раствора натријум хлорида. Артеријски притисак се мери сваких 30 секунди током првих 5 минута и сваког другог минута током наредних 5 минута. По правилу, 30 секунди након увођења хистамина, примећује се смањење почетног систолног и дијастолног крвног притиска за 5-15 mm Hg. Највећи пораст крвног притиска примећује се између 60 и 120 с. Код пацијената са тумором из хромафинског ткива, пораст систолног крвног притиска је (82 ± 14) mm Hg, а дијастолног - (51 + 14) mm Hg, док код пацијената са хипертензијом друге етиологије ова вредност не прелази, респективно, (31 ± 12) и (20 ± 10) mm Hg. Узимајући у обзир могућност изражене хипертензивне реакције током провокативног теста, алфа-блокатори треба увек бити спремни. Обавезан услов за спровођење тестова је проучавање 3-часовног излучивања катехоламина и ванилилманделне киселине након њих, без обзира на природу промене крвног притиска током теста.

Поред хистамина, лекови попут тирамина и глукагона имају слично стимулативно својство, али овај други, за разлику од хистамина, не изазива вегетативне реакције у облику врућих бљескова и знојења, те се стога много лакше подноси.

Најчешћи фармаколошки тестови који блокирају периферно вазопресорско дејство катехоламина укључују тестове са резитином и тропафеном. Интравенска примена 10-20 мг тропафена пацијенту са хромафиномом у време напада смањује артеријски притисак у року од 2-3 минута за најмање 68/40 mm Hg, док код пацијената са хипертензијом друге генезе - за не више од 60/37 mm Hg, стога се тропафен, поред своје дијагностичке вредности, користи у симптоматском лечењу катехоламинских криза изазваних туморским процесом.

Локална дијагностика феохромоцитома. Присуство неоплазме која производи катехоламине, доказано резултатима клиничких и лабораторијских студија, је основа за следећу фазу дијагностике - идентификовање локације тумора или тумора, узимајући у обзир да је у 10% случајева могућа билатерална или екстраадренална локализација хромафинома. За локалну дијагностику, највеће тешкоће представљају случајеви екстраадреналне локализације неоплазми. Познато је да је у 96% случајева хромафином локализован унутар трбушне дупље и ретроперитонеалног простора: од дијафрагме до мале карлице (надбубрежне жлезде, парааортни, Цукеркандлов орган, аортна бифуркација, бешика, матерични лигаменти, јајници). У преосталих 4% случајева, хромафиноми се могу налазити у грудној дупљи, врату, перикарду, лобањи, кичменом каналу.

Палпација трбушне дупље под контролом артеријског притиска у сврху локализације фехромоцитома одавно је напуштена као најнетачнија и најопаснија дијагностичка метода.

Конвенционална радиографија или флуороскопија органа грудног коша у директној и, ако је потребно, бочној и косој пројекцији, омогућава идентификацију или искључивање интраторакалне локације фехромоцитома.

Међу инвазивним методама, адренална томографија употребом гаса (кисеоник, азот-оксид, угљен-диоксид) уведеног пресакрално у ретроперитонеални простор била је широко коришћена до релативно недавно. Тренутно је готово изгубила на значају, углавном због своје трауматске природе, као и због увођења напреднијих и безбеднијих метода истраживања у клиничку праксу. Још један недостатак ретропнеумоперитонеографије је њено ограничење у утврђивању метастатског процеса и идентификацији неоплазми екстраадреналне локализације. Екскреторна урографија може послужити као значајан додатак овој методи, омогућавајући разликовање сенке бубрега од сенке тумора, као и откривање хромафинома Цукеркандловог органа по његовом карактеристичном одступању левог уретера.

Артериографске методе (аортографија, селективна артериографија бубрежних и, ако је могуће, надбубрежних артерија) нису нашле широку примену због ниске васкуларизације већине неоплазми.

Венска катетеризација се углавном користи за одређивање нивоа катехоламина у узорцима крви дуж различитих путева одлива дуж доње и горње шупље вене, чији максимални садржај у крви може индиректно указати на приближну локализацију функционалног тумора. Што се тиче ретроградне адреналне венографије, она се обично изводи лево и са великим потешкоћама десно, поред тога, ретроградно убризгавање контрастног средства у тумор може довести до тешке хипертензивне кризе током прегледа.

Међу неинвазивним методама локалне дијагностике фехромоцитома, најпризнатије су ехографија и компјутеризована томографија, чија паралелна употреба омогућава утврђивање локализације, величине, преваленције и малигнитета (метастаза) туморског процеса код скоро свих пацијената пре операције. Извесне потешкоће се јављају са ехографијом код пацијената са рекурентним фехромоцитомом и са неоплазмама пречника до 2 цм, које се налазе у пределу леве надбубрежне жлезде, а грешке су углавном лажно позитивне природе.

Недавно је, међу радиолошким методама проучавања надбубрежних жлезда (холестерол, галијум), гама топографија употребом метилбензилгванидина широко уведена у свакодневну праксу. Потоњи, како показују бројне студије, је супстанца тропна хромафинском ткиву, што омогућава, заједно са туморима надбубрежне жлезде, да се идентификују неоплазме екстраадреналне локализације, као и удаљене метастазе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]