Бубрези и алкохол (алкохолна нефропатија)

Алкохолна нефропатија је повезана са дејством хроничног алкохола на имуни систем како због директног мембранотоксичног ефекта са утицајем на производњу цитокина, тако и због поремећаја имунолошке регулације у централном нервном систему и јетри. Важну улогу игра сензибилизација на алкохолни хијалински антиген, бактеријске антигене и убрзање репликације HCV. Скоро половина пацијената са висцералним алкохолизмом има HCV-РНК, као и повећање концентрације ендотоксина E. coli, који активира систем комплемента путем алтернативног пута.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци алкохолна нефропатија

Међу неинфламаторним нефритогеним факторима разликују се „алкохолна“ хипертензија и поремећаји метаболизма пурина (видети Гутна нефропатија ). Ризик од развоја хипертензије расте са количином конзумираног алкохола и достиже 90% код конзумирања више од 35 г/дан. Морфолошки, алкохолни гломерулонефритис се класификује у групу секундарних ИгА нефритиса, карактерише га слика мезангиопролиферативног нефритиса (чешће фокални, ређе дифузни).

[ 5 ], [ 6 ]

Симптоми алкохолна нефропатија

Симптоми алкохолне нефропатије укључују манифестацију симптома латентног нефритиса: перзистентна безболна микрохематурија, комбинована са минималном или умереном протеинуријом (мање од 2 г/дан).

Акутни нефритични синдром, често праћен повећањем микрохематурије, протеинуријом, олигуријом и пролазним смањењем ЦФ, примећује се код више од 1/3 пацијената првог дана након алкохолног ексцеса.

Хипертензивни и нефротски облици алкохолног гломерулонефритиса дијагностикују се знатно ређе. Нефротски облик је типичан за брзо прогресивне и дифузне фибропластичне варијанте алкохолног гломерулонефритиса. Код хипертензивног облика алкохолног гломерулонефритиса често се откривају поремећаји метаболизма пурина (хиперурикемија, хиперурикозурија) и гојазност. Антихипертензивни лекови задовољавајуће контролишу крвни притисак. Следеће је типично за све облике алкохолног гломерулонефритиса:

• мезангијални депозити IgA;
• тежина бубрежне интерстицијалне фиброзе;
• присуство екстрареналних симптома алкохолизма.

У више од половине случајева откривају се болести као што су алкохолна болест јетре (хронични хепатитис, портална цироза јетре), хронични панкреатитис, алкохолна кардиомиопатија и периферна полинеуропатија.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Обрасци

Разликују се следећи клинички облици гломерулонефритиса:

• латентно;
• хипертензивни;
• нефротични.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Дијагностика алкохолна нефропатија

Инспекција и физички преглед

Стигме алкохолизма су откривене:

• макроцитна анемија;
• Дипуитренове контрактуре;
• џиновске заушке;
• еритем дланова;
• гинекомастија.

[ 13 ], [ 14 ]

Лабораторијска дијагностика алкохолне нефропатије

• Општа анализа урина: микрохематурија, протеинурија.
• Смањење брзине ЦФ-а.
• Имунолошки тест крви: перзистентно повећање нивоа ИгА.
• Хиперурикемија, хиперурикозурија.

Инструментална дијагностика алкохолне нефропатије

Користе се ултразвучне, рендгенске и радионуклидне дијагностичке методе, биопсија јетре.

Диференцијална дијагноза

Дијагноза алкохолне нефропатије је често тешка због неспецифичности хематурије и разноврсности симптома алкохолне болести. Пре свега, да би се искључиле уролошке болести праћене хематуријом (нефролитијаза, тумори уринарног система, туберкулоза бубрега, некротични папилитис код гнојног пијелонефритиса), користи се комплекс радионуклидних, ултразвучних и рендгенских дијагностичких метода.

Следећа фаза диференцијалне дијагностике алкохолне нефропатије је диференцијација алкохолног гломерулонефритиса од акутног нефритиса, од примарног и секундарног ИгА нефритиса, од гихта и псоријатичне нефропатије. Код алкохолног гломерулонефритиса, за разлику од акутног нефритиса и Бергерове болести, макрохематурија се ређе детектује, епизода хематурије није повезана са претходном акутном инфекцијом горњих дисајних путева (тонзилитис, фарингитис), већ са алкохолним ексцесом. Често су присутни симптоми алкохолне болести јетре, миокарда, панкреаса.

Биопсија јетре игра важну улогу у утврђивању алкохолне етиологије гломерулонефритиса и избору адекватне терапије.

Брзо прогресивни алкохолни нефритис треба разликовати од следећих стања:

• дифузни нефритис код субакутног инфективног ендокардитиса;
• хепаторенални синдром;
• ендотоксични шок (видети Акутна бубрежна инсуфицијенција);
• апостематозни нефритис;
• секундарни ИгА нефритис код ХИВ носилаца (ИгА нефритис, који се често развија код ХИВ-инфицираних особа беле расе, карактерише се дифузном екстракапиларном пролиферацијом и брзим прогресивним током).

Третман алкохолна нефропатија

Пре свега, потребно је потпуно елиминисати алкохолна пића, што доводи до брзог развоја ремисије нефритиса у 50-60% случајева.

Код алкохолног гломерулонефритиса са поремећајима метаболизма пурина који се не коригују апстиненцијом и дијетом са ниским садржајем пурина, индиковано је лечење алопуринолом.

Код нефротских и брзо прогресивних облика гломерулонефритиса користе се глукокортикоиди, цитостатици и антивирусни лекови (за репликацију ХЦВ), али ефикасност патогенетске терапије за алкохолни ХГН није доказана.

Приликом прописивања антихипертензивне терапије, треба избегавати хепатотоксичне лекове (метилдопу, тиазидне диуретике, ганглионске блокаторе). Систематска примена диуретика петље погоршава хиперурицемију, недостатак калијума и калцијума, а у случају истовремене порталне цирозе јетре, провоцира развој хепатореналног синдрома. Од антихипертензивних лекова, најпожељнији су АЦЕ инхибитори, блокатори рецептора ангиотензина II, блокатори калцијумових канала и бета-блокатори.

Лечење хроничне бубрежне инсуфицијенције

Примена редовне интермитентне хемодијализе је отежана због хемодинамске нестабилности (цироза јетре са синдромом порталне хипертензије, хиповолемија, алкохолна кардиомиопатија са систолном дисфункцијом), тешког хеморагичног синдрома, метаболичких поремећаја (респираторна алкалоза, хепатична енцефалопатија). CAPD је ефикаснија и безбеднија.

Код трансплантације бубрега код пацијената са алкохолним гломерулонефритисом постоји повећан ризик од инфективних и онколошких компликација, као и акутне инсуфицијенције јетре. Код гломерулонефритиса повезаног са алкохолном цирозом јетре, препоручљива је комбинована трансплантација - бубрега и јетре.

Прогноза

Ток и прогноза алкохолне нефропатије су релативно повољни.

Скоро половина пацијената има рекурентни ток хроничног гломерулонефритиса са егзацербацијама након још једног алкохолног ексцеса и брзом (за 3-4 недеље) регресијом током апстиненције. Паралелно са смањењем тежине протеинурије, микрохематурије, хипертензије и нормализацијом ЦФ, примећује се позитивна динамика синдрома холестазе (смањење величине јетре), поремећаји метаболизма пурина, кардиомиопатија (обнова синусног ритма).

Упорни ток карактерише константна активност хроничног гломерулонефритиса, која није јасно повезана са прекомерном конзумацијом алкохола.

Брзо прогресивни ток алкохолне нефропатије са исходом у иреверзибилну бубрежну инсуфицијенцију у 1-2. години нефритиса налази се у 3-6% случајева - са узнапредовалом алкохолном болешћу. Морфолошка основа ове варијанте је дифузни екстракапиларни или мезангиокапиларни нефритис. Уочена је веза између брзо прогресивног тока алкохолног хроничног гломерулонефритиса и перзистентне вирусне (HCV) инфекције, тешког погоршања алкохолног панкреатитиса.

Генерално, 15-20% пацијената са хроничним гломерулонефритисом развија терминалну хроничну бубрежну инсуфицијенцију до 10. године.

Критеријуми за неповољну прогнозу за алкохолни хронични гломерулонефритис укључују:

• перзистентна протеинурија више од 1 г/дан;
• формирање нефротског синдрома;
• перзистентна хипертензија;
• дуготрајна (више од 10 година) конзумација алкохола;
• Репликација ХЦВ-а.

[ 15 ]