Анеуризма абдоминалне аорте

Анеуризме абдоминалне аорте чине око три четвртине аортних анеуризми, погађајући 0,5-3,2% популације. Преваленција код мушкараца је 3 пута већа него код жена.

Анеуризме абдоминалне аорте обично почињу испод места отварања бубрежних артерија, али могу захватити и отворе бубрежних артерија; приближно 50% захвата илијачне артерије. Генерално, пречник аорте > 3 цм указује на анеуризму абдоминалне аорте. Већина анеуризми абдоминалне аорте је вретенастог облика, а неке су сакуларне. Многе могу садржати ламинарне тромбе. Анеуризме абдоминалне аорте захватају све слојеве аорте и не доводе до дисекције, али дисекција торакалне аорте може се проширити у дисталну абдоминалну аорту.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Узроци аневризме абдоминалне аорте

Најчешћи узрок слабљења артеријског зида је обично атеросклероза. Други узроци укључују трауму, васкулитис, цистичну некрозу тунике медије и постоперативни анастомотски неуспех. Повремено, сифилис и локална бактеријска или гљивична инфекција (обично због сепсе или инфективног ендокардитиса ) доводе до слабљења артеријског зида и формирања инфицираних (микотичких) анеуризми.

Пушење је најзначајнији фактор ризика. Остали фактори укључују хипертензију, поодмакло доба (врхунска инциденца се бележи између 70 и 80 година), породичну историју (у 15-25% случајева), кавкаско порекло и мушки пол.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми аневризме абдоминалне аорте

Већина анеуризми абдоминалне аорте је асимптоматска. Када се појаве симптоми, они могу бити неспецифични. Како се анеуризме абдоминалне аорте увећавају, могу изазвати бол који је упоран, дубок, болан, висцерални и најуочљивији у лумбосакралном региону. Пацијенти могу приметити видљиву пулсацију абдомена. Брзо увећавајуће анеуризме које су склоне руптури често изазивају симптоме, али већина анеуризми расте споро и асимптоматске су.

У неким случајевима, анеуризма може бити опипљива као пулсирајућа маса, у зависности од њене величине и конституције пацијента. Вероватноћа да пацијент са пулсирајућом опипљивом масом има анеуризму величине >3 цм је приближно 40% (позитивна предиктивна вредност). Систолни шум се може чути изнад анеуризме. Осим ако смрт није наступила одмах од руптуриране абдоминалне аортне анеуризме, пацијенти у овој акутној ситуацији обично осећају бол у стомаку или лумбалном делу, хипотензију и тахикардију. Може постојати историја недавне трауме горњег дела стомака.

Код тихих аневризми брзе крви (АБА), повремено могу бити присутни симптоми компликација (нпр. бол у удовима услед емболије или тромбозе крвних судова органа) или основне болести (нпр. грозница, малаксалост, губитак тежине услед инфекције или васкулитиса). Повремено, велики АБА доводе до дисеминоване интраваскуларне коагулације, вероватно зато што велике површине абнормалног ендотела покрећу брзу тромбозу и потрошњу фактора коагулације.

Дијагноза аневризме абдоминалне аорте

Већина анеуризми абдоминалне аорте дијагностикује се случајно током физичког прегледа или абдоминалног ултразвука, ЦТ-а или МРИ-а. На анеуризме абдоминалне аорте треба посумњати код старијих пацијената који се јављају са акутним болом у стомаку или доњем делу леђа, без обзира на присуство или одсуство опипљиве пулсирајуће масе.

Ако симптоми и налази физичког прегледа указују на анеуризму абдоминалне аорте, изводи се абдоминални ултразвук или компјутерска томографија (обично метода снимања по избору). Код хемодинамски нестабилних пацијената са сумњом на руптурирану анеуризму, ултразвук пружа брзу дијагнозу поред кревета, али цревни гасови и надимање абдомена могу смањити његову тачност. Лабораторијске студије, укључујући комплетну крвну слику, електролите, азот урее у крви, креатинин, коагулациони профил, крвну групу и укрштено подударање, изводе се као припрема за могућу операцију.

Ако се не сумња на руптуру, ЦТ ангиографија (ЦТА) или магнетна резонантна ангиографија (МРА) могу прецизније окарактерисати величину и анатомију анеуризме. Ако тромби облажу зид анеуризме, ЦТА може потценити њену праву величину. У овом случају, ЦТ без контраста може пружити тачнију процену. Аортографија је неопходна ако се сумња на захваћеност бубрежне или илијачне артерије или ако се разматра ендоваскуларно стентирање (ендографт).

Обична абдоминална рендгенска снимци нису ни осетљиви ни специфични, али ако се изводе у друге сврхе, може се видети калцификација аорте и зида аневризме. Ако се сумња на микотичку аневризму, индикован је бактериолошки преглед ради добијања бактеријских и гљивичних хемокултура.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лечење аневризме абдоминалне аорте

Неке анеуризме абдоминалне аорте расту постепено константном брзином (2-3 мм/годишње), друге расту скоковито, а из непознатих разлога приближно 20% анеуризми остаје константне величине унедоглед. Потреба за лечењем је повезана са величином, што је у корелацији са ризиком од руптуре.

Величина абдоминалне аортне анеуризме и ризик од руптуре*

Пречник АБА, цм	Ризик од руптуре, %/годишње
<4	0
4-4,9	1
5-5,9*	5-10
6-6,9	10-20
7-7,9	20-40
>8	30-50

* Хируршко лечење се сматра методом избора за анеуризме величине > 5,0-5,5 цм.

Руптура аневризме абдоминалне аорте је индикација за хитну хируршку интервенцију. Без лечења, стопа смртности се приближава 100%. Уз лечење, стопа смртности је приближно 50%. Бројке су тако високе јер многи пацијенти имају истовремену коронарну тромбозу, цереброваскуларну и периферну атеросклерозу. Пацијентима који развију хеморагични шок потребна је рестаурација волумена циркулишуће течности и трансфузија крви, али средњи артеријски притисак не сме бити повишен > 70-80 mm Hg, јер се може повећати крварење. Преоперативна контрола хипертензије је важна.

Хируршко лечење је индиковано за анеуризме > 5-5,5 цм (када ризик од руптуре прелази 5-10% годишње), осим ако није контраиндиковано пратећим патолошким стањима. Додатне индикације за хируршко лечење укључују повећање величине анеуризме > 0,5 цм током 6 месеци без обзира на величину, хронични бол у стомаку, тромбоемболијске компликације или илијачну или фемурну анеуризму која изазива исхемију доњих екстремитета. Пре лечења, неопходно је проценити стање коронарних артерија (да би се искључила исхемијска болест срца), јер многи пацијенти са анеуризмом абдоминалне аорте имају генерализовану атеросклерозу, а хируршка интервенција ствара висок ризик од кардиоваскуларних компликација. Одговарајућа медицинска терапија за исхемијску болест срца или реваскуларизација је веома важна за смањење морбидитета и морталитета у лечењу анеуризме абдоминалне аорте.

Хируршко лечење се састоји у замени анеуризмалног дела абдоминалне аорте синтетичким графтом. Ако су захваћене илијачне артерије, графт мора бити довољно велики да их покрије. Ако се анеуризма протеже изнад бубрежних артерија, ове артерије морају бити реимплантиране у графт или се мора направити бајпас графт.

Постављање ендопротезе унутар лумена анеуризме преко феморалне артерије је мање инвазивни алтернативни третман који се користи када је хируршки ризик од компликација висок. Ова процедура елиминише анеуризму из системске циркулације и смањује ризик од руптуре. Анеуризма се на крају затвара тромботичним масама, а 50% анеуризми смањује пречник. Краткорочни резултати су добри, али дугорочни резултати су непознати. Компликације укључују савијање, тромбозу, миграцију ендопротезе и формирање перзистентног протока крви у анеуризматски простор након постављања ендопротезе. Стога, пацијента треба пажљивије пратити (са чешћим прегледима) након постављања ендографта него након традиционалног калемљења. Ако нема компликација, препоручују се студије снимања након 1 месеца, 6 месеци, 12 месеци и сваке године након тога. Сложене анатомске карактеристике (на пример, кратак врат анеуризме испод бубрежних артерија, тешка артеријска тортуозност) онемогућавају имплантацију ендопротезе код 30-50% пацијената.

Репарација анеуризми < 5 цм не побољшава преживљавање. Такве анеуризме треба пратити ултразвуком или ЦТ-ом након 6 до 12 месеци док се не увећају до степена који би захтевао поправку. Трајање праћења случајно откривених асимптоматских анеуризми није утврђено. Контрола фактора ризика за атеросклеротију, посебно престанак пушења и употреба антихипертензивних средстава, је важна. Ако мала или умерена анеуризма постане већа од 5,5 цм и преоперативни ризик од компликација је мањи од процењеног ризика од руптуре, индикована је хируршка репарација. Ризик од руптуре у односу на преоперативни ризик од компликација треба детаљно разговарати са пацијентом.

Лечење микотичких анеуризми састоји се од активне антибактеријске терапије усмерене на микроорганизам и накнадног уклањања анеуризме. Рана дијагноза и лечење побољшавају исход.