Туберкулоза код старијих и старијих особа

Изоловање туберкулозе код старијих и сенилних особа диктирају особености физиолошких и патолошких процеса код старијих особа. Код старијих и сенилних особа често се смањује дијагностичка вредност многих симптома, открива се комбинација више болести, што се манифестује синдромом међусобног погоршања болести, и јавља се потреба за коришћењем нестандардних приступа лечењу туберкулозе.

Према савременој класификацији старосних група становништва, старијима се сматрају они од 65 до 75 година, сенилнима су они од 75 до 85 година; људи старији од 85 година називају се дуговечнима.

У развијеним земљама, туберкулоза се јавља углавном код старијих особа. У земљама у развоју, туберкулоза подједнако погађа све старосне групе.

Физиолошка старост карактерише се постепеним увенућем тела и смањењем његових функционалних и реактивних способности; ограничењем енергетских ресурса и смањењем адаптивних могућности.

Шта узрокује туберкулозу код старијих и сенилних особа?

Код старијих особа, фактори ризика за развој туберкулозе треба да буду комбинација стања која смањују имунитет:

• тешке хроничне болести,
• стресне ситуације.
• утицај зрачења,
• дуготрајна употреба лекова са имуносупресивним дејством.

Карактеристике туберкулозе код старијих особа у великој мери су одређене структурним и функционалним променама у бронхопулмоналном систему, који се назива „сенилна плућа“, што укључује

• оштећен мукоцилијарни клиренс;
• смањење броја еластичних влакана;
• смањена активност сурфактанта;
• смањена активност алвеоларних макрофага.

У свим елементима респираторних органа - паренхиму, бронхијама, крвним судовима и лимфном апарату - примећују се инволуциони процеси.

Реактивација туберкулозе интраторакалних лимфних чворова код старијих особа обично се развија након дужег периода (неколико деценија) након туберкулозне инфекције и повезана је са погоршањем елемената примарног комплекса. У студијама А. Е. Рабухина показано је да се у подручјима калцификоване казеозне некрозе креч апсорбује, Лизегангови прстенови губе своју карактеристичну структуру, а појављују се подручја лимфоидне инфилтрације и епителних туберкула. Понекад се реактивација специфичног процеса јавља у подручју хиларне склерозе настале као резултат инволуције туберкулозних жаришта и лимфангитиса. У посттуберкулозним резидуалним жариштима, перзистентни узрочник туберкулозе остаје. У случају масивних и мултиплих петрификација, као резултат процеса деминерализације, што је типично за старије старосне групе, калцијумове соли се ресорбују, Л-облици патогена се враћају у свој првобитни облик уз обнављање његове инхерентне вируленције. Ови процеси се често јављају у присуству фактора који смањују имунитет.

Ређе се примећује егзогени пут развоја секундарне туберкулозе код старијих особа, повезан са новом (поновљеном) инфекцијом са Mycobacterium tuberculosis током масивне поновљене суперинфекције.

Туберкулоза која се јавља код старијих особа и особа старијег доба обично се дели на стару и сенилну.

Стара туберкулоза

Стара туберкулоза обично почиње у младим или средњим годинама, траје годинама, а понекад се, због свог спорог тока, дијагностикује тек у старости. Такве пацијенте дуго посматрају специјалисти у општој медицинској мрежи, где им се дијагностикују разне друге болести, најчешће хроничне неспецифичне болести респираторног система. Стара туберкулоза се може развити и као последица недостатака у лечењу. Главни клинички облици старе туберкулозе су следећи: фиброзно-кавернозна, циротична, ређе - емпијем плеуре, детаљно описани у поглављу 18 „Туберкулоза респираторног система“.

Фиброкавернозна туберкулоза, као и циротична туберкулоза, код старијих особа може се погрешно дијагностиковати као хронични бронхитис, бронхиектазија са емфиземом и пнеумосклероза.

Туберкулозни емпијем прати акумулација гнојног ексудата у плеуралној шупљини. Ова болест се развија са раширеном казеозном некрозом плеуре, услед руптуре шупљине у плеуралну шупљину са формирањем бронхоплеуралне фистуле или као компликација хируршких интервенција због активне туберкулозе. Овај облик се јавља код старијих пацијената који су у прошлости били подвргнути лечењу као што су вештачки пнеумоторакс, олеоторакс и друге манипулације које се називају елементима мање хирургије. Тренутно је број таквих пацијената значајно смањен. Међутим, плеурални емпијем се може карактерисати и „хладним“ током, који се јавља без изражене интоксикације. Водећи симптоми су све већа диспнеја, цијаноза и тахикардија. Грешке у дијагнози овог облика најчешће се примећују када се емпијем развије дуго након излечења активне туберкулозе.

Рендгенска дијагностика старе туберкулозе код старијих особа је значајно отежана присуством постинфламаторних (неспецифичних и специфичних) промена на плућима у облику подручја плеуралне компактности, циротичних подручја затамњења, загушења, физиолошких промена повезаних са старењем. Дакле, због старења бронхопулмоналних и коштаних структура, њиховог збијања, рендгенска слика туберкулозе код старијих особа је маскирана деформисаним и прекомерним плућним узорком, емфиземом, оштро контрастним зидовима бронхија, крвних судова, коштаних фрагмената. Сумациона слика таквих промена на плућима имитира непостојећу жаришну дисеминацију на рендгенском снимку), или обрнуто - покрива мале жаришне дисеминиране промене. Због тешког емфизема, туберкулозне шупљине постају мање контрастне. Следећи знаци се могу приписати карактеристикама старе туберкулозе:

• пацијенти са дуготрајном туберкулозом су обично астенични;
• на погођеној страни, постоји заостајање у грудима у дисању;
• трахеја и медијастинални органи су померени према погођеној страни;
• у плућима, заједно са знацима туберкулозе карактеристичним за један или други хронични облик, примећује се изражена фиброза, пнеумосклеротичке промене, емфизем, бронхиектазије;
• Код особа које су у прошлости лечене вештачким пнеумотораксом, плеуропнеумоцироза се може развити након 20 или више година, праћена тешким недостатком ваздуха:
• пацијенти са старом туберкулозом имају разне поремећаје јетре који појачавају развој хемоптизе и плућне хеморагије;
• туберкулински тестови код старе туберкулозе су обично позитивни, али то нема велику диференцијално-дијагностичку вредност;
• Детекција микобактерија туберкулозе микроскопијом и културом је одлучујућа у постављању дијагнозе; проценат позитивних налаза на микобактерије зависи од исправности и трајања сакупљања спутума и учесталости испитивања (најмање 3 пута микроскопијом и културом).

Ток старе туберкулозе обично је компликован следећом патологијом:

• инсуфицијенција спољашњег дисања и циркулације крви;
• симптоми хроничне плућне болести срца;
• развој бронхиектазије;
• склоност ка хемоптизи и плућном крварењу;
• амилоидоза унутрашњих органа.

Сенилна туберкулоза

Сенилна туберкулоза се обично дефинише као туберкулоза која се развија код старијих особа као резултат реактивације процеса у подручјима посттуберкулозних плућних промена или жариштима у интраторакалним лимфним чворовима: медијастиналним, паратрахеалним, трахеобронхијалним и бронхопулмоналним. Сенилну туберкулозу карактерише следећа тријада симптома: кашаљ са спутумом, отежано дисање и дисфункција циркулатора. Хемоптиза и бол у грудима се примећују много ређе. Ни сваки симптом појединачно, нити њихова комбинација, не дозвољавају поуздано дијагностиковање туберкулозе.

У старости и сенилној доби постоје следеће карактеристике:

• постоји општа инфекција људи у овим групама;
• примећен је висок удео особа са великим посттуберкулозним променама у бронхопулмоналном систему (тзв. „деца рата“);
• реактивација туберкулозе се јавља након дужег временског периода (неколико деценија);
• реверзија Л-облика Mycobacterium tuberculosis у праве микобактерије у старим жариштима се јавља са посебном клиничком сликом у облику претходних рекурентних, понекад мигрирајућих, пнеумонија које добро реагују на лечење лековима широког спектра;
• могуће је изоловати типичне микобактерије туберкулозе у одсуству очигледних знакова оштећења видљивих бронхија, узрокованих бронхонодуларним микроперфорацијама;
• Чешће се примећује специфична лезија бронхија - сваки други пацијент развија фистулозни ендобронхитис;
• дисеминација у плућима се примећује 3 пута чешће него код младих људи, често има карактеристике милијарне туберкулозе и јавља се под маском упале плућа, друге неспецифичне бронхопулмоналне патологије или карциноматозе;
• Уз плућа, могуће је истовремено или узастопно оштећење јетре, слезине, костију, генитоуринарног система и других органа;
• Чешће се примећује туберкулоза гркљана, која се понекад открива много раније од туберкулозе плућа;
• плеурални ексудати су узроковани и чешћим специфичним плеуритисом и онколошком и кардијалном патологијом, а диференцијална дијагноза туберкулозе подразумева ширу употребу плеуралне биопсије;
• преовлађујући клинички облик је туберкулоза интраторакалних лимфних чворова, дефинисана као секундарна туберкулоза, генетски повезана са примарном инфекцијом;
• знатно ређе него код младих људи развија се фокална туберкулоза, што је последица ендогене реактивације старих резидуалних промена (Симонове жаришта);
• Током последње деценије дошло је до пораста широко распрострањених бациларних облика туберкулозе са неприметним почетком и избрисаним клиничким симптомима или брзо напредујућих акутних облика као што је казеозна пнеумонија;
• казеозна пнеумонија код старијих особа може бити резултат ендогене реактивације старих жаришта туберкулозе са смањеним имунитетом, тешким истовременим или комбинованим болестима, дуготрајним лечењем кортикостероидима, антитуморском хемотерапијом, рендгенском и радиотерапијом, као и у тешким стресним ситуацијама и гладовањем;
• емфизем, пнеумосклероза, цикатрицијалне промене у плућима и плеури маскирају знаке активне туберкулозе и успоравају репаративне процесе;
• Ендоскопски прегледи су од великог значаја у постављању дијагнозе;
• Туберкулоза је често повезана са разним пратећим болестима и често се јавља са декомпензацијом основних болести, што значајно отежава благовремену дијагнозу туберкулозе, компликује лечење пацијента у целини и погоршава прогнозу болести.

А. Г. Хоменко (1996) условно дели клиничке манифестације туберкулозе код старијих старосних група на 2 главне варијанте тока болести:

• са израженим манифестацијама опште интоксикације, кашаљ са спутумом, понекад хемоптиза, бол у грудима;
• са оскудним клиничким манифестацијама код пацијената са благим облицима туберкулозе, па чак и прогресивним туберкулозним процесом, најчешће комбинованим у таквим случајевима са другим болестима које карактерише доминација симптома болести комбиноване са туберкулозом.

Лечење туберкулозе лековима код старијих и сенилних особа

Лечење туберкулозе код старијих особа захтева придржавање општеприхваћених приступа хемотерапији туберкулозе. Међутим, већина пацијената не успева да заврши цео ток стандардне хемотерапије, те се у различитим фазама лечења морају користити индивидуализовани терапијски режими, укључујући и лечење пратећих болести, због чега се полифармација не може избећи. Пратеће болести у неким случајевима напредују и добијају улогу примарне или конкурентске болести.

Потребно је узети у обзир промене у фармакокинетици и фармакодинамици лекова. Код старијих пацијената, апсорпција већине антибактеријских средстава се не мења, али са годинама се смањује метаболизам лекова који се углавном метаболишу у јетри: изониазид, етионамид, пиразинамид, рифампицин. Дозе антибактеријских лекова који имају претежно бубрежни пут елиминације (на пример, аминогликозиди) морају се прилагодити, јер се ниво гломеруларне филтрације смањује са годинама.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]