Синдром амиотрофичне латералне склерозе.

Амиотрофична латерална склероза (Шаркотова болест (Геригова болест)) је озбиљна дијагноза, еквивалентна медицинској „казни“.

Ова дијагноза није увек једноставна, јер се последњих година значајно проширио спектар болести, у чијим клиничким манифестацијама се може посматрати не болест, већ синдром амиотрофичне латералне склерозе. Сходно томе, најважнији задатак је разликовање Шаркоове болести од синдрома амиотрофичне латералне склерозе и разјашњење етиологије овог другог.

Амиотрофична латерална склероза је тешка органска болест непознате етиологије, коју карактерише оштећење горњих и доњих моторних неурона, прогресивни ток и неизбежно завршава смрћу.

Симптоми амиотрофичне латералне склерозе

Симптоми амиотрофичне латералне склерозе, према овој дефиницији, су симптоми захваћености доњих моторних неурона, укључујући слабост, атрофију, грчеве и фасцикулације, и симптоми кортикоспиналног тракта - спастичност и повећани тетивни рефлекси са абнормалним рефлексима у одсуству сензорног оштећења. Кортикобулбарни трактови могу бити захваћени, погоршавајући болест која је већ присутна на нивоу можданог стабла. Амиотрофична латерална склероза је болест одраслих и не почиње код особа млађих од 16 година.

Најважнији клинички маркер почетних стадијума амиотрофичне латералне склерозе је асиметрична прогресивна мишићна атрофија са хиперрефлексијом (као и фасцикулацијама и грчевима). Болест може почети са било којим попречно-пругастим мишићима. Постоје високи (прогресивна псеудобулбарна парализа), булбарни (прогресивна булбарна парализа), цервикоторакални и лумбосакрални облици. Смрт је обично повезана са захваћеношћу респираторних мишића након око 3-5 година.

Најчешћи симптом амиотрофичне латералне склерозе, који се јавља у око 40% случајева, је прогресивна слабост мишића једног горњег екстремитета, која обично почиње у шаци (почетак у проксимално лоцираним мишићима одражава повољнији варијант болести). Ако је почетак болести повезан са појавом слабости у мишићима шаке, онда су обично захваћени мишићи тенара у облику слабости аддукције (привођења) и опозиције палца. То отежава хватање палцем и кажипрстом и доводи до кршења фине моторичке контроле. Пацијент има потешкоћа са подизањем малих предмета и облачењем (дугмад). Ако је захваћена доминантна рука, онда се примећују прогресивне потешкоће у писању, као и у свакодневним кућним активностима.

У типичном току болести долази до стално напредујућег захватања других мишића истог уда, а затим се шири на другу руку пре него што буду захваћени доњи удови или булбарни мишићи. Болест може почети и са мишићима лица или уста и језика, са мишићима трупа (екстензори више пате од флексора) или доњих удова. У овом случају, захватање нових мишића никада не „стиже“ оне мишиће од којих је болест почела. Стога се најкраћи животни век примећује код булбарног облика: пацијенти умиру од булбарних поремећаја, остајући на ногама (пацијенти немају времена да доживе до парализе у ногама). Релативно повољан облик је лумбосакрални.

Код булбарног облика постоје неке варијанте комбинације симптома булбарне и псеудобулбарне парализе, која се манифестује углавном као дизартрија и дисфагија, а затим - респираторни поремећаји. Карактеристичан симптом скоро свих облика амиотрофичне латералне склерозе је рано повећање мандибуларног рефлекса. Дисфагија при гутању течне хране се примећује чешће него чврсте хране, иако гутање чврсте хране постаје отежано како болест напредује. Развија се слабост жвакаћих мишића, меко непце виси, језик у усној дупљи је непокретан и атрофичан. Примећују се анартрија, континуирано саливирање и немогућност гутања. Повећава се ризик од аспирационе пнеумоније. Такође је корисно запамтити да се грчеви (често генерализовани) примећују код свих пацијената са АЛС и често су први симптом болести.

Карактеристично је да атрофија током целе болести има јасно селективан карактер. У рукама су захваћени тенар, хипотенар, интеросеални и делтоидни мишићи; у ногама мишићи који врше дорзалну флексију стопала; у булбарним мишићима мишићи језика и меког непца.

Најотпорнији на оштећења код амиотрофичне латералне склерозе су екстраокуларни мишићи. Поремећаји сфинктера се сматрају ретким код ове болести. Још једна интригантна карактеристика амиотрофичне латералне склерозе је одсуство декубитуса чак и код пацијената који су парализовани и дуго времена везани за кревет (имобилизовани). Такође је познато да је деменција ретка код амиотрофичне латералне склерозе (са изузетком неких подгрупа: фамилијарни облик и комплекс Паркинсонизам-АЛС-деменција на острву Гуам).

Описани су облици са једнообразним захваћеношћу горњих и доњих моторних неурона, са претежно оштећењем горњег (пирамидални синдром код „примарне латералне склерозе“) или доњег (синдром предњег рога) моторног неурона.

Међу параклиничким студијама, електронеуромиографија има најзначајнију дијагностичку вредност. Она открива широко распрострањено оштећење ћелија предњих рогова (чак и у клинички нетакнутим мишићима) са фибрилацијама, фасцикулацијама, позитивним таласима, променама потенцијала моторних јединица (њихова амплитуда и трајање се повећавају) уз нормалну брзину провођења побуде дуж влакана сензорних нерава. Садржај ЦПК у плазми може бити благо повећан.

Дијагноза амиотрофичне латералне склерозе

Дијагностички критеријуми за амиотрофичну латералну склерозу (према Swash M., Leigh P 1992)

Да би се дијагностиковала амиотрофична латерална склероза, морају бити присутни следећи фактори:

• симптоми оштећења доњих моторних неурона (укључујући ЕМГ потврду у клинички нетакнутим мишићима)
• симптоми оштећења горњих моторних неурона прогресивни ток.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Критеријуми искључивања за амиотрофичну латералну склерозу (негативни дијагностички критеријуми)

Да би се дијагностиковала амиотрофична латерална склероза, следеће ствари морају бити одсутне:

• сензорни поремећаји
• поремећаји сфинктера
• оштећење вида
• вегетативни поремећаји
• Паркинсонова болест
• Деменција Алцхајмеровог типа
• Синдроми који имитирају АЛС.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Критеријуми за потврду амиотрофичне латералне склерозе

Дијагноза амиотрофичне латералне склерозе потврђује се:

Фасцикулације у једној или више области; ЕМГ знаци неуропатије; нормална брзина проводљивости у моторним и сензорним влакнима (дисталне моторне латенције могу бити повећане); одсуство блока проводљивости.

[ 9 ], [ 10 ]

Дијагностичке категорије амиотрофичне латералне склерозе

Дефинитивна амиотрофична латерална склероза: присуство симптома доњих моторних неурона плус симптоми горњих моторних неурона у 3 региона тела.

Вероватна амиотрофична латерална склероза: симптоми доњег моторног неурона плус симптоми горњег моторног неурона у 2 региона тела са симптомима горњег моторног неурона рострално у односу на симптоме доњег моторног неурона.

Могућа амиотрофична латерална склероза: симптоми доњег моторног неурона плус симптоми горњег моторног неурона у 1 делу тела или симптоми горњег моторног неурона у 2 или 3 дела тела, као што су мономелична амиотрофична латерална склероза (манифестације амиотрофичне латералне склерозе у једном екстремитету), прогресивна булбарна парализа и примарна латерална склероза.

Сумња на амиотрофичну латералну склерозу: симптоми доњих моторних неурона у 2 или 3 региона, као што су прогресивна мишићна атрофија или други моторички симптоми.

Да би се разјаснила дијагноза и спровела диференцијална дијагноза за амиотрофичну латералну склерозу, препоручује се следећи преглед пацијента:

• Анализа крви (СЕ, хематолошки и биохемијски тестови крви);
• Рендгенски снимак грудног коша;
• ЕКГ;
• Тест функције штитне жлезде;
• Одређивање нивоа витамина Б12 и фолне киселине у крви;
• Серумска креатин киназа;
• ЕМГ;
• МРИ мозга и, ако је потребно, кичмене мождине;
• Лумбална пункција.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Синдроми који имитирају или подсећају на амиотрофичну латералну склерозу

1. Лезије кичмене мождине:
   1. Цервикална мијелопатија.
   2. Друге мијелопатије (зрачење, вакуоларна болест код АИДС-а, електрична траума).
   3. Вентрални тумор кичмене мождине.
   4. Сирингомијелија (предњи рожњачки облик).
   5. Субакутна комбинована дегенерација кичмене мождине (недостатак витамина Б12).
   6. Фамилијарна спастична парапареза.
   7. Прогресивна спинална амиотрофија (булбоспинална и други облици).
   8. Постполио синдром.
2. Лимфогрануломатоза и малигни лимфоми.
3. ГМ2 ганглиозидоза.
4. Тровање тешким металима (олово и жива).
5. АЛС синдром код парапротеинемије.
6. Кројцфелдт-Јакобова болест.
7. Мултифокална моторна неуропатија.
8. Аксонална неуропатија код Лајмске болести.
9. Ендокринопатије.
10. Синдром малапсорпције.
11. Бенигне фасцикулације.
12. Неуроинфекције.
13. Примарна латерална склероза.

Лезије кичмене мождине

Цервикална мијелопатија, између осталих неуролошких манифестација, често открива типичне симптоме амиотрофичне латералне склерозе са хипотрофијом (обично у рукама), фасцикулацијама, хиперрефлексијом тетива и спастичношћу (обично у ногама). Синдром амиотрофичне латералне склерозе на слици спондилогене цервикалне мијелопатије одликује се релативно повољним током и прогнозом.

Дијагноза се потврђује идентификацијом других неуролошких манифестација цервикалне мијелопатије (укључујући сензорне поремећаје задњег стуба кичме и понекад дисфункцију бешике) и неуроимаџингом цервикалне кичме и кичмене мождине.

Неке друге мијелопатије (зрачење, вакуоларна мијелопатија код ХИВ инфекције, последице електричне трауме) такође се могу манифестовати као сличан или идентичан синдром амиотрофичне латералне склерозе.

Тумор вентралног дела кичмене мождине на цервикоторакалном нивоу може се у одређеним фазама манифестовати чисто моторичким симптомима који подсећају на цервикоторакалну форму амиотрофичне латералне склерозе. Стога, пацијентима са спастично-паретичном атрофијом у рукама и спастичном парапарезом у ногама увек је потребан темељан преглед како би се искључило компресионо оштећење кичмене мождине на цервикоторакалном и цервикоторакалном нивоу.

Сирингомијелија (посебно њен облик предњег рога) на овом нивоу кичмене мождине може се манифестовати сличном клиничком сликом. Детекција сензорних поремећаја и неуроимиџинг преглед су кључни за њено препознавање.

Субакутна комбинована дегенерација кичмене мождине са недостатком витамина Б12 или фолне киселине (фуникуларна мијелоза) обично се развија на позадини соматогених синдрома малапсорпције и типично се манифестује симптомима оштећења задњих и бочних стубова кичмене мождине на цервикалном и торакалном нивоу. Присуство доње спастичне парапарезе са патолошким рефлексима у одсуству тетивних рефлекса понекад нас приморава да разликујемо ову болест од амиотрофичне латералне склерозе. Дијагнози помаже присуство сензорних поремећаја (поремећаји дубоке и површинске осетљивости), атаксија, понекад карлични поремећаји, као и откривање соматске болести (анемија, гастритис, стање језика итд.). Одлучујући значај у дијагностици је проучавање нивоа витамина Б12 и фолне киселине у крви.

Фамилијарна спастична парапареза (параплегија) Штрумпелове болести је наследна болест горњег моторног неурона. Пошто постоје облици амиотрофичне латералне склерозе са претежним оштећењем горњег моторног неурона, диференцијална дијагноза између њих понекад постаје веома важна. Поред тога, постоји ретка варијанта ове болести („наследна спастична парапареза са дисталном амиотрофијом“), код које се прво мора искључити латерална амиотрофична склероза. Дијагнози помаже породична историја Штрумпелове болести и њен повољнији ток.

Прогресивна спинална мишићна атрофија

1. Булбоспинална, X-везана, Кенеди-Стефани-Чукагоси амиотрофија се примећује готово искључиво код мушкараца са почетком болести најчешће у 2-3 деценије живота и манифестује се фасцикулацијама у лицу (у доњем делу), амиотрофичним и паретичким синдромом у удовима (почевши од руке) и благим булбарним синдромом. Карактеристична је породична историја, пролазне епизоде слабости и синдром ендокриног поремећаја (гинекомастија се јавља у 50% случајева). Понекад се јавља тремор, грчеви. Ток је бенигни (у поређењу са амиотрофичном латералном склерозом).
2. Булбарни облик прогресивне спиналне амиотрофије код деце (Фацио-Лондова болест) наслеђује се аутозомно рецесивно, почиње у узрасту од 1-12 година и манифестује се прогресивном булбарном парализом са развојем дисфагије, интензивног саливације, поновљених респираторних инфекција и респираторне инсуфицијенције. Може се развити општи губитак тежине, смањени тетивни рефлекси, слабост мишића лица, офталмопареза.
3. Диференцијална дијагноза са амиотрофичном латералном склерозом може бити потребна и за друге облике прогресивне спиналне амиотрофије (проксималне, дисталне, скапулоперонеалне, окулофарингеалне, итд.). За разлику од амиотрофичне латералне склерозе, све облике прогресивне спиналне амиотрофије (ПСА) карактерише оштећење само доњег моторног неурона. Сви се манифестују прогресивном мишићном атрофијом и слабошћу. Фасцикулације нису увек присутне. Сензорна оштећења су одсутна. Функције сфинктера су нормалне. За разлику од амиотрофичне латералне склерозе, ПСА се већ на почетку манифестује прилично симетричном мишићном атрофијом и има знатно бољу прогнозу. Симптоми оштећења горњег моторног неурона (пирамидални знаци) се никада не примећују. ЕМГ преглед је од одлучујућег значаја за дијагнозу.

Постполио синдром

Приближно четвртина пацијената са резидуалном парезом након полиомијелитиса развија прогресивну слабост и атрофију претходно погођених и претходно необолених мишића (постполиомијелитис синдром) 20-30 година касније. Слабост се обично развија веома споро и не достиже значајан степен. Природа овог синдрома остаје нејасна. У овим случајевима може бити неопходна диференцијална дијагноза са амиотрофичном латералном склерозом. Користе се горе наведени критеријуми за дијагностиковање амиотрофичног латералног синдрома.

Лимфогрануломатоза, као и малигни лимфом

Ове болести могу бити компликоване паранеопластичним синдромом у облику доњих моторних неуронопатија, који је тешко разликовати од амиотрофичне латералне склерозе (али ипак је његов ток овде бенигнији са побољшањем код неких пацијената). Преовлађују симптоми претежног захваћања доњих моторних неурона са субакутном прогресивном слабошћу, атрофијом и фасцикулацијама у одсуству бола. Слабост је обично асиметрична; претежно су захваћени доњи удови. Приликом проучавања спровођења ексцитације дуж нерава, примећује се демијелинација у облику блокаде проводљивости дуж моторних нерава. Слабост претходи лимфому или обрнуто.

ГМ2 ганглиозидоза

Недостатак хексозаминидазе А код одраслих, који се феноменолошки разликује од добро познате Теј-Саксове болести код одојчади, може се јавити симптомима који подсећају на болест моторних неурона. Манифестације недостатка хексозаминидазе А код одраслих су веома полиморфне и могу подсећати и на амиотрофичну латералну склерозу и на прогресивну спиналну амиотрофију. Још један блиско повезан генотип, који се заснива на недостатку хексозаминидазе А и Б (Сандхофова болест), такође се може јавити симптомима који подсећају на болест моторних неурона. Иако је синдром амиотрофичне латералне склерозе вероватно главна манифестација недостатка хексозаминидазе А код одраслих, клинички спектар његових манифестација нам и даље дозвољава да претпоставимо да се заснива на мултисистемској дегенерацији.

Тровање тешким металима (олово и жива)

Ове интоксикације (посебно живом) су сада ретке, али могу изазвати развој синдрома амиотрофичне латералне склерозе са претежним оштећењем доњег моторног неурона.

Синдром амиотрофичне латералне склерозе код парапротеинемије

Парапротеинемија је врста диспротеинемије коју карактерише присуство патолошког протеина (парапротеина) из имуноглобулинске групе у крви. Парапротеинемија обухвата мултипли мијелом, Валденстромову макроглобулинемију, остеосклеротски мијелом (чешћи), примарну амилоидозу, плазмоцитом и парапротеинемију непознате генезе. Неке неуролошке компликације код ових болести заснивају се на стварању антитела на мијелинске или аксонске компоненте. Најчешће се примећује полинеуропатија (укључујући и код ПОЕМС синдрома), церебеларна атаксија и Рејноов феномен су ређи, али од 1968. године периодично се помиње и синдром амиотрофичне латералне склерозе (моторна неуронопатија) са слабошћу и фасцикулацијама. Парапротеинемија је описана и код класичне АЛС и код споро прогресивне варијанте синдрома амиотрофичне латералне склерозе (у ретким случајевима, имуносупресивна терапија и плазмафереза довеле су до извесног побољшања стања).

Кројцфелдт-Јакобова болест

Кројцфелдт-Јакобова болест је прионска болест и типично почиње у доби од 50-60 година; има субхронични ток (обично 1-2 године) са фаталним исходом. Кројцфелдт-Јакобову болест карактерише комбинација деменције, екстрапирамидалних синдрома (акинетички-ригидни, миоклонус, дистонија, тремор), као и церебеларних, предњерожњачних и пирамидалних знакова. Епилептички напади се јављају прилично често. За дијагнозу, важну улогу игра комбинација деменције и миоклонуса са типичним променама на ЕЕГ-у (трифазна и полифазна активност акутног облика са амплитудом до 200 μV, која се јавља са фреквенцијом од 1,5-2 у секунди) на позадини нормалног састава цереброспиналне течности.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Мултифокална моторна неуропатија

Мултифокална моторна неуропатија са блоковима проводљивости јавља се углавном код мушкараца и клинички је карактерише прогресивна асиметрична слабост у удовима без (или са минималним) сензорним оштећењем. Слабост је обично (90%) изражена дистално и у већој мери у рукама него у ногама. Мишићна слабост је често асиметрично распоређена и „везана“ за појединачне живце: радијални („опуштени зглоб“), улнарни и медијални. Атрофије се често откривају, али могу бити одсутне у раним фазама. Фасцикулације и грчеви се примећују у скоро 75% случајева; понекад - миокимија. У око 50% случајева, тетивни рефлекси су смањени. Али повремено рефлекси остају нормални, па чак и наглашени, што даје разлог за разликовање мултифокалне моторне неуропатије од АЛС. Електрофизиолошки маркер је присуство мултифокалних парцијалних блокова проводљивости побуђења (демијелинација).

Аксонална неуропатија код Лајмске болести

Лајмска болест (лајмска борелиоза) је узрокована спирохетом која у људски организам улази путем убода крпеља и представља мултисистемску заразну болест која најчешће погађа кожу (erythema migrans annulare), нервни систем (асептични менингитис; неуропатија фацијалног живца, често билатерална; полинеуропатија), зглобове (рекурентни моно- и полиартритис) и срце (миокардитис, атриовентрикуларни блок и друге срчане аритмије). Субакутна полинеуропатија код Лајмске болести понекад се мора разликовати од Гилен-Бареовог синдрома (посебно у присуству диплегије фацијалис). Међутим, пацијенти са полинеуропатијом код Лајмске болести скоро увек имају плеоцитозу у цереброспиналној течности. Неки пацијенти са борелиозом развијају првенствено моторни полирадикулитис, који може подсећати на моторну неуронопатију са симптомима сличним АЛС. Проучавање цереброспиналне течности поново може помоћи у диференцијалној дијагнози.

[ 19 ], [ 20 ]

Ендокринопатије

Хипогликемија повезана са хиперинсулинизмом једна је од познатих ендокринопатија описаних у страној и домаћој литератури која може довести до развоја синдрома амиотрофичне латералне склерозе. Други облик ендокринопатије - тиреотоксикоза - може подсећати на амиотрофичну латералну склерозу са израженим општим губитком тежине и присуством симетрично високих тетивних рефлекса (понекад постоји и Бабински симптом и фасцикулације), што се често примећује код нелечене тиреотоксикозе. Хиперпаратиреоидизам је најчешће узрокован аденомом паратироидне жлезде и доводи до поремећаја метаболизма калцијума (хиперкалцемија) и фосфора. Компликације са стране нервног система тичу се или менталних функција (губитак памћења, депресија, ређе - психотични поремећаји), или (ређе) моторичких функција. У овом другом случају, понекад се развија атрофија и слабост мишића, обично приметније у проксималним деловима ногу и често праћене болом, хиперрефлексијом и фасцикулацијама на језику; развија се дисбазија, понекад подсећа на ход патке. Очувани или повећани рефлекси на позадини атрофије мишића понекад служе као основа за сумњу на амиотрофичну латералну склерозу. Коначно, у практичном раду се понекад срећу случајеви дијабетичке „амиотрофије“, што захтева диференцијалну дијагнозу са АЛС. У дијагнози моторичких поремећаја код ендокринопатија, важно је препознати ендокрине поремећаје и применити дијагностичке критеријуме (и искључивање) амиотрофичне латералне склерозе.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Синдром малапсорпције

Груба малапсорпција праћена је поремећајем метаболизма витамина и електролита, анемијом, разним ендокриним и метаболичким поремећајима, што понекад доводи до изражених неуролошких поремећаја у облику енцефалопатије (обично са стабљим, церебеларним и другим манифестацијама) и оштећења периферног нервног система. Међу неуролошким манифестацијама тешке малапсорпције, као редак синдром се среће симптомски комплекс који подсећа на амиотрофичну латералну склерозу.

Бенигне фасцикулације

Само присуство фасцикулација без ЕМГ знакова денервације није довољно за дијагнозу АЛС. Бенигне фасцикулације се настављају годинама без икаквих знакова захваћености моторног система (без слабости, атрофије, без промене времена релаксације, без промене рефлекса, без промене брзине спровођења побуде дуж нерава; без сензорних поремећаја; мишићни ензими остају нормални). Ако из неког разлога пацијент изгуби на тежини, онда се понекад у таквим случајевима јавља разумна сумња на АЛС.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Неуроинфекције

Неке инфективне лезије нервног система (полиомијелитис (ретко), бруцелоза, епидемијски енцефалитис, крпељни енцефалитис, неуросифилис, ХИВ инфекција, горе поменута Лајмска болест, „кинески паралитички синдром“) могу бити праћене различитим неуролошким синдромима, укључујући пирамидалне и предњерожњачне симптоме, који у одређеним фазама болести могу побудити сумњу на АЛС синдром.

Примарна латерална склероза

Примарна латерална склероза је изузетно ретка болест у одраслом и старосном добу, коју карактерише прогресивна спастична тетрапареза која претходи или следи псеудобулбарну дизартрију и дисфагију, што одражава комбиновану захваћеност кортикоспиналног и кортикобулбарног тракта. Фасцикулације, атрофија и сензорни поремећаји су одсутни. ЕМГ и биопсија мишића не показују знаке денервације. Иако је дугорочно преживљавање описано код пацијената са примарном латералном склерозом, постоје пацијенти са истим брзим током који је карактеристичан за АЛС. Коначна нозолошка припадност ове болести није утврђена. Преовлађујући став је да је примарна латерална склероза екстремна варијанта АЛС, када је болест ограничена само на оштећење горњег моторног неурона.

У литератури се могу наћи изоловани описи синдрома који подсећају на амиотрофичну латералну склерозу код болести као што су оштећење нервног система изазвано зрачењем (моторна неуронопатија), миозитис са инклузивним телима, паранеопластични енцефаломијелитис са захваћеношћу ћелија предњег рога, јувенилна спинална мишићна атрофија са дисталном атрофијом у рукама, Мачадо-Џозефова болест, мултипла системска атрофија, Халерворден-Шпацова болест, неке тунелске неуропатије и аномалије краниовертебралног споја.