Псоријатични артритис

Псоријатични артритис је хронична инфламаторна болест зглобова, кичме и ентеза повезана са псоријазом. Болест припада групи серонегативних спондилоартропатија. Скрининг пацијената у циљу ране дијагнозе спроводи реуматолог и/или дерматолог међу пацијентима са различитим облицима псоријазе, активно идентификујући карактеристичне клиничке и радиолошке знаке оштећења зглобова и/или кичме и/или ентеза. У одсуству псоријазе, узимајући у обзир присуство сродника првог или другог степена сродства.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиологија

Псоријатични артритис се сматра другом најчешћом инфламаторном болешћу зглобова након реуматоидног артритиса; дијагностикује се код 7-39% пацијената са псоријазом.

Због клиничке хетерогености псоријатичног артритиса и релативно ниске осетљивости дијагностичких критеријума, прилично је тешко прецизно проценити преваленцију ове болести. Процена је често отежана касним развојем типичних знакова псоријазе код пацијената који пате од инфламаторне болести зглобова.

Према различитим ауторима, инциденца псоријатичног артритиса је 3,6-6,0 на 100.000 становника, а преваленција је 0,05-1%.

Псоријатични артритис се развија у старости од 25-55 година. Мушкарци и жене су подједнако често погођени, са изузетком псоријатичног спондилитиса, који је двоструко чешћи код мушкараца. Код 75% пацијената, оштећење зглобова се јавља у просеку 10 година (али не више од 20 година) након појаве првих знакова псоријатичних лезија коже. Код 10-15%, псоријатични артритис претходи развоју псоријазе, а код 11-15% се развија истовремено са лезијама коже. Треба напоменути да код већине пацијената не постоји корелација између тежине псоријазе и тежине инфламаторног процеса у зглобовима, осим у случајевима синхроне појаве две болести.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Узроци псоријатични артритис

Узроци псоријатичног артритиса нису познати.

Као фактори животне средине, разматрају се улога трауме, инфекције и неурофизичког преоптерећења. 24,6% пацијената је приметило трауму на почетку болести.

[ 11 ]

Патогенеза

Верује се да псоријатични артритис настаје као резултат сложених интеракција између унутрашњих фактора (генетских, имунолошких) и фактора околине.

Генетски фактори

Многе студије указују на наследну предиспозицију за развој и псоријазе и псоријатичног артритиса: више од 40% пацијената са овом болешћу има рођаке првог степена сродства који пате од псоријазе, а број случајева ових болести се повећава у породицама са једнојајчаним или двојајчаним близанцима.

До данас је идентификовано седам PSORS гена одговорних за развој псоријазе, који су локализовани у следећим хромозомским локусима: 6p (ген PSORS1), 17q25 (ген PSORS2), 4q34 (ген PSORS3), lq (ген PSORS4), 3q21 (ген PSORS5), 19p13 (ген PSORS6), 1p (ген PSORS7).

Резултати имуногенетског фенотипизовања пацијената са псоријатичним артритисом су контрадикторни. Популационе студије су пронашле повећану учесталост детекције гена главног комплекса хистокомпатибилности HLA: B13, B17, B27, B38, DR4 и DR7. Код пацијената са псоријатичним артритисом и са радиографским знацима сакроилеитиса, HLAB27 се чешће детектује. Код полиартикуларног, ерозивног облика болести - HLADR4.

Такође је вредно напоменути гене који нису повезани са HLA, а налазе се у региону главног комплекса хистокомпатибилности, посебно ген који кодира TNF-α. Приликом проучавања полиморфизма гена TNF-α, пронађена је поуздана веза између алела TNF-α-308, TNF-b+252 и ерозивног псоријатичног артритиса. У случају раног обољења, ова чињеница има прогностички значај за брзи развој деструктивних промена у зглобовима, а носаштво TNF-α-238 код представника кавкаске популације сматра се фактором ризика за развој болести.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Имунолошки фактори

Псоријаза и псоријатични артритис се сматрају болестима узрокованим поремећајима Т-ћелијског имунитета. Главна улога се даје TNF-α, кључном проинфламаторном цитокину који регулише инфламаторне процесе користећи различите механизме: експресију гена, миграцију, диференцијацију, ћелијску пролиферацију, апоптозу. Утврђено је да код псоријазе кератоцити добијају сигнал за повећану пролиферацију када Т-лимфоцити ослобађају различите цитокине, укључујући TNF-α,

Истовремено, високи нивои TNF-α се налазе у самим псоријатичним плаковима. Верује се да TNF-α подстиче производњу других инфламаторних цитокина, као што су IL-1, IL-6, IL-8, као и фактор који стимулише колоније гранулоцита-макрофага.

Следеће клиничке манифестације су повезане са високом концентрацијом TNF-α у крви пацијената са псоријатичним артритисом:

• грозница;
• ентезопатије;
• остеолиза;
• појава деструктивних промена у зглобовима:
• исхемијска некроза.

У раном псоријатичном артритису, IL-10, TNF-α и матрикс металопротеиназе се детектују у повишеним концентрацијама у цереброспиналној течности. Показана је директна корелација између нивоа TNF-α, матрикс металопротеиназе типа 1 и маркера деградације хрскавице. Интензивна инфилтрација Т- и Б-лимфоцита, посебно CD8+ Т-ћелија, откривена је у узорцима синовијалне биопсије пацијената. Оне се такође детектују на местима припоја тетиве за кост у раној фази упале. CD4 Т-ћелије производе и друге цитокине: IL-2, интерферон γ, лимфотоксин α, који се детектују у цереброспиналној течности и синовијуму пацијената са овом болешћу. Чести спорадични случајеви псоријазе код ХИВ инфекције један су од доказа учешћа CD8/CD4 ћелија у патогенези псоријатичног артритиса.

Недавно се разматра питање узрока повећаног ремоделирања коштаног ткива код псоријатичног артритиса у облику ресорпције терминалних фаланги прстију, формирања великих ексцентричних ерозија зглобова и карактеристичне деформације „оловка у чаши“. Током биопсије коштаног ткива, у зонама ресорпције пронађен је велики број вишеједарних остеокласта. Да би се ћелије прекурсори остеокласта трансформисале у остеокласте, потребна су два сигнална молекула: први је фактор стимулације колонија макрофага, који стимулише формирање колонија макрофага, које су прекурсори остеокласта, а други је RANKL протеин (рецептор активатор NF-κB лиганда), који покреће процес њихове диференцијације у остеокласте. Потоњи има природни антагонист, остеопротегерин, који блокира физиолошке реакције RANKL. Претпоставља се да је механизам остеокластогенезе контролисан односом између активности RANKL и остеопротегерина. Нормално, требало би да буду у равнотежи; Када је однос RANKL/остеопротегерин поремећен у корист RANKL, долази до неконтролисаног формирања остеокласта. У синовијалним биопсијама пацијената са псоријатичним артритисом откривено је повећање нивоа RANKL и смањење нивоа остеопротегерина, а у крвном серуму повећање нивоа циркулишућих CD14-моноцита, прекурсора остеокласта.

Механизам периоститиса и анкилозе код псоријатичног артритиса још увек није јасан; сугерише се учешће трансформишућег фактора раста б, васкуларног ендотелног фактора раста и коштаног морфогеног протеина. Повећана експресија трансформишућег фактора раста б пронађена је у синовијуму пацијената са псоријатичним артритисом. У експерименту на животињама, коштани морфогени протеин (посебно тип 4), делујући заједно са васкуларним ендотелним фактором раста, подстакао је пролиферацију коштаног ткива.

Симптоми псоријатични артритис

Главни клинички симптоми псоријатичног артритиса:

• псоријаза коже и/или ноктију;
• повреда кичмене мождине;
• оштећење сакроилијачног зглоба;
• ентезитиса.

Псоријаза коже и ноктију

Псоријатичне лезије на кожи могу бити ограничене или широко распрострањене; неки пацијенти доживљавају псоријатичну еритродерму.

Главна локализација псоријатичних плакова:

• скалп;
• подручје зглобова лакта и колена;
• подручје пупка;
• аксиларне области; o интерглутеални набор.

Једна од уобичајених манифестација псоријазе, поред осипа на кожи трупа и главе, је псоријаза ноктију, која понекад може бити једина манифестација болести.

Клиничке манифестације псоријазе ноктију су разноврсне. Најчешће су:

• псоријаза напрстка;
• онихолиза:
• субунгуалне хеморагије, које се заснивају на папиломатози папила са проширеним терминалним судовима (синоним субунгуални псоријатични еритем, „уљне мрље“);
• субунгуална хиперкератоза.

Периферни псоријатични артритис

Почетак болести може бити и акутан и постепен. Код већине пацијената, болест није праћена јутарњом укоченошћу, дуго времена може бити ограничена и локализована у једном или више зглобова, као што су:

• интерфалангеални зглобови руку и стопала, посебно дистални;
• метакарпофалангеални;
• метатарзофалангеални;
• темпоромандибуларни;
• зглоб;
• скочни зглоб;
• лакат;
• колено.

Ређе, псоријатични артритис може дебитовати оштећењем зглобова кука.

Често су нови зглобови захваћени асиметрично, у зглобовима руку, насумично (хаотично). Карактеристични знаци упале периферних зглобова:

• захваћеност дисталних интерфалангеалних зглобова шака и стопала са формирањем деформитета у облику „ротквице“; o дактилитис;
• аксијални псоријатични артритис са периартикуларним феноменима (истовремено оштећење три зглоба једног прста: метакарпофалангеални или метатарзофалангеални, проксимални и дистални интерфалангеални зглобови са необичном цијанотично-љубичастом обојеношћу коже изнад захваћених зглобова).

Код 5% пацијената примећује се мутилирајући (остеолитички) облик - „визит карта“ псоријатичног артритиса. Споља се то манифестује скраћивањем прстију на рукама и ногама услед ресорпције терминалних фаланги. У овом случају примећују се вишеструке вишесмерне сублуксације прстију, а појављује се и симптом „лабавости“ прста. Остеолиза такође утиче на кости зглоба, интерфалангеалне зглобове шака и стопала, стилоидне наставке улне и главе темпоромандибуларних зглобова.

Дактилитис се јавља код 48% пацијената са псоријатичним артритисом, од којих многи (65%) имају захваћене прсте на ногама, са накнадним формирањем радиографских знакова уништења зглобних површина. Верује се да се дактилитис развија и због упале флексорних тетива и као резултат упале интерфалангеалних, метатарзофалангеалних или метакарпофалангеалних/метатарзофалангеалних зглобова једног прста. Клиничке манифестације акутног дактилитиса:

• јак бол;
• оток, едем целог прста;
• болно ограничење покретљивости, углавном због флексије.

У комбинацији са периартикуларним феноменима, аксијални инфламаторни процес у зглобовима формира деформацију прстију у облику „кобасице“. Дактилитис такође може бити не само акутан, већ и хроничан. У овом случају се примећује задебљање прста без бола и црвенила. Упорни дактилитис без адекватног лечења може довести до брзог формирања флексијских контрактура прстију и функционалних ограничења руку и стопала.

Спондилитис

Јавља се код 40% пацијената са псоријатичним артритисом. Често је спондилитис асимптоматски, док су изоловане лезије кичме (без знакова упале периферних зглобова) веома ретке: јављају се код само 2-4% пацијената. Промене су локализоване у сакроилијачним зглобовима, лигаментном апарату кичме са формирањем синдесмофита, паравертебралних осификација.

Клиничке манифестације су сличне Бехтеревљевој болести. Карактеристични су болови инфламаторног ритма и укоченост, који се могу јавити у било ком делу кичме (торакалном, лумбалном, цервикалном, сакралном региону). Код већине пацијената промене на кичми не доводе до значајних функционалних поремећаја. Међутим, 5% пацијената развија клиничку и радиолошку слику типичног анкилозирајућег спондилитиса, све до формирања „бамбусовог штапа“.

Ентезитис (ентезопатија)

Ептеза је место везивања лигамената, тетива и зглобне капсуле за кост, ентезитис је честа клиничка манифестација псоријатичног артритиса, која се манифестује упалом на местима везивања лигамената и тетива за кости са накнадном ресорпцијом субхондралне кости.

Најтипичније локализације ентезитиса:

• задње-супериорна површина калканеуса директно на месту везивања Ахилове тетиве;
• место причвршћивања плантарне апонеурозе на доњу ивицу калканеалне туберозите;
• тибијална туберозност;
• место причвршћивања мишића ротаторне манжетне рамена (у мањој мери).

Могу бити укључене и ентезе других локализација:

• 1. костохондрална артикулација десно и лево;
• 7. костохондрална артикулација десно и лево;
• Постеросупериорне и антеросупериорне илијачне бодље;
• Илијачни гребен;
• Спинозни процес петог лумбалног пршљена.

Радиолошки, ентезитис се манифестује као периоститис, ерозије и остеофити.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Обрасци

Постоји пет главних клиничких варијанти псоријатичног артритиса.

1. Псоријатични артритис дисталних интерфалангеалних зглобова руку и стопала.
2. Асиметрични моно/алигоартритис.
3. Мутилирајући псоријатични артритис (остеолиза зглобних површина са развојем скраћивања прстију и/или стопала).
4. Симетрични полиартритис („реуматоидна“ варијанта).
5. Псоријатични спондилитис.

Расподела у наведене клиничке групе врши се на основу следећих карактеристика.

• Претежно оштећење дисталних интерфалангеалних зглобова: више од 50% укупног броја зглобова чине дистални интерфалангеални зглобови руку и стопала.
• Олигоартритис/полиартритис: захваћеност мање од 5 зглобова дефинише се као олигоартритис, 5 или више зглобова као полиартритис.
• Мутилирајући псоријатични артритис: откривање знакова остеолизе (радиолошких или клиничких) у време прегледа.
• Псоријатични спондилоартритис: инфламаторни бол у кичми и локализација у било ком од три дела - лумбалном, торакалном или цервикалном, смањена покретљивост кичме, откривање радиолошких знакова сакроилиитиса, укључујући изоловани сакроилиитис.
• Симетрични полиартритис: више од 50% захваћених зглобова (упарени мали зглобови руку и стопала).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Дијагностика псоријатични артритис

Дијагноза се поставља на основу откривања псоријазе коже и/или ноктију код пацијента или његових блиских рођака (према речима пацијента), карактеристичних лезија периферних зглобова, знакова оштећења кичме, сакроилијачних зглобова и ентезопатија.

Приликом интервјуа са пацијентом, неопходно је утврдити шта је претходило болести, посебно да ли је било тегоба из гастроинтестиналног тракта или генитоуринарног система, очију (коњунктивитис), што је неопходно за диференцијалну дијагнозу са другим болестима из групе серонегативних спондилоартропатија, посебно са реактивном постентероколитичном или урогеном упалом зглобова, Рајтеровом болешћу (редослед захваћености зглобова, присуство тегоба из кичме, сакроилијачних зглобова).

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Клиничка дијагноза псоријатичног артритиса

Током прегледа обратите пажњу на:

• присуство псоријазе на кожи на карактеристичној локацији:
• скалп, иза ушију:
• подручје пупка:
• перинеално подручје:
• интерглутеални набор;
• пазуси;
• и/или присуство псоријазе усана.

Приликом прегледа зглобова откривају се карактеристични знаци псоријатичног артритиса:

• дактилитис;
• запаљење дисталних интерфалангеалних зглобова.

Палпирајте места причвршћивања тетива.

Присуство или одсуство клиничких знакова сакроилиитиса одређује се директним или бочним притиском на крила илијачних костију и одређује се покретљивост кичме.

Стање унутрашњих органа процењује се у складу са општим терапеутским правилима.

[ 31 ], [ 32 ]

Лабораторијска дијагностика псоријатичног артритиса

Не постоје специфични лабораторијски тестови за псоријатични артритис.

Често се примећује дисоцијација између клиничке активности и лабораторијских параметара. РФ је обично одсутан. Истовремено, РФ се детектује код 12% пацијената са псоријатичним артритисом, што ствара одређене тешкоће у дијагнози, али није разлог за поновно разматрање дијагнозе.

Анализа цереброспиналне течности не даје специфичне резултате; у неким случајевима се открива висока цитоза.

Активност периферне упале зглобова код псоријатичног артритиса процењује се бројем болних и упаљених зглобова, нивоом CRP, тежином бола у зглобовима и активношћу болести.

Инструментална дијагностика псоријатичног артритиса

Рендгенски снимци руку, стопала, карлице и кичме су од велике помоћи у дијагнози, јер откривају карактеристичне знаке болести, као што су:

• остеолиза зглобних површина са формирањем промена типа „оловке у чаши“;
• велике ексцентричне ерозије;
• ресорпција терминалних фаланги прстију;
• пролиферација костију:
• асиметрични билатерални сакроилиитис:
• паравертебрални осификати, синдесмофити.

Разни аутори су предложили варијанте критеријума класификације који узимају у обзир најупечатљивије манифестације псоријатичног артритиса, као што су:

• потврђена псоријаза коже или ноктију код пацијента или његових рођака;
• асиметрични периферни псоријатични артритис са претежним оштећењем зглобова доњих екстремитета:
  • кук,
  • колено.
  • скочни зглоб,
  • метатарзофалангеални,
  • тарзални зглобови,
  • интерфалангеални зглобови прстију на ногама.
• болест дисталних интерфалангеалних зглобова,
• присуство дактилитиса,
• запаљенски бол у кичми,
• болест сакроилијачног зглоба,
• ентезопатије;
• радиографски знаци остеолизе;
• присуство коштаних пролиферација;
• одсуство Руске Федерације.

Међународна студијска група за псоријатични артритис је 2006. године предложила критеријуме CASPAR (Класификациони критеријуми за псоријатични артритис) као дијагностичке критеријуме. Дијагноза се може поставити у присуству инфламаторне болести зглобова (лезије кичме или ентеза) и најмање три од следећих пет знакова.

• Присуство псоријазе, историја псоријазе или породична историја псоријазе.
• Присуство псоријазе се дефинише као псоријатична лезија коже или главе коју потврђује дерматолог или реуматолог.
• Историја псоријазе може се добити од пацијента, лекара опште праксе, дерматолога или реуматолога. Породична историја псоријазе се дефинише као присуство псоријазе код рођака првог или другог степена сродства (према речима пацијента).
• Типичне псоријатичне лезије нокатних плоча: онихолиза, „знак напрстка“ или хиперкератоза - евидентиране током физичког прегледа.
• Негативан резултат РФ теста коришћењем било које методе осим латекс теста: пожељан је ELISA тест у чврстој фази или нефелометрија.
• Дактилитис у време прегледа (дефинисан као оток целог прста) или историја дактилитиса коју је забележио реуматолог.
• Радиографски докази пролиферације костију (осификација зглобних ивица), искључујући формирање остеофита, на рендгенским снимцима руку и стопала.

Индикације за консултације са другим специјалистима

Псоријатични артритис је често повезан са болестима као што су:

• хипертензија;
• исхемијска болест срца;
• дијабетес мелитус.

Уколико се појаве знаци горе наведених болести, пацијенти треба да се консултују са одговарајућим специјалистима: кардиологом, ендокринологом.

У случају развоја знакова прогресивног уништења и деформације зглобова руку, исхемијске некрозе потпорних (кука, колена) зглобова, индицирана је консултација са ортопедским хирургом ради одлучивања о извођењу ендопротетике,

Пример формулације дијагнозе

• Псоријатични артритис, моноартритис коленског зглоба, умерена активност, стадијум II, функционална инсуфицијенција 2. Псоријаза, ограничени облик.
• Псоријатични артритис, хронични асиметрични полиартритис са претежним оштећењем зглобова стопала, висока активност, стадијум III, функционална инсуфицијенција 2.
• Псоријатични спондилитис, асиметрични билатерални сакроилиитис, стадијум 2 десно, стадијум 3 лево. Паравертебрална осификација на нивоу Th10-11. Псоријаза је широко распрострањена, псоријаза ноктију.

За одређивање активности, радиографског стадијума и функционалне инсуфицијенције, тренутно се користе исте методе као и код реуматоидног артритиса.

Диференцијална дијагноза

За разлику од реуматоидног артритиса, псоријатични артритис карактерише одсуство изражене јутарње укочености зглобова, симетрично оштећење зглобова, често оштећење дисталних интерфалангеалних зглобова руку и стопала и одсуство РФ у крви.

Ерозивна остеоартроза дисталних интерфалангеалних зглобова руку са реактивним синовитисом може такође подсећати на псоријатични артритис (дистални облик). Међутим, по правилу, остеоартроза није праћена инфламаторним променама у крви, знацима оштећења кичме (инфламаторни бол у било ком делу кичме), псоријазом коже и ноктију. За разлику од Бехтеревљеве болести, псоријатични спондилоартритис није праћен значајним функционалним поремећајима, често је асимптоматски, сакроилиитис је асиметричан, често споро напредује, на рендгенским снимцима кичме се откривају грубе паравертебралне осификације.

Одређене тешкоће у диференцијацији представља псоријатични артритис, ако се овај други јавља са кератодермом дланова и табана, оштећењем ноктију. Диференцијација ових болести треба да се заснива на природи кожне лезије, као и на основу хронолошке везе између појаве упале зглобова и акутне урогениталне и цревне инфекције. Код псоријатичног артритиса, осип је упоран. Пацијенти често имају хиперурицемију, што захтева искључивање гихта. Дијагностичка помоћ може се пружити прегледом цереброспиналне течности, биопсијом ткива (ако постоје тофуси) ради откривања кристала мокраћне киселине.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Третман псоријатични артритис

Циљ терапије је адекватан утицај на главне клиничке манифестације псоријатичног артритиса:

• псоријаза коже и ноктију;
• спондилитис;
• дактилитис;
• ентезитиса.

Индикације за хоспитализацију

Индикације за хоспитализацију су:

• сложени диференцијално-дијагностички случајеви;
• поли- или олигоартикуларне лезије зглобова;
• рекурентни псоријатични артритис коленских зглобова; потреба за ињекцијама у зглобове доњих екстремитета;
• избор DMARD терапије;
• спровођење терапије биолошким средствима;
• процена подношљивости претходно прописане терапије.

Лечење псоријатичног артритиса без лекова

Употреба комплекса терапеутских вежби, како у болници тако и код куће, посебно је важна за пацијенте са псоријатичним спондилитисом како би се смањио бол, укоченост и повећала укупна покретљивост.

За пацијенте са ниском активношћу препоручује се бањско лечење употребом водоник-сулфидних и радонских купатила.

Лечење псоријатичног артритиса лековима

Стандардна терапија за псоријатични артритис укључује НСАИЛ, ДМАРД и интраартикуларне ГЦ ињекције.

[ 38 ], [ 39 ]

НСАИЛ

Диклофенак и индометацин се углавном користе у просечним терапијским дозама. У последње време, селективни НСАИЛ се широко користе у практичној реуматологији како би се смањили нежељени ефекти из гастроинтестиналног тракта.

Системски глукокортикостероиди

Не постоје докази о њиховој ефикасности на основу резултата контролисаних студија код псоријатичног артритиса, осим мишљења стручњака и описа појединачних клиничких запажања. Употреба глукокортикостероида се не препоручује због ризика од погоршања псоријазе.

Интраартикуларна примена глукокортикостероида се користи код моно-олигоартикуларног облика псоријатичног артритиса, као и за смањење тежине симптома сакроилеитиса применом глукокортикостероида у сакроилијачне зглобове.

Основни антиинфламаторни лекови

Сулфасалазин: ефикасан против симптома упале зглобова, али не инхибира развој радиографских знакова уништења зглобова, обично га пацијенти добро подносе, прописује се у дози од 2 г/дан.

Метотрексат: Спроведене су две плацебо контролисане студије. Једна је показала ефикасност интравенског пулсног метотрексата у дози од 1-3 мг/кг телесне тежине, друга је показала ефикасност метотрексата у дози од 7,5-15 мг/недељно орално, а трећа је показала већу ефикасност метотрексата у дози од 7,5-15 мг/недељно у поређењу са циклоспорином А у дози од 3-5 мг/кг. Метотрексат је имао позитиван ефекат на главне клиничке манифестације псоријатичног артритиса и псоријазе, али није инхибирао развој радиографских знакова разарања зглобова.

Када је метотрексат коришћен у високим дозама, један пацијент је умро од аплазије коштане сржи.

Циклоспорин: Нису спроведене плацебо контролисане студије. Контролисане упоредне студије циклоспорина у дози од 3 мг/кг дневно и других DMARD-ова показале су позитиван ефекат на клиничке манифестације упале зглобова и псоријазе, што је процењено укупном проценом активности псоријатичног артритиса од стране лекара и пацијента (просечан укупни ефекат). Са периодом праћења од 2 године, примећено је да се прогресија радиографских знакова оштећења зглобова успорила.

Лефлуномид: ефикасност лека је доказана у међународној двоструко слепој контролисаној студији. Лефлуномид је имао позитиван ефекат на ток псоријатичног артритиса, према броју болних и оточених зглобова, глобалној процени активности болести од стране лекара и пацијента. Код 59% пацијената, као резултат лечења, постигнуто је побољшање према критеријумима ефикасности терапије PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria), главни показатељи квалитета живота су се побољшали, тежина псоријазе се смањила (слаб укупни ефекат). Истовремено, лефлуномид је успорио развој деструктивних промена у зглобовима.

Лек се прописује орално у дози од 100 мг/дан током прва три дана, затим 20 мг/дан.

Златне соли и лекови аминохинолина (хидроксихлорокин, хлорокин) су неефикасни за псоријатични артритис.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

TNF-α инхибитори

Индикације за употребу TNF-α инхибитора: недостатак ефекта од DMARD терапије, у комбинацији или одвојено, у адекватним терапијским дозама:

• константна висока“ активност болести (број болних зглобова је већи од три, број отечених зглобова је већи од три, дактилитис се рачуна као један зглоб);
• акутни дактилитис;
• генерализована ентезопатија;
• псоријатични спондилитис.

Ефикасност инфликсимаба код псоријатичног артритиса потврђена је мултицентричним, плацебо контролисаним, рандомизованим студијама, IMPACT и IMPACT-2 (Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial), које су обухватиле више од 300 пацијената.

Инфликсимаб се примењује у дози од 3-5 мг/кг у комбинацији са метотрексатом или као монотерапија (у случају нетолеранције или контраиндикација за употребу метотрексата) према стандардном режиму.

Алгоритам терапије псоријатичног артритиса зависи од клиничких манифестација. Редослед прописивања главних група лекова.

• Периферни псоријатични артритис:
  • НСАИЛ;
  • ДМАРД-ови;
  • интраартикуларна примена глукокортикостероида;
  • Инхибитори TNF-а и (инфликсимаб).
• Псоријаза коже и ноктију:
  • стероидне масти;
  • ПУВА терапија;
  • системска употреба метотрексата;
  • системска употреба циклоспорина;
  • Инхибитори TNF-α (инфликсимаб).
• Псоријатични спондилитис:
  • НСАИЛ;
  • ињекција глукокортикостероида у сакроилијачне зглобове;
  • пулсна терапија глукокортикостероидима;
  • Инхибитори TNF-α (инфликсимаб).
• Дактилитис:
  • НСАИЛ;
  • интраартикуларна или периартикуларна примена глукокортикостероида;
  • Инхибитори TNF-α (инфликсимаб).
• Ентезитис:
  • НСАИЛ;
  • периартикуларна примена глукокортикостероида;
  • Инхибитори TNF-α (инфликсимаб).

Хируршко лечење псоријатичног артритиса

Хируршке методе лечења су неопходне у случају деструктивног оштећења великих потпорних зглобова (зглобова колена и кука, зглобова шаке и стопала) са израженим функционалним поремећајима. У овим случајевима се изводе ендопротетике зглобова кука и колена, реконструктивне операције на рукама и стопалима. Перзистентни инфламаторни процеси зглобова колена су индикација за хируршку или артроскопску синовектомију.

Приближни периоди неспособности за рад

Трајање инвалидитета код псоријатичног артритиса је 16-20 дана.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Даље управљање

Након отпуста из болнице, пацијент треба да буде под надзором реуматолога и дерматолога у месту пребивалишта како би се пратила подношљивост и ефикасност терапије, благовремено лечили погоршања инфламаторних процеса у зглобовима и проценила потреба за биолошком терапијом.

Шта пацијент треба да зна о псоријатичном артритису?

При првим знацима упале у зглобовима, пацијент са псоријазом треба да се консултује са реуматологом. Ако вам је дијагностикован псоријатични артритис, али уз адекватно и благовремено лечење, можете одржати активност и радни капацитет дуги низ година. Избор терапијског програма зависи од клиничког облика болести, активности запаљенског процеса у зглобовима и кичми, присуства пратећих болести. Током лечења, тежите да се у потпуности придржавате свих препорука реуматолога и дерматолога, редовно посећујте лекара како бисте пратили ефикасност и подношљивост свих прописаних лекова.

Превенција

Не постоји специфична превенција за псоријатични артритис.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Прогноза

Ако псоријатични артритис брзо напредује, праћен појавом ерозивних промена са значајним оштећењем функције зглобова, посебно у случају мутилирајућег облика болести или развоја исхемијске некрозе великих (потпорних) зглобова, прогноза болести ће бити озбиљна.

Комбинована стандардна стопа морталитета међу пацијентима је виша него у популацији у просеку за 60% и износи 1,62 (1,59 код жена и 1,65 код мушкараца).

[ 50 ]