Реуматоидни артритис: дијагноза

Тренутно се дијагноза реуматоидног артритиса заснива на критеријумима класификације (1987).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Индикације за консултације са другим специјалистима

Старијим пацијентима, као и када се фактори ризика за развој кардиоваскуларне патологије идентификују код пацијената било које старости, саветује се да се консултују са кардиологом.

У случају интеркурентних болести и компликација болести или лечења (инфекције, дијабетес, патологије бубрега са потребом (биопсије итд.) неопходна је консултација са специјалистом за инфективне болести, гнојним хирургом, ендокринологом, нефрологом, оториноларингологом и другим специјалистима.

Уколико постоји сумња на развој системских манифестација РА које захтевају верификацију (склеритис, неуролошке манифестације, оштећење плућа), индикована је консултација са офталмологом, неурологом или пулмологом.

Ортопедски хирург је позван да планира протетику или друге врсте хируршког лечења.

Дијагностички критеријуми за реуматоидни артритис

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Јутарња укоченост

Јутарња укоченост у зглобовима или периартикуларним подручјима која траје најмање 1 сат до максималног побољшања (6 недеља или дуже)

Артритис три или више зглобних подручја

Оток или излив меког ткива (али не и коштани израсли) које је утврдио лекар на три или више од следећих 14 места: проксимални интерфалангеални, метакарпофалангеални, ручни зглоб, лакат, колено, скочни зглоб, метатарзофалангеални зглобови (6 недеља или дуже)

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Артритис зглобова руку

Оток у пределу проксималних интерфалангеалних, метакарпофалангеалних или зглобова ручног зглоба (6 недеља или дуже)

[ 13 ], [ 14 ]

Симетрична лезија

Истовремено (са обе стране) оштећење истих зглобних области од 14 наведених (проксимални интерфалангеални, метакарпофалангеални, ручни, лакатни, коленски, скочни, метатарзофалангеални зглобови) (током 6 недеља или дуже)

Реуматоидни чворићи

Поткожни чворићи који се налазе изнад коштаних избочина, екстензорних површина удова или периартикуларних подручја, како је утврдио лекар

Реуматоидни фактор

Повишен ниво РФ у крвном серуму (одређен било којом методом која даје позитиван резултат код не више од 5% здравих људи)

Радиографске промене

Промене карактеристичне за реуматоидни артритис на рендгенским снимцима руку и зглобова у АП пројекцији, укључујући ерозије костију или значајну декалцификацију костију у захваћеним зглобовима или периартикуларним подручјима (изоловане промене карактеристичне за остеоартритис се не узимају у обзир)

Пацијенту се дијагностикује реуматоидни артритис ако су присутна најмање 4 од 7 критеријума наведених горе, а треба нагласити да прва 4 критеријума морају бити присутна најмање 6 недеља.

Ови критеријуми су развијени за епидемиолошке и клиничке студије. Стога им недостаје осетљивост и специфичност и не могу се користити за рану дијагнозу реуматоидног артритиса.

Треба напоменути да је 5 од 7 критеријума клиничко и да се идентификују током прегледа пацијента. Истовремено, потреба за објективним приступом је јасна: оток мора бити изразит, процењује га лекар, док анамнестичке индикације и жалбе пацијената на бол очигледно нису довољне.

Рана дијагноза реуматоидног артритиса

Развој субклиничког имунопатолошког процеса се јавља много месеци (или година) пре појаве очигледних знакова болести. Према биопсији синовијалне мембране, знаци хроничног синовитиса се откривају на самом почетку болести не само у упаљеним већ и у „нормалним“ зглобовима. Код „условно“ здравих особа које накнадно развију реуматоидни артритис, различити имунолошки поремећаји карактеристични за РА (повећани нивои РФ, анти-ЦЦП антитела, ЦРП) се откривају много пре појаве првих клиничких симптома болести.

Код 2/3 пацијената, структурне промене (ерозије) се јављају веома брзо, већ у прве две године од почетка болести. Утврђено је да спречавање структурних оштећења на почетку РА помаже у одржавању функционалне активности пацијената на дужи рок. Међутим, временски период када активна DMARD терапија може ефикасно успорити прогресију лезије (тзв. „прозор могућности“) је веома кратак и понекад износи само неколико месеци од почетка болести.

Очигледно је да је реуматоидни артритис упечатљив пример болести код које дугорочна прогноза у великој мери зависи од тога колико рано је постављена тачна дијагноза и колико рано је започета активна фармакотерапија. У том смислу, РА донекле подсећа на болести као што су дијабетес мелитус и артеријска хипертензија. Међутим, ако рана дијагноза артеријске хипертензије и дијабетес мелитуса у великој већини случајева не представља никакве потешкоће, јер се заснива на процени клиничких манифестација добро познатих лекарима опште праксе и коришћењу доступних лабораторијских и инструменталних метода, онда је дијагноза реуматоидног артритиса на почетку болести много тежи (понекад и нерешив) задатак. То је због низа објективних и субјективних околности. Прво, симптоми раног РА су често неспецифични, могу се приметити код изузетно широког спектра и реуматских и нереуматских болести, а општеприхваћени критеријуми класификације за поуздан РА нису погодни за рану дијагнозу. Друго, за постављање такве дијагнозе потребна су посебна знања и вештине у процени клиничких и радиолошких знакова оштећења, као и способност тумачења лабораторијских (имунолошких) тестова, са којима лекари опште праксе нису добро упознати.

Дакле, један од разлога за неповољну прогнозу код РА је дуг временски период између почетка болести и пријема пацијента на посматрање код реуматолога. Очигледно је да је важан фактор који доприноси побољшању прогнозе код пацијената са реуматоидним артритисом активна дијагноза ове болести у амбулантној фази од стране лекара опште праксе.

Група европских и америчких реуматолога (под покровитељством Европске лиге против реуматизма) развила је алгоритам који омогућава активније откривање пацијената са раним РА у амбулантној фази. Трајање јутарње укочености (више од 10 минута) узима се у обзир као дијагностички знак раног РА (као и индикатор активности болести), а приликом прегледа пацијената, „тест бочне компресије“ метакарпофалангеалних и метатарзофалангеалних зглобова. Позитивни резултати одражавају појаву упале зглобова. Упркос чињеници да је брза прогресија лезије вероватнија код високих титара реуматоидног фактора, повећања нивоа седиментације еритроцита (СЕ) и ЦРП-а, треба имати на уму да су ови индикатори често нормални у раној фази болести. У том смислу, негативни резултати лабораторијске дијагностике не искључују дијагнозу реуматоидног артритиса и, стога, указују на потребу упућивања пацијената на консултације код реуматолога.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Анамнеза

Приликом прикупљања анамнезе, потребно је разјаснити следеће информације.

• Трајање симптома.
• Трајање јутарње укочености (за РА, типично је трајање од 1 сата или више; у раним фазама болести, 30 минута или више).
• Присуство дневног ритма болова у зглобовима са карактеристичним повећањем у раним јутарњим сатима.
• Трајност знакова оштећења (6 недеља или дуже).
• Поред тога, треба добити информације о истовременим патологијама, претходном лечењу и лошим навикама (пушење, злоупотреба алкохола итд.). Ови подаци могу утицати на избор метода лечења реуматоидног артритиса и дугорочну прогнозу.

[ 21 ], [ 22 ]

Физички преглед

Током физичког прегледа зглобова, треба проценити следеће параметре.

• Знаци упале (оток, деформација услед излива, локална хипертермија коже).
• Бол при палпацији и кретању.
• Обим покрета.
• Појава перзистентне деформације услед пролиферације ткива, сублуксација, контрактура.

Лабораторијска дијагностика реуматоидног артритиса

Циљеви лабораторијских истраживања.

• Потврда дијагнозе.
• Искључивање других болести.
• Процена активности болести.
• Процена прогнозе.
• Процена ефикасности лечења.
• Идентификација компликација болести.

Промене лабораторијских параметара откривене код реуматоидног артритиса.

• Анемија (ниво хемоглобина мањи од 130 г/л код мушкараца и 120 г/л код жена). Индикатор активности болести. Анемија се открива у 30-50% случајева. Јавља се било који облик анемије, али најчешће је то анемија хроничне упале и, ређе, анемија услед недостатка гвожђа. Уколико се открије ово стање, мора се искључити гастроинтестинално крварење.
• Повећан ниво седиментације еритроцита (СЕ) и СРП-а. Критеријум за диференцијалну дијагнозу реуматоидног артритиса и неинфламаторних болести зглобова. Омогућава процену активности упале, ефикасности лечења, тежине болести, ризика од прогресије уништења.
• Хипоалбуминемија. Често узрокована нефротоксичношћу лекова који се користе за лечење реуматоидног артритиса.
• Повећан ниво креатинина. Узрокован нефротоксичношћу лекова који се користе за лечење реуматоидног артритиса.
• Леукоцитоза (тромбоцитоза, еозинофилија). Индикатор тешког РА, често са екстраартикуларним (системским) манифестацијама. Примећује се комбинација са високим нивоом РФ. Сматра се индикацијом за именовање ГЦ. Ако се ово стање открије, неопходно је искључити развој инфективног процеса.
• Неутропенија. Знак развоја Фелтијевог синдрома.
• Повишени нивои ензима јетре. Индикатор активности болести. Промена може бити и последица хепатотоксичности лекова који се користе за лечење или су повезани са инфекцијом вирусима хепатитиса Б или Ц.
• Повећан ниво глукозе. Повезано са употребом ГЦ.
• Дислипидемија. Повезана са употребом ГЦ, али може бити последица инфламаторне активности.
• Повећани нивои РФ. Откривени су код 70-90% пацијената. Високи титри на почетку болести корелирају са тежином, брзином прогресије патолошког процеса и развојем системских манифестација. Међутим, динамика титра не одражава увек ефикасност лечења. Ипак, ниво РФ није довољно осетљив и специфичан маркер ране фазе РА (откривен је на почетку код приближно 50% пацијената). Специфичност је такође ниска код старијих особа.
• Повишен ниво анти-ЦЦП антитела. Специфичнији маркер РА него ниво РФ. Повећани титри и РФ и анти-ЦЦП антитела омогућавају дијагностиковање РА са већом осетљивошћу и специфичношћу него повећање нивоа само једног од ових индикатора. Детекција анти-ЦЦП антитела се сматра критеријумом за диференцијалну дијагнозу РА у раној фази са другим болестима које се јављају са полиартритисом (примарни Сјогренов синдром, системски лупус еритематозус (СЛЕ), вирусни хепатитис Б и Ц, итд.). Поред тога, ризик од развоја деструкције код пацијената са раним РА предвиђа се повећањем нивоа анти-ЦЦП антитела.
• Повећани нивои АНФ-а. Откривени у 30-40% случајева, обично код тешког реуматоидног артритиса.
• Повећани нивои имуноглобулина (IgC, IgM, IgA), концентрације компоненти комплемента. CIC. Промене су неспецифичне, те се стога не препоручује коришћење одређивања ових индикатора као рутинских студија.
• Одређивање HbA CD4. Маркер тешког РА и неповољне прогнозе.
• Детекција маркера вируса хепатитиса Б, Ц и ХИВ-а. У овом случају, потребно је избегавати прописивање хепатотоксичних лекова.
• Промене у цереброспиналној течности (смањена вискозност, растресити муцински угрушци, леукоцитоза (више од 6-109 л), неутрофилија (25-90%). Студија има помоћну вредност. Користи се за диференцијалну дијагностику РА и других болести зглобова. Пре свега, микрокристалних и септичких инфламаторних процеса.
• Промене у плеуралној течности | протеини преко 3 г/л (ексудат), глукоза преко 8 ммол/л, лактат дехидрогеназа преко 1000 У/мл, pH = 7,0, титар РФ преко 1:320, ниво комплемента (CH50) смањен, лимфоцити (неутрофили, еозинофили)]. Студија је неопходна за диференцијалну дијагнозу са другим болестима плућа и плеуре.

Важно је запамтити да лабораторијски тестови специфични за дијагнозу реуматоидног артритиса нису развијени.

Инструментална дијагностика реуматоидног артритиса

Инструментална дијагностика је важна за потврђивање дијагнозе и диференцијалну дијагнозу реуматоидног артритиса.

Рендгенска дијагностика. Рендгенски снимак шака и зглобова је неопходан за потврду дијагнозе РА, утврђивање стадијума и процену прогресије уништења. Промене карактеристичне за РА у другим зглобовима (барем у раним фазама болести) се не примећују. За процену прогресије уништења зглобова рендгенским знацима користе се модификована Шарпова метода и Ларсенова метода.

Стручњаци Европске лиге против реуматизма препоручују Парсенову методу када промене процењује више истраживача. Ако деструкцију процењује један специјалиста, боље је користити модификовану Шарпову методу (осетљивију).

Да би се открила сублуксација атлантоаксијалног зглоба или цервикална спондилолистеза, препоручљиво је извршити рендгенски снимак цервикалне кичме.

Доплерова ултрасонографија. Осетљивија од радиографије за откривање синовитиса колена, али не и за дијагностиковање синовитиса малих зглобова руку и стопала.

МРИ дијагностика. Осетљивија метода за откривање синовитиса на почетку РА него радиографија. Промене откривене МРИ (синовитис, едем и ерозија коштаног ткива) омогућавају предвиђање прогресије уништавања зглобова (према подацима рендгенског прегледа). Међутим, сличне промене се понекад откривају и у клинички „нормалним“ зглобовима, тако да вредност МРИ за рану дијагнозу и прогнозу исхода РА захтева даља истраживања. Поред тога, МРИ се може користити за рану дијагнозу остеонекрозе.

ЦТ дијагностика. За откривање плућних лезија препоручљиво је користити ЦТ високе резолуције.

Артроскопија. Неопходна за диференцијалну дијагнозу реуматоидног артритиса са нодуларним синовитисом, артрозом, трауматским повредама зглобова итд.

Рентгенски снимак грудног коша. Користи се за откривање и диференцирање реуматоидних лезија грудних органа од саркоидозе, тумора исте локализације, туберкулозе и других инфективних процеса.

Езофагогастродуоденоскопија. Изводи се код пацијената који примају НСАИЛ и када се открије анемија.

ЕхоЦГ. Користи се за дијагностиковање реуматоидног артритиса компликованог перикардитисом и миокардитисом, срчаних лезија повезаних са атеросклеротским процесом.

Биопсија. Узорци ткива (гастроинтестинална слузокожа, поткожни масни слој, десни, бубрези и други органи) се узимају на преглед ако се сумња на амилоидозу.

Рендгенска апсорпциометрија. Метода се користи за дијагностиковање остеопорозе. Користи се за одређивање МГТЦ-а. Проучавање БМД-а је препоручљиво приликом идентификације следећих фактора ризика за развој остеопорозе.

• Старост (жене преко 50 година, мушкарци преко 60 година).
• Висока активност болести (перзистентно повећање нивоа CRP преко 20 мг/л или SE преко 20 мм/х).
• Одговарајући функционални статус је Штајнброкеров стадијум III-IV или вредност индекса HAQ (Упитник за процену здравља) већа од 1,25.
• Телесна тежина мања од 60 кг.
• Пријем ГЦ.

Осетљивост (када се открију три од пет критеријума) за дијагнозу остеопорозе код реуматоидног артритиса је 76% код жена и 83% код мушкараца, а специфичност је 54 и 50%, респективно.

Реуматоидни артритис: диференцијална дијагноза

Спектар болести са којима се реуматоидни артритис мора разликовати је веома широк.

Најчешће, потреба за диференцијалном дијагностиком настаје на почетку болести са оштећењем зглобова у облику моно- и олигоартритиса. У овом случају, потребно је, пре свега, обратити пажњу на типичне знаке РА као што су симетрија артритиса, претежно оштећење зглобова руку са оштећењем њихових функција, развој ерозивног процеса у зглобовима руку, откривање РФ и, посебно, анти-ЦЦП антитела.