Трауме и повреде бубрега

Бубрези су, због свог анатомског положаја, донекле заштићени од спољашњих утицаја. Међутим, често бивају оштећени повредама абдомена, лумбалног и перитонеума, а чак 70-80% њихових повреда је комбиновано са повредама других органа и система. У урологији се углавном срећу изоловане повреде и оштећења бубрега.

Жртве са комбинованим повредама се чешће упућују на општа хируршка одељења.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиологија оштећења бубрега

Повреде бубрега од ватреног оружја (ране) такође се претежно срећу у ратно време. Према искуству Великог отаџбинског рата, оне су чиниле 12,1% свих рана генитоуринарних органа. У каснијим војним сукобима примећен је пораст броја повреда бубрега за 2-3 пута, што је очигледно последица промене природе ватреног оружја. Главна карактеристика савремених повреда од ватреног оружја је формирање шупљине дуж канала ране, која значајно превазилази пречник пројектила који рањава, са опсежном зоном разарања и некрозе, док учесталост комбинованих повреда прелази 90%.

Међу пацијентима у уролошким болницама у мирнодопско време, удео пацијената са затвореним повредама бубрега чини 0,2-0,3%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Шта узрокује оштећење бубрега?

Затворене повреде бубрега

Механизам повреде бубрега може да варира. Важни су снага и правац ударца, место његове примене, анатомска локација бубрега и његов топографски однос са 11. и 12. ребрима, кичмом, физичка својства бубрега, развој мишића, поткожног масног слоја и паранефричног ткива, степен пуњења црева, величина интраабдоминалног и ретроперитонеалног притиска итд. Руптура бубрега настаје или као резултат директне трауме (лумбална контузија, пад на тврд предмет, компресија тела) или од индиректног удара (пад са висине, модрице целог тела, скакање). Интеракција ових фактора може изазвати компресију бубрега између ребара и попречних наставка лумбалних пршљенова, као и хидродинамички удар услед повећаног притиска течности (крви, урина) у бубрегу.

У присуству патолошких промена у бубрегу које претходе повреди (хидро- и пионефроза, аномалије у развоју бубрега), оштећење органа се јавља код мањих удараца - такозвана спонтана руптура бубрега, најчешће узрокована траумом абдомена или лумбалне регије.

Посебан тип затворене повреде бубрега обухвата случајна оштећења током инструменталних прегледа горњих уринарних путева: перфорација бубрежне карлице, чашице са продором уретералног катетера, петље и других инструмената у бубрежни паренхим, периренално ткиво: руптуре слузокоже чашице у пределу форникса услед уношења вишка количине течности у карлицу под високим притиском током ретроградне пијелоуретрографије.

Развој и примена нових технологија у клиничкој уролошкој пракси довели су до појаве посебног типа затвореног оштећења бубрега, који укључује ЕБРТ ударним таласом.

Механизам повреде је узрокован краткотрајним излагањем бубрега високом позитивном (преко 1000 атм.) и ниском негативном (-50 атм.) притиску. У зависности од почетног стања бубрега (акутни пијелонефритис, смањен бубрег, смањена бубрежна функција и друге карактеристике), оштећење органа може настати чак и при ниским енергијама ударног таласа. При коришћењу високих енергија, тежина оштећења је директно пропорционална броју импулса ударног таласа на бубрегу. При коришћењу оптималних параметара DLT-а, може се изједначити по тежини повреде са контузијом бубрега без оштећења капсуле и ћелијских структура бубрега. Истовремено, под одређеним условима (дефокусирање електрода у 1 фокусу, смањен бубрег, акутни пијелонефритис, итд.), могу се јавити интраренални, субкапсуларни и паранефрични хематоми. што указује на тешку трауматску повреду. Патолошка анатомија

Анатомске промене у оштећеном бубрегу могу се кретати од мањих хеморагија у паренхиму до његовог потпуног уништења. Када фиброзна капсула пукне, крв се излива у периренално ткиво, имбибирајући га са накнадним формирањем хематома. У случајевима када руптуре и пукотине у бубрежном паренхиму доспеју до чашица и карлице, формира се урогематом. Такође се развија када су паренхим и фиброзна капсула оштећени без оштећења бубрежних чашица или карлице.

Подела оштећења бубрега на горе наведене групе не исцрпљује све могуће варијанте.

У пракси се најчешће примећују релативно благе повреде. Потпуно гњечење бубрега је ретко; оштећење васкуларне петељке бубрега код затворене повреде је изузетно ретко клиничко запажање. Изолована повреда бубрега, према Н. Г. Зајцеву (1966), догодила се код 77,6% жртава. Остали су имали комбинацију повреде бубрега са повредама других органа: ребара, попречних наставка пршљенова, органа трбушне дупље и грудног коша.

Трауматско оштећење бубрега може се јавити и без очигледног оштећења интегритета органа. У овим случајевима, хистолошки преглед открива морфолошке знаке поремећаја циркулације и дистрофичних промена у паренхиму. Функционални поремећаји код таквог оштећења бубрега могу бити изражени у још већој мери него код очигледних руптура.

Отворене повреде бубрега

Узроци и услови отворених повреда бубрега варирају. Посебно тешке повреде бубрега примећују се када су повређени савременим ватреним оружјем. То је због сложене структуре канала ране, пространости зоне оштећења ткива у близини канала ране, честих комбинованих оштећења неколико суседних подручја и често вишеструких повреда (до 90%). Такве повреде су често компликоване трауматским шоком (око 60%) и масивним губитком крви. Повећана кинетичка енергија рањавајућих пројектила, посебно из минско-експлозивног оружја, довела је до повећања учесталости индиректних повреда бубрега када су повређени оближњи органи.

Приликом проучавања повреда бубрега у војним сукобима употребом модерног ватреног оружја, утврђена је учесталост различитих врста рана: продорне ране - 31,8%, гњечење бубрега - 27%, контузија - 23%, ране васкуларне педикуле - 9,5%, тангенцијалне ране - 16,8%, слепе ране - 0,8%.

Патолошка анатомија. Код прострелних рана бубрега савременим оружјем, око канала ране формира се зона крварења, малих пукотина и опсежне некрозе, чија ширина значајно премашује пречник пројектила. Шупљина канала ране је испуњена детритусом ране, крвним угрушцима и страним телима. Већина прострелних рана бубрега се с правом може класификовати као тешке. Доста често (27%) долази до потпуног гњечења органа или тешких контузија бубрега (23%). Ране од сачмарице су посебно тешке. Када је оштећен чашично-карлични систем, крв и урин истичу кроз канал ране у околна ткива, трбушну и (ређе) грудну дупљу, а такође и напоље. Одвајање бубрега од васкуларне петељке не доводи увек до фаталног крварења, јер је унутрашња облога артерије увијена у лумен крвног суда.

Ране ножем често имају облик линеарних резова, који се могу налазити и радијално и попречно у односу на бубрежне судове. Последња околност има одређени значај за избор обима и природе хируршке интервенције. Што је рана ближа бубрежној педикули, већи је ризик од оштећења великих крвних судова и већа је зона инфаркта са накнадним гнојем и топљењем. Код оштећења карлице, чашица, уретера, ако се не изврши хируршка интервенција, долази до уринарне инфилтрације са развојем флегмона ретроперитонеалног ткива, а код рана које продиру у трбушну дупљу - перитонитиса. Уз повољан ток, посебно након благовремене операције, у наредних 4-5 дана, разграничење подручја некрозе је већ јасно видљиво, долази до пролиферације мезенхималних ћелија и развоја младог везивног ткива. Сазревање потоњег доводи до формирања фиброзног ожиљка. У неким случајевима се формира уринарна фистула, која се, у одсуству препрека за природни одлив урина, може сама затворити током времена.

Симптоми повреде бубрега

Затворене повреде бубрега - симптоми

Оштећење уринарних органа карактерише се тешким стањем жртава, обилним крварењем, јаким болом, честим ослобађањем урина у околна ткива, поремећајима уринарног система и дисфункцијом унутрашњих органа, што често доприноси развоју и раних и касних компликација.

Клиничке манифестације оштећења бубрега су различите и зависе од врсте и тежине повреде. Оштећење бубрега карактерише тријада клиничких симптома: бол у лумбалној регији, оток и хематурија.

Бол у лумбалној регији примећује 95% пацијената са изолованим повредама и сви повређени са комбинованом траумом. Бол настаје као резултат оштећења ткива и органа који окружују бубрег, истезања фиброзне капсуле бубрега, исхемије његовог паренхима, притиска на паријетални перитонеум повећаним хематомом, блокаде уретера крвним угрушцима. Природа бола може бити тупа, оштра, коликаста са зрачењем у пределу препона. Мучнина, повраћање, надимање, симптоми перитонеалне иритације и повећање телесне температуре често узрокују дијагностичку грешку.

Оток у лумбалној или субкосталној регији узрокован је накупљањем крви (хематом) или крви са урином (урохематом) у периреналном или ретроперитонеалном ткиву. Обично се примећује код не више од 10% жртава. Међутим, неки клиничари примећују присуство отока у лумбалној регији код 43,3% посматраних пацијената. Велики хематоми или урогематоми могу се ширити од дијафрагме до карлице дуж ретроперитонеалног ткива, а након 2-3 недеље могу се открити чак и у скротуму и бутини.

Најзначајнији, карактеристични и најчешћи знак оштећења бубрега је хематурија.

Велика хематурија је забележена у 50-80% случајева затворених повреда бубрега током Великог отаџбинског рата, у савременим војним сукобима хематурија се јавила у 74% случајева. Микрохематурија се открива код скоро свих пацијената: може бити одсутна код благих повреда и, обрнуто, код изузетно тешких, посебно када се бубрег откине од крвних судова и уретера. Трајање хематурије и њен интензитет могу варирати. Обично траје 4-5 дана, а у неким случајевима и до 2-3 недеље или више. Секундарна хематурија, која се примећује код 2-3% пацијената и јавља се 1-2 недеље или више након повреде, узрокована је гнојним топљењем тромба и одбацивањем бубрежних инфаркта.

Поред наведених симптома, када је бубрег оштећен, могу се приметити и атипични знаци који су важни за дијагнозу: дизурија до потпуне ретенције урина услед тампонаде бешике крвним угрушцима, бол у доњем делу стомака, симптоми перитонеалне иритације, гастроинтестинална дисфункција, знаци унутрашњег крварења, грозница као резултат развоја посттрауматског пијелонефритиса и гнојење урогематома.

Интензитет клиничких манифестација затворених повреда бубрега омогућава њихову поделу на 3 степена тежине, што је важно за израду исправног плана прегледа и лечења.

Тежина морфофункционалних поремећаја у бубрежном паренхиму након затворених повреда и прострелних рана одређена је спољашњим условима у време њиховог пријема (природа војних дејстава, природни услови), врстом и енергијом пројектила који је ранио, временом и обимом медицинске неге. Степен дисфункције оштећеног бубрега одговара тежини морфолошких промена током целог посттрауматског периода. Морфофункционалне промене у бубрезима се завршавају након 4-6 месеци посттрауматског периода. Код лакших повреда, оштећене структуре бубрега се обнављају уз губитак 1-15% функционалног паренхима. Умерено повреда бубрега подразумева губитак до 30% функционално активног паренхима. Тешко повреда бубрега праћена је иреверзибилним дегенеративно-дистрофичним променама до 65% паренхима.

Благим оштећењем бубрега сматра се када је опште стање повређеног благо нарушено, постоји умерен бол у доњем делу леђа, краткотрајна мања макро- или микрохематурија, нема периреналног хематома и нема знакова перитонеалне иритације. Ова врста оштећења се назива контузијом бубрега.

Теже је клинички разликовати умерено оштећење бубрега. Код жртава са умереном тежином, опште стање се релативно брзо мења од задовољавајућег до умереног.

Истовремено, пулс се убрзава, артеријски притисак се смањује, хематурија је изражена и наставља да расте. Акумулација крвних угрушака у бешици може пореметити чин мокрења, све до акутне ретенције.

Код неких пацијената, хематом је јасно видљив испод коже на месту огреботина. Бол на месту повреде је безначајан, код већине жртава зрачи у доњи део стомака, препоне и гениталије. Зачепљење уретера крвним угрушцима може изазвати бубрежну колику на страни повреде. Повреде стомака и бубрега, периренални хематом (урохематом) изазивају заштитну напетост мишића предњег трбушног зида, знаке перитонеалне иритације, надимање црева и знаке...

У наредних 1-3 дана, појављује се јасна слика развоја болести у правцу побољшања, погоршања или релативно стабилног тока. Побољшање карактерише промена општег стања од умереног до задовољавајућег. обнављање стабилног пулса и крвног притиска, прогресивно смањење хематурије, периренални хематом се не повећава у величини, нестаје дистензија црева и знаци перитонеалне иритације. Са погоршањем клиничког тока јављају се симптоми карактеристични за тешко оштећење бубрега.

Код тешких повреда, до изражаја долазе колапс и шок, примећују се јаки болови у доњем делу леђа, обилна и продужена макрохематурија; урогематом у лумбалној регији и симптоми унутрашњег крварења имају тенденцију повећања, а честе су комбинације оштећења бубрега са органима абдомена и грудног коша, као и оштећења скелета (преломи ребара, кичме и карлице).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Отворене повреде бубрега - симптоми

Отворене повреде бубрега (ране) су у много чему сличне затвореним по својим клиничким манифестацијама, дијагностичким и принципима лечења. Главни симптоми повреда бубрега су бол у пределу ране, хематурија, урогематом, локализација ране и правац канала ране и цурење урина из ране. Последњи симптом, иако најпоузданији, ретко се среће у раним фазама након повреде (у 2,2% случајева). Уколико се сумња на повреду бубрега, може се користити Неслерова техника реагенса за одређивање урина у крвавом исцедку из ране. Урогематом се ређе примећује код повреда бубрега, јер код комбинованих повреда крв и урин улазе у абдоминалну и плеуралну шупљину.

Бол у лумбалној регији може бити различитог интензитета и зависи од стања повређеног и степена оштећења не само бубрега, већ и других органа. Бол изазива заштитну напетост у трбушним мишићима, и што се раније појави и што је израженији, то је више основа за сумњу на истовремено оштећење трбушних органа.

Хематурија, као и код затворених повреда, водећи је и најчешћи симптом повреде бубрега. Према различитим ауторима, примећује се у 78,6-94,0% случајева. Крв у урину се појављује прилично брзо након повреде; већ током првог мокрења или током катетеризације бешике, урин садржи велики број крвних угрушака, што може довести до тампонаде бешике и задржавања урина. Степен хематурије не може се користити за процену врсте и обима уништења повређеног бубрега. Напротив, најтеже повреде подручја бубрежног хилуса могу уопште бити праћене појавом крви у урину због руптуре крвних судова бубрежне петељке, а мале руптуре бубрежног паренхима понекад доводе до профузне хематурије.

Опсежно уништавање органа и значајан губитак крви доводе до тешког (31%) и изузетно тешког (38%) стања рањеника са развојем шока (81,4%).

Расподела повређених по тежини повреда је другачија него код затворених повреда бубрега: тешке и умерене повреде бубрега чине око 90%.

Компликације разних повреда бубрега

Клиничке манифестације зависе од тежине повреде и природе пратећих компликација, које се примећују код половине пацијената у овој групи.

Све компликације оштећења бубрега подељене су на ране и касне, временски интервал између којих је 1 месец.

Ране компликације укључују шок, унутрашње крварење, укључујући секундарно, ретроперитонеални хематом, цурење урина, периренални апсцес и друге инфективне процесе, перитонитис (примарни или рани), упалу плућа, сепсу, уринарну фистулу, артеријску хипертензију, урином.

Цурење урина се јавља код затворених повреда бубрега, када ретроперитонеални простор комуницира са уринарним трактом. На местима где је нарушен интегритет горњег уринарног тракта, урин заједно са крвљу (урохематом) продире у периренално или периуретерално масно ткиво и акумулира се на тим местима, формирајући шупљине различитих величина. Код оштећења чашично-карличног система и ткива бубрега, периренални урогематом може се формирати релативно брзо, достижући значајне величине. Мања васкуларна оштећења доводе до обилног засићења крвљу периреналног масног ткива и стварања хематома. Ретроперитонеално масно ткиво натопљено урином и крвљу често накнадно постаје гнојно, што доводи до развоја изолованих гнојних жаришта (ретко) или, уз значајну некрозу и топљење масног ткива, до уринарног флегмона, перитонитиса (секундарно), уросепсе (чешће).

Међу касним компликацијама, вредне су пажње инфекције, секундарно крварење, формирање артериовенских фистула, хидронефроза, артеријска хипертензија, трауматски пијело- и паранефритис, уринарно-бубрежне фистуле, каменци у уринарном тракту, компресија уретера, трауматске бубрежне цисте и пионефроза.

Бубрежна инсуфицијенција је озбиљна компликација оштећења бубрега, може се развити и рано и касно након повреде. Може бити узрокована оштећењем не само оба бубрега, већ и једног (укључујући и једини) бубрег, блокадом или спољашњом компресијом уретера, акутним билатералним пијелонефритисом, као и једностраним пијелонефритисом компликованим бактеријемијским шоком, дубоким и опсежним гнојно-инфламаторним процесима у ретроперитонеалном ткиву.

Вероватноћа појаве уролошких компликација са различитим степенима тежине оштећења бубрега је следећа: блага - 0-15%, умерена - 38-43% и тешка - 100%.

Учесталост артеријске хипертензије након повреде бубрега је 5-12%. У раним фазама, хипертензију узрокује периренални хематом, који компресује бубрежни паренхим. Артеријска хипертензија се обично развија 2-3 дана након повреде и сама од себе пролази у року од 7-50 дана (у просеку 29 дана). Ако хипертензија не прође након неколико месеци, онда је њен узрок највероватније присуство перзистентно исхемијског подручја паренхима.

У каснијим фазама, хипертензију могу изазвати артериовенске фистуле. Секундарно бубрежно крварење се обично примећује у року од 21 дан након повреде.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Класификација оштећења бубрега

Резултати лечења повреда уринарних органа у великој мери су одређени ефикасношћу ране дијагностике и правилно одабраним методама лечења. Приликом пружања помоћи жртвама са повредама бубрега, важно је имати јединствено разумевање природе насталог патолошког процеса, јединствену тактику у избору методе лечења и начине њеног спровођења. У много чему, спровођење овог јединства је олакшано класификацијом повреда бубрега.

Механичка оштећења бубрега се деле у две групе по типу: затворена (тупа или поткожна) и отворена (продорна или ране). Међу овим последњима су метак, шрапнел, убод, сечење итд. У зависности од природе оштећења, могу бити изолована или комбинована, а у зависности од броја повреда - појединачна или вишеструка. Бубрег је парни орган, па је у случају повреде потребно истаћи страну повреде: левострана, деснострана и билатерална. Такође је потребно назначити подручје оштећења бубрега - горњи или доњи сегмент, тело, васкуларна петељка. Оштећења, у зависности од тежине, могу бити блага, умерена или тешка, са или без компликација.

На основу врсте повреде бубрега, затворене повреде се деле на контузије без поремећаја фиброзне капсуле; руптуре бубрежног паренхима које не досежу до чашица и бубрежне карлице; руптуре бубрежног паренхима које продиру кроз чашице и бубрежну карлицу; гњечење бубрега; оштећење васкуларне петељке или одвајање бубрега од крвних судова и уретера.

Међу лекарима, најчешћа класификација је она коју је направио Н. А. Лопаткин (1986). Он дели затворене повреде бубрега у 7 група у зависности од природе и постојећих трауматских промена у бубрегу и околном паранефричком ткиву.

Прва група обухвата посебну врсту повреде која се јавља прилично често: контузију бубрега, код које се примећују вишеструка крварења у бубрежном паренхиму у одсуству макроскопске руптуре и субкапсуларног хематома.

Другу групу карактерише оштећење масног ткива које окружује бубрег и руптуре фиброзне капсуле, што може бити праћено малим руптурама бубрежног кортекса. У паранефричком ткиву се налази хематом у чашици у облику имбибиције крви.

Трећа група повреда обухвата руптуру субкапсуларног паренхима која не продире у бубрежну карлицу и чашице. Обично је присутан велики субкапсуларни хематом. Вишеструка крварења и микроинфаркти се откривају у паренхиму близу места руптуре.

Четврту групу чине теже повреде, које карактеришу руптуре фиброзне капсуле и бубрежног паренхима са ширењем на карлицу или чашице. Таква масивна оштећења доводе до хеморагије и цурења урина у паранефрично ткиво са формирањем урогематома. Клинички, такве повреде карактерише профузна хематурија.

Пета група повреда бубрега су изузетно тешке повреде које карактерише гњечење органа, код којих су често оштећени и други органи, посебно органи трбушне дупље.

Шеста група обухвата одвајање бубрега од бубрежне петељке, као и изоловано оштећење бубрежних судова уз очување интегритета самог бубрега, што је праћено интензивним крварењем и може довести до смрти жртве.

Седму групу чине контузије бубрега које настају током ДЛТ-а и других врста повреда.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Класификација отворених повреда (рана)

• По типу пројектила:
  • пуцњава (метак, шрапнел, оштећење бубрега услед трауме од минске експлозије);
  • неватреног оружја.
• Дуж канала ране:
  • слеп:
  • кроз;
  • тангенте.
• По природи штете:
  • повреда;
  • рана;
  • згњечени бубрег;
  • повреда васкуларне педикуле.

Године 1993, Комитет за класификацију повреда органа Америчког удружења за хирургију трауме предложио је класификацију повреда бубрега, према којој су повреде подељене у 5 степена.

Ова класификација се заснива на подацима ЦТ-а или директном прегледу органа током операције. Стране студије и публикације последњих година користе ову класификацију као основу. Њена предност је могућност прецизнијег утврђивања потребе за хируршком интервенцијом (нефректомија или реконструкција).

Америчко удружење за хирургију трауме, класификација повреда бубрега

Степен	Врста оштећења	Опис патолошких промена
Ја	Протреси	Микроскопска или макроскопска хематурија, налази уролошког прегледа су нормални
	Хематом	Субкапсуларна, непролиферативна, без паренхимске руптуре
Други	Хематом	Ограничено на ретроперитонеални простор
	Раскид	Руптура кортикалног паренхимског слоја мања од 1 цм без екстравазације урина
III	Раскид	Руптура без комуникације са бубрежним сабирним системом и/или руптура >1 цм без екстравазације урина
IV	Раскид	Руптура кортикомедуларног паренхима, комуникација са сабирним системом
	Васкуларни	Руптура сегментне артерије или вене са ограниченим хематомом, руптура бубрега, васкуларна тромбоза
В	Раскид	Потпуно смрскан бубрег
	Васкуларни	Авулзија бубрежне педикуле или деваскуларизација бубрега

Потребно је утврдити присуство преморбидних болести (хидронефроза, нефролитијаза, цистичне и туморске болести бубрега), код којих оштећење бубрега настаје лакше и теже је. Познати експеримент је био када је кадаверични бубрег узет и бачен са висине од 1,5 м и ништа му се није десило. Ако је бубрежна карлица била испуњена течношћу, уретер је био подвезан и бубрег је бачен са исте висине, примећене су вишеструке руптуре паренхима. Овај експеримент јасно показује већу подложност хидронефротског бубрега оштећењу.

[ 20 ], [ 21 ]

Дијагноза повреде бубрега

Лабораторијске студије треба да обухвате хематокрит и анализу урина. Пошто тежина хематурије није у корелацији са тежином оштећења бубрега, контрастно појачана компјутерска томографија се често користи за одређивање обима оштећења бубрега и за идентификацију истовремених интраабдоминалних траума и компликација, укључујући ретроперитонеални хематом и цурење урина. Пацијенти са микроскопском хематуријом могу имати контузије бубрега или мање посекотине услед тупе трауме, али оне готово никада не захтевају снимање и хируршко лечење. Компјутерска томографија је обавезна у следећим ситуацијама:

• пад са висине;
• саобраћајна несрећа;
• макрохематурија;
• микрохематурија са артеријском хипотензијом;
• хематом бочног дела абдомена.

Код пенетрирајуће трауме, ЦТ је индикован код свих пацијената са хематуријом, без обзира на њену тежину. У одабраним случајевима, ангиографија је индикована за процену упорног или продуженог крварења, са селективном артеријском емболизацијом ако је потребно.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Затворене повреде бубрега - дијагноза

На основу пацијентових жалби, анамнезе и клиничких знакова, обично се утврђује чињеница оштећења бубрега. Истовремено, одређивање врсте и природе оштећења често представља одређене тешкоће и могуће је тек након детаљног уролошког прегледа. У сваком случају, користе се различите методе испитивања пацијента у зависности од индикација и специфичних могућности медицинске установе.

[ 29 ], [ 30 ]

Отворене повреде бубрега - дијагноза

Општи принципи прегледа пацијента са сумњом на повреду бубрега су исти као и код затворених повреда овог органа.

Потребно је само имати на уму да тежина стања рањеника не дозвољава употребу многих дијагностичких метода: интравенска урографија у свим њеним варијантама, хромоцистоскопија. Радиоизотопске методе су мало информативне код рањеника у стању шока. Било каква трансуретрална дијагностика је генерално контраиндикована за рањеника у таквом стању.

Клиничка дијагностика повреда бубрега

Као и код свих других трауматских повреда, пре свега је потребно одредити хемодинамске параметре. У случајевима када је хемодинамика нестабилна, индикована је хируршка интервенција. Код стабилних хемодинамских параметара могућ је потпун преглед пацијента.

Присуство оштећења бубрега може бити назначено хематуријом (макроскопском или микроскопском), болом у доњем делу леђа, у бочним деловима трбуха и доњем делу грудног коша, отоком (класична тријада) и крварењем, као и напетошћу трбушних мишића, преломима ребара, комбинованим повредама трбушних органа, присуством прострелних или убодних рана у доњем делу грудног коша, горњем делу трбуха или доњем делу леђа, преломима спинозних наставка пршљенова.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Лабораторијска дијагностика повреда бубрега

У случајевима умереног оштећења бубрега, хематурија се открива у 98% случајева. Међутим, чак и у случајевима тешког оштећења, она може бити одсутна у 4% случајева, а у 25% хематурија може бити микроскопска. Стога је, у одсуству видљиве хематурије, неопходно извршити микроскопску или експресну анализу урина ради откривања микрохематурије (присуство 5 или више црвених крвних зрнаца у видном пољу при великом увећању).

Одређивање нивоа серумског креатинина у првим сатима након повреде не пружа никакве информације о присуству оштећења, али његов повишен ниво може указивати на присуство преморбидне болести бубрега.

Динамичко праћење вредности хематокрита омогућава откривање скривеног крварења. Уколико се хематокрит смањи, потребно је искључити друге изворе губитка крви, посебно ако постоји сумња на комбиновану трауму.

Након ДЛТ-а, када је могућ трауматски утицај ударног таласа на скелетне мишиће и јетру, током првих 24 сата након процедуре, нивои билирубина, лактат дехидрогеназе, серумске глутамил трансаминазе и креатинин фосфокиназе могу се повећати. Смањење ових параметара се примећује након 3-7 дана, а потпуна нормализација - након 3 месеца. Инструменталне методе

Свим пацијентима са затвореним повредама абдомена, лумбалног или торакалног дела који имају макрохематурију или микрохематурију са хипотензијом препоручује се да се подвргну снимању. Код одраслих пацијената са микрохематуријом без хипотензије, вероватноћа умереног до тешког оштећења бубрега је занемарљива (0,2%), што употребу снимања чини неприкладном.

Ова изјава се не односи на педијатријске пацијенте, пенетрирајуће повреде или сумњу на комбиновану трауму. У овим случајевима је индикован радиолошки преглед. Код повреда насталих услед пада са висине, ако узмемо у обзир само присуство макрохематурије или шока као индикацију за радиолошки преглед, можемо пропустити до 29% умерених и тешких повреда бубрега. Зато су у таквим случајевима присуство микрохематурије и/или хеморагије у лумбалној регији додатни разлози за спровођење таквих студија.

Екскреторна урографија

Специјалне студије обично почињу општим рендгенским снимком бубрежног подручја и екскреторном урографијом када је индиковано - у модификацијама високих доза и инфузије. Поред конвенционалних рендгенских снимака, 7, 15 и 25 минута након увођења контрастног средства у вену, корисно је у случају одсуства функције оштећеног бубрега направити одложене снимке (након 1, 3, 6 сати или више).

Тренутно се мишљења истраживача о употреби екскреторне урографије за дијагнозу повреда бубрега значајно разликују. Дијагноза повреде бубрега подразумева тачно одређивање тежине повреде према класификацији Америчког удружења за хирургију трауме, што се најбоље открива помоћу ЦТ-а са контрастом, што је изводљиво код пацијената са стабилном хемодинамиком. Екскреторна урографија често не пружа могућност утврђивања обима оштећења и информација о њиховим комбинацијама. Екскреторна урографија може дати лажну слику о одсуству функције бубрега („тихи бубрег“), чак и ако нема оштећења бубрежних судова. Екскреторна урографија захтева доста времена. Постоји мишљење да је екскреторна урографија информативнија у дијагнози тешких повреда. Међутим, постоје и подаци који указују да код пенетрантних повреда ова студија може дати лажно позитивне информације у 20% случајева, а у 80% не пружа могућност успостављања тачне дијагнозе. Управо из тог разлога се екскреторна урографија не може сматрати пуноправном дијагностичком методом и није од великог значаја приликом одлучивања о потреби за хируршком интервенцијом.

Екскреторна урографија са болус ињекцијом контрастног средства у количини од 2 мл/кг има сасвим другачији информативни садржај. Користи се код пацијената са нестабилном хемодинамиком или током операције због других повреда. Прави се једна јединствена слика (једнократна ИВП). Код већине жртава ово омогућава идентификацију „великих“ оштећења бубрега, посебно код повреда у пројекцији бубрега и/или макрохематурије. Код тешког оштећења бубрега, екскреторна урографија може открити промене у 90% случајева.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Ултразвучна дијагностика повреда бубрега

Тренутно, већина клиничара почиње преглед пацијента са сумњом на повреду бубрега ултразвуком и високо вреднују добијене резултате, док бројни аутори не сматрају ултразвук пуноправном дијагностичком методом за процену повреде бубрега, јер нормални ултразвучни подаци не искључују присуство оштећења. Из тог разлога, ултразвук треба допунити другим методама истраживања. Обично се ултразвук користи за примарни преглед пацијената са вишеструким повредама, што омогућава откривање течности у трбушној дупљи или у ретроперитонеалном простору, субкапсуларног хематома бубрега. Ултразвук је ефикаснији за дијагностиковање умерених и тешких повреда, код којих се промене откривају у 60% случајева. Ултразвук се такође користи код пацијената који се опорављају у сврху динамичког посматрања. Сонографски откривени хематоми након ДЛТ сеансе примећују се у 0,6% случајева.

У неким случајевима, а посебно за дијагнозу трауматских анеуризми и непотпуних повреда главних крвних судова, користан је Доплеров преглед са мапирањем у боји.

Упркос наведеним чињеницама, у литератури постоје подаци да ултразвук омогућава успостављање тачне дијагнозе у 80% случајева, екскреторна урографија - у 72% случајева, а када се користе заједно, тачна дијагноза је могућа са 98% осетљивости и 99% специфичности. Стога, ако се сумња на оштећење бубрега, ултразвук је примарна скрининг студија, која се у случају хематурије допуњује екскреторном урографијом.

Ако ове студије не помажу у дијагнози, користи се хромоцистоскопија. Према индикацијама, користе се радиоизотопска ренографија или динамичка нефросцинтографија, ЦТ, МРИ, ако је потребно - бубрежна ангиографија као најинформативнија метода.

Компјутерска томографија

Тренутно је ЦТ признати „златни стандард“ за дијагностиковање оштећења бубрега код пацијената са стабилним хемодинамским параметрима. Треба га изводити уз контрастно појачање и у нефрографској и у урографској фази. За откривање цурења урина, интравенска примена 100 мл контрастног средства брзином од 2 мл/ка. Скенирање се врши 60 с након примене контраста. ЦТ омогућава утврђивање тежине оштећења у 95,6-100% случајева.

ЦТ ангиографија може да детектује васкуларна оштећења са фреквенцијом до 93. Магнетна резонанца. МРИ је алтернатива ЦТ-у. У поређењу са ЦТ-ом, осетљивија је за детекцију руптуре бубрега, његовог неодрживог фрагмента и хематома различитих локација, али није погодна за детекцију екстравазације урина.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

МРИ дијагностика повреда бубрега

МРИ се користи као резервна студија ако је ЦТ немогућ или постоји преосетљивост на контрастна средства. Одмах након ДЛТ сесије, могу се развити хеморагије и едем у бубрегу и околном ткиву. Приликом коришћења литотриптора прве генерације, различити облици оштећења бубрега су откривени у 63-85% случајева током МРИ и радионуклидног скенирања.

Ангиографија

Користи се за дијагностиковање оштећења сегментних или главних крвних судова ако су друге студије покренуле такву сумњу. Ангиографија омогућава, када се открије такво оштећење, да се истовремено изврши привремена селективна или суперселективна емболизација оштећене артеријске гране крварећег суда ради заустављања крварења, а у случају непотпуне руптуре главног суда - ендоваскуларно стентирање. Ако ЦТ са контрастом не покаже контраст у бубрегу, индикована је ангиографија ради разјашњења присуства васкуларног оштећења. Ово је посебно важно ако је оштећење настало механизмом „оштрог кочења“ и/или постоји хематом у бубрежном хилуму. Ангиографија је такође индикована када се Доплер ултразвуком открије пулсирајући хематом.

Катетеризација уретера ретроградном пијелоуретерографијом задржава своју дијагностичку вредност. Ова метода се најчешће користи у завршној фази дијагностике и у случајевима тешких повреда непосредно пре операције.

Дакле, ако је природа оштећења бубрега нејасна након извођења ултразвука и екскреторне урографије, предност треба дати ЦТ МРИ радиоизотопским методама испитивања, а у неким случајевима и ангиографији. У случају дуготрајних незарастајућих постоперативних бубрежних фистула, индикована је фистулографија.

Најтипичнији радиографски знаци оштећења бубрега су: на обичним рендгенским снимцима и томограмима - хомогена сенка са нејасним границама и одсуство контуре лумбалног мишића на претпостављеној страни повреде, закривљеност кичме услед заштитне контракције мишића; на интравенским урограмима - слабо и одложено пуњење бубрежне карлице и уретера контрастним средством, субкапсуларна и екстраренална цурења контрастног средства, код тешких повреда - одсуство функције захваћеног бубрега. Исти знаци се јасније откривају урографијом великог волумена или инфузионом урографијом, као и ретроградним пијелоуретерограмима.

Ако се сумња на јатрогено оштећење бубрега, време инструменталних манипулација за увођење контрастног средства кроз уретерални катетер, стент или катетер петље открива локацију оштећења и ширење цурења, што олакшава благовремену дијагнозу таквог оштећења и правилно пружање адекватне неге.

Све инструменталне студије се спроводе на позадини антибиотске терапије. Антибиотици се могу примењивати и парентерално и заједно са контрастним средством.

Разјашњење околности и механизма повреде, процена стања пацијента, резултати физичких, лабораторијских, инструменталних, радиолошких и других врста прегледа омогућавају нам да поуздано утврдимо страну повреде, природу и локализацију оштећења бубрега или уретера, функционални капацитет бубрега, природу уринарних фистула и узроке који их подржавају, а затим да саставимо план лечења за пацијента.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Отворене повреде

Тежина општег стања повређене особе и потреба за хитним хируршким интервенцијама своде на минимум број студија потребних за успостављање тачне дијагнозе. Међутим, пре операције је увек неопходно, након процене количине губитка крви, извршити, ако је могуће, општу рендгенску снимку и екскреторни урограм бубрега (пожељно у неколико пројекција) како би се истовремено идентификовало оштећење костију, открила страна тела и њихова локализација. Врста оштећења бубрега се разјашњава већ на операционом столу.

Уколико стање пацијента дозвољава, треба извршити ултразвучни и радиоизотопски преглед, а у неким случајевима и бубрежну артериографију. Ренална селективна ангиографија се сматра најбољом дијагностичком методом за оштећење бубрега, чак и код пацијената у шоку, када су друге методе испитивања неинформативне. Емболизација оштећених артерија након ангиографије осигурава прекид крварења, омогућава успешније лечење шока, детаљнији преглед пацијента и започињање операције под оптималним условима.

Лечење повреде бубрега

Пацијент се хоспитализује у најближем хируршком одељењу медицинске установе. Осим ако није апсолутно неопходно, не треба га пребацити у уролошку болницу како би се обезбедио мир и елиминисала опасност од дуготрајног транспорта. Препоручљиво је позвати уролога на консултације или учешће у операцији.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Конзервативно лечење оштећења бубрега

Затворене повреде бубрега

Већина уролога се придржава конзервативног начина лечења затворених повреда бубрега, који се генерално може спровести у 87% случајева.

Код изолованих затворених повреда бубрега благе и умерене тежине, ако постоје стабилни хемодинамски параметри и нема других индикација за хируршко лечење, динамичко посматрање или конзервативна терапија могу бити довољни, а у случају благе повреде бубрега, лечење се често може ограничити на праћење жртве.

Посебно, конзервативно лечење изолованих повреда бубрега спроводи се када је опште стање жртве задовољавајуће, нема профузне хематурије, симптома унутрашњег крварења, знакова повећања хематома и уринарне инфилтрације. Подразумева строго мировање у кревету током 10-15 дана, праћење хемодинамских параметара и хематокрита, профилактичку парентералну примену антибиотика и уроантисептика. Употреба лекова против болова, хемостатских лекова, лекова који спречавају развој грубих ожиљака и адхезија | хијалуронидаза (лидаза), глукокортикоиди]. Такав третман се спроводи до нестанка хематурије; успешан је код 98% пацијената.

Стални медицински надзор омогућава праћење тока лечења како би се, ако је потребно, одмах извршила отворена операција. Потребно је запамтити могућност „двофазних“ руптура бубрега.

Истовремено, у последњој деценији постоји тенденција ка хируршкој активности уз истовремени проширење индикација за операције које чувају органе. Код комбинованих повреда бубрега, сви уролози су једногласни у мишљењу да је, по правилу, индицирано хируршко лечење.

Код затворених повреда бубрега изазваних инструменталним манипулацијама, у почетку се спроводи конзервативно лечење. У случају перфорације зида карлице и/или чашице, даље испитивање пацијента се прекида, кроз катетер се даје раствор антибиотика и катетер се уклања. Пацијенту се прописује мировање у кревету, хемостатски лекови, антибиотици, хладноћа на лумбалну регију или на стомак дуж уретера, а наредних дана - топлота. У случају брзог увећања хематома (урохематома) у лумбалној регији или у стомаку на страни повреде са интензивном макрохематуријом, уз погоршање општег стања пацијента, индикована је лумботомија са ревизијом оштећеног бубрега или друге операције у циљу откривања ретроперитонеалног простора.

Студије показују да код изолованог умереног оштећења бубрега, почетно конзервативно лечење резултира мањим стопама губитка органа и потребом за трансфузијом крви него хируршко лечење. Вероватноћа развоја посттрауматске хипертензије је иста у оба случаја.

Акумулација периреналне течности (крви) повезана са екстракорпоралном литотрипсијом ударним таласом, откривена ЦТ-ом, може се спонтано решити у року од неколико дана до недеља, а субкапсуларни хематоми у року од 6 недеља до 6 месеци. Привремено смањење бубрежне функције се примећује у 30% случајева након литотрипсије, што се може спречити употребом нифедипина и алопуринола.

Отворене повреде бубрега

Конзервативно лечење је дозвољено само у појединачним случајевима: код изолованих повреда хладним оружјем, без значајног разарања ткива, са умереном и краткотрајном хематуријом и задовољавајућим стањем рањеника. Лечење ових жртава се спроводи по истом плану као и код затворених повреда бубрега.

[ 56 ], [ 57 ]

Хируршко лечење повреде бубрега

Минимално инвазивне интервенције

Перкутана дренажа парареналног хематома или урогематома се врши према строгим индикацијама и спроводи се под ултразвучном или ЦТ контролом.

Сврха ове манипулације је евакуација хематома, смањење времена лечења и смањење ризика од раних и касних компликација.

Ендоскопска дренажа бубрега помоћу унутрашњег стента се изводи код умерених повреда; њена сврха је смањење екстравазације урина и/или елиминисање опструкције одлива урина. Стент се обично уклања након 4 недеље. Код пацијената са стабилном хемодинамиком, са оштећењем сегментне артерије и/или са континуираном интензивном хематуријом, емболизација крвавог суда може се извршити под ангиографском контролом. Најбољи резултати су добијени применом ове технике код пацијената са пенетрантним ранама изазваним хладним оружјем (82%). Описани су случајеви интраваскуларног стентирања због делимичног оштећења бубрежне артерије.

Апсолутне индикације за хируршко лечење затворених и отворених повреда бубрега:

• нестабилни хемодинамски параметри;
• растући или пулсирајући хематом.

Релативне индикације:

• слабо дефинисан степен повреде;
• екстравазација урина у великим количинама;
• присуство великог подручја неживог бубрежног ткива;
• тешка повреда (степен V);
• комбиноване повреде које захтевају хируршко лечење;
• преморбидне или случајне болести оштећеног бубрега;
• незадовољавајући ефекат конзервативног лечења или минимално инвазивне интервенције.

Затворене повреде бубрега

Хируршко лечење се спроводи ради спречавања компликација и/или њиховог елиминисања. Хируршко лечење повреда бубрега се спроводи у приближно 7,7% случајева. Учесталост хируршког лечења повреда бубрега различите тежине је следећа: благе - 0-15%. умерене - 76-78%. тешке -93%. Код затворених повреда, ова бројка је 2,4%. Код продорних рана употребом сечива - 45% и код прострелних рана - 76%.

Клиничка пракса нас убеђује да се у неким случајевима затворених повреда бубрега хируршко лечење мора користити као хитна помоћ. Главне индикације су повећање симптома унутрашњег крварења, брзо увећање периреналног урогематома, интензивна и продужена хематурија са погоршањем општег стања жртве, као и знаци комбинације оштећења бубрега и других унутрашњих органа.

Пре операције, у случају тешке анемије, индикована је трансфузија крви (еритроцитне масе) или инфузија раствора за замену крви. Ово се наставља током операције, а често и у постоперативном периоду. Масивне трансфузије крви су веома важне у случају комбинованог оштећења бубрега, унутрашњих органа и карличних костију, када жртва губи значајну количину крви која се улива у трбушну дупљу, ретроперитонеални простор и карлично ткиво. Пацијенти се оперишу без прекидања активне антишок терапије. Пожељнија је општа анестезија.

Код операција трауматских повреда бубрега, могући су различити приступи. Већина уролога изводи лапаротомију, обично медијалну, у случајевима повреде бубрега са сумњом на истовремено оштећење органа абдомена, односно преферирају трансабдоминални приступ. Он омогућава истовремену ревизију органа абдомена, јер постоји велика вероватноћа да је њихово оштећење комбиновано са повредом бубрега. У овом случају, паријетални перитонеум се прво исецује у правцу аорте благо медијално од мезентерике. Након што је хематом евакуисан, постаје могуће изоловати бубрежне судове и по потреби их ставити на гумене подвезиће ради стезања. Након постизања контроле над судовима, додатни рез перитонеума и Геротине фасције се прави латерално од дебелог црева како би се открио бубрег. Овом тактиком, стопа нефректомије се смањује са 56% на 18%. Упркос датим подацима, не сматрају сви аутори прелиминарну контролу крвних судова неопходном мером. Постоји чак и мишљење да таква тактика само повећава време операције и повећава вероватноћу потребе за трансфузијом крви или њених компоненти.

Код изоловане руптуре бубрега, чешће се користи лумбални екстраперитонеални рез, пожељно са ресекцијом 12., а по потреби и 11. ребра, или у 11. или 10. међуребарном простору. Овај приступ омогућава проширење обима интервенције када је индикована тораколумболапаротомија. Након прегледа оштећеног бубрега, уролог одређује обим и природу интервенције на њему.

Током хируршке интервенције, могућност обнављања интегритета бубрега чак и код тешког оштећења је 88,7%.
Рестаурација бубрега подразумева његову мобилизацију, уклањање неживог ткива, хемостазу, херметичко шивење сабирног система и елиминисање дефекта паренхима спајањем ивица ране. Ако је рестаурација руптуре бубрега немогућа, онда се врши његова ресекција. Дефект паренхима може се покрити режњем оментума на педикулу или посебним препаратима који садрже хемостатски сунђер.

Треба напоменути да након хируршког обнављања функције бубрега, они незнатно пате. Код сцинтиграфије у удаљеном постоперативном периоду, у просеку 36%. Код хируршког лечења оштећења бубрега, укупна стопа компликација је приближно 9,9%, што, међутим, није праћено губитком органа.

Након повреде, на месту бубрежног ткива се развија бенигна дистрофија.

Хируршко лечење васкуларних повреда бубрега подразумева нефректомију или васкуларну рестаурацију. Хируршка рестаурација оштећене бубрежне вене у 25% случајева омогућава очување бубрега. Међутим, приликом обнављања бубрежне артерије, прилично често се јављају ране или касне компликације. Затворене тешке повреде бубрега такође имају најгору прогнозу. Касна дијагноза (више од 4 сата након повреде) и велика величина исхемијског ткива такође погоршавају прогнозу. У литератури су представљени следећи подаци о учесталости лечења васкуларних повреда бубрега различитим методама: нефректомија - 32%, реваскуларизација - 11%, конзервативно лечење - 57%, док је након конзервативног лечења учесталост хипертензије била 6%. Код умерених повреда са руптуром грана бубрежних судова након реваскуларизације, сцинтиграфски преглед показује просечно погоршање функције бубрега од 20%. Прилично честа компликација оваквих повреда бубрега је „тихи бубрег“ без хипертензије. Узимајући у обзир горе наведене чињенице, неки аутори сматрају да је неприкладно очување бубрега у случају значајног оштећења бубрежне артерије ако постоји потпуно функционалан контралатерални бубрег.

Индикације за рану нефректомију: вишеструке дубоке руптуре бубрега које се не могу обновити; невиталност већине паренхима, гњечење бубрега; оштећење његове васкуларне педикуле; опште тешко стање пацијента и присуство значајних комбинованих повреда које представљају непосредну претњу по живот пацијента. Код благих повреда, нефректомија се обично не изводи; код умерених повреда, изводи се у 3-16,6% случајева; код тешких повреда, изводи се у 86-90,8% случајева. У 77% случајева, нефректомија се изводи због паренхималних или васкуларних повреда које се не могу обновити, а у 23% - на основу виталних индикација, иако постоји потенцијална могућност рестаурације бубрега. Стопа нефректомије код прострелних рана је висока, посебно у војним условима. Укупна стопа нефректомије код хируршког лечења повреда бубрега је 11,3-35,0%.

Индикације за операције очувања органа: руптуре или кидање једног краја бубрега; појединачне пукотине и руптуре тела бубрега, као и његове фиброзне капсуле; оштећење једног бубрега; оштећење једног бубрега са патолошки измењеним другим; истовремено оштећење оба бубрега.

Резервисан став уролога према операцијама које очувају органе објашњава страх од поновљеног крварења и развоја гнојних процеса у оштећеном бубрегу и околном ткиву.

Најчешће коришћене операције за очување органа су: тампонада и шивење рана бубрега, ресекција горњег или доњег сегмента са применом пијело- или нефростоме. Проблем хемостазе је посебно важан за извођење оваквих операција бубрега. Последњих година, уролози све чешће тампонирају рану бубрега аутологним ткивом (мишићи, масно ткиво, оментум) или препаратима крви (хемостатски сунђер, фибрински филм). Шавови се на ране бубрега постављају у складу са одређеним правилима: паранефричко ткиво, фасција или апонеуроза се постављају испод лигатуре за шивење; шавови се постављају тактилно кетгутом или синтетичким апсорбујућим концем довољно дубоко (хватајући кортекс или медулу), без чврстог затезања конце како би се избегла јака компресија паренхима, што потом изазива некрозу његових делова и појаву секундарног крварења. Код плитких рана бубрега које не продиру у бубрежну карлицу и чашице, након шивења ране, може се уздржати од примене пијело- и нефростомије.

Руптуре бубрежне карлице откривене током операције се ушивају прекинутим кетгутом или синтетичким апсорбујућим шавовима. Операција на бубрегу се завршава применом нефро- или пијелостоме.

На крају операције бубрега, рана у лумбалној регији, без обзира на природу хируршке интервенције, пажљиво се дренира и зашива. Ако је хируршка интервенција на оштећеном бубрегу извршена кроз трбушну дупљу, примењује се довољно широк контраотвор у лумбалној регији, зашива се задњи лист перитонеума преко оперисаног бубрега, а трбушна дупља се чврсто зашива. У постоперативном периоду наставља се цео комплекс конзервативних мера усмерених на спречавање компликација.

Отворене повреде бубрега

У случајевима када се „судбина“ оштећеног бубрега мора одлучити у одсуству података ултразвучног, инструменталног и рендгенског прегледа, треба имати на уму да ретко (0,1%) може бити повређен један или потковичасти бубрег. Стога је пре уклањања бубрега потребно осигурати да је други бубрег присутан и функционално адекватан.

Прва помоћ у војним теренским условима код оштећења бубрега укључује ублажавање бола тримеперилином (промедолом) или његовим аналогом из шприц-тубе, оралну примену антибиотика широког спектра, имобилизацију ако се сумња на прелом кичме или карличних костију, а у случају рана - примену асептичног завоја.

Прва помоћ се састоји од поновљене употребе аналгетика, отклањања недостатака у транспортној имобилизацији, у случају повреда - контроле завоја превијањем, а ако је индиковано, заустављања спољашњег крварења (примена стезаљке, лигација крвног суда у рани) и давања тетанус токсоида.

За виталне индикације, пацијенти са продорним ранама у шупљине, као и они који имају знаке континуираног унутрашњег крварења, подвргавају се операцији.

Хитне операције првог реда обухватају хируршко лечење рана контаминираних радиоактивним и токсичним супстанцама или јако контаминираних земљом. Ова група такође укључује оштећења и ране бубрега са заустављеним крварењем.

Боље је користити типичне приступе за хируршко лечење рана и интервенција на бубрегу, без обзира на правац канала ране. Код изолованих рана користи се једна од врста лумбалних резова, код комбинованих рана приступ је одређен природом оштећења абдоминалних, грудних и карличних органа, али се покушава користити типична торако-, лумбо- и лапаротомија у различитим комбинацијама. Већина уролога преферира да користи средњу лапаротомију за комбиноване ране бубрега и абдоминалних органа. Приликом интервенција на повређеним органима препоручује се поштовање одређеног редоследа: прво предузети све мере да се заустави јако крварење, чији је извор најчешће паренхиматозни органи и мезентерични судови: затим извршити интервенције на шупљим органима (желудац, танко и дебело црево), и на крају лечити ране уринарног тракта (уретер, бешика).

Ако је извор крварења бубрег, онда се без обзира на приступ прво ревидира подручје његове васкуларне педикуле и на њега се примењује мека васкуларна стезаљка. Сматра се да стезање бубрежних судова до 20 минута, а према другим истраживачима, до 40 минута не наноси велику штету бубрегу. Након сушења периреналног простора од проливене крви, одређује се степен анатомског уништења органа, а затим се поступа на исти начин као код затворених повреда бубрега. Нефректомија је најчешћи (62,8%) тип интервенције код отворених повреда бубрега. Индикације за рану нефректомију у присуству другог функционалног бубрега: масивно гњечење бубрежног паренхима; вишеструке и дубоке руптуре и ране тела бубрега, које допиру до капија органа; оштећење главних судова бубрега. У другим случајевима препоручују се операције које очувају органе, а главне су шивење рана бубрега и тампонада аутологним ткивом, ресекција горњег или доњег сегмента бубрега са пијелостомијом или нефростомијом, шивење бубрежне карлице, уретерокутанеостомија или уретероцистонеостомија и друге. Када се открију довољно дубоке ране бубрега, индикована је нефро- или пијелостомија, а пожељно је извести цев не кроз рану бубрега, већ поред ње, користећи танак слој паренхима преко једне од средњих или доњих чашица, и тек након тога се врши шивење и тампонада рана бубрега.

Обавезни елемент хируршког збрињавања отворених (посебно прострелних) рана је хируршка обрада ране(а), која обухвата, поред заустављања крварења, исецање неживог ткива, дисекцију канала ране, уклањање страних тела, чишћење ране од прљавштине и уношење антибиотских раствора у њу и око ње.

Након интервенције на оштећеном бубрегу и хируршког третмана ране(а), обезбеђује се поуздана дренажа периреналног или периуретералног простора, укључујући и примену контра-отвора.

Приликом пружања специјализоване уролошке неге, даља обрада рана се спроводи према општеприхваћеним принципима у урологији, изводе се поновљени хируршки третмани, а по индикацији нефректомија или интервенција на бубрегу са елементима реконструктивне хирургије.

[ 58 ], [ 59 ]

Комбиновано оштећење бубрега

Код затворених повреда бубрега, комбиноване повреде се јављају са учесталошћу од 10,3%, код пенетрирајућих рана - 61-94%. Код умерених повреда, учесталост комбинованих повреда је приближно 80%.

Експективно лечење повреда бубрега у комбинацији са оштећењем абдоминалних органа и неодрживим фрагментом бубрежног ткива доводи до значајног повећања морталитета код ових пацијената у поређењу са примарним хируршким лечењем (85 и 23%, респективно). Током хируршке интервенције код комбинованих повреда и нестабилних хемодинамских параметара, приоритет се даје повреди која је најопаснија по живот пацијента.

Комбиноване повреде паренхиматозних абдоминалних органа могу се лечити истовремено без повећања ризика од смртности. Комбиноване повреде дебелог црева и панкреаса не могу се сматрати разлогом за одбијање рестаурације бубрега.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Већ постојеће или случајне болести

Претходне болести оштећеног бубрега су ретке (3,5-19%). Комбинација оштећења бубрега са конгениталним манама примећена је код 3,5%, са уролитијазом - код 8,4%. са великим цистама бубрега - код 0,35%, туморима - код 0,15%, са аномалијама уретералне спојнице - у 5,5% случајева. Комбиновано оштећење карактерише већи ризик од компликација. У овом случају, оштећење органа се јавља са мање интензивним ударима него обично.

У присуству преморбидних болести, конзервативно лечење се може спроводити само у случајевима мањег оштећења бубрега, а хируршко лечење треба да буде усмерено на очување бубрега.

Упркос чињеници да у случајевима тешког оштећења бубрега са стабилним хемодинамским параметрима, неки аутори описују случајеве конзервативног лечења са повољним исходом, метод избора за лечење таквог оштећења је хируршки.

Присуство великог неодрживог сегмента бубрега

Како студије показују, код оштећења бубрега, присуство неживог ткива може довести до компликација и потребе за одложеном хируршком интервенцијом, посебно у случају истовремене васкуларне оштећења. Циљ хируршке интервенције је уклањање неживог ткива и обнављање оштећеног бубрега.

Лечење компликација повреде бубрега

Пожељније су конзервативне и/или минимално инвазивне методе лечења посттрауматских компликација. Секундарно крварење, артериовенске фистуле и лажне анеуризме могу се успешно елиминисати ендоваскуларном емболизацијом. Елиминација екстравазације урина и уринома се често спроводи постављањем унутрашњег стента и перкутаном дренажом периреналног простора, што се такође може користити за лечење периреналног апсцеса. Ако су конзервативне и минимално инвазивне мере неефикасне, индиковано је хируршко лечење. Примарни циљ операције је очување бубрега. Вероватноћа развоја перзистентне артеријске хипертензије након оштећења бубрега је ниска, 2,3-3,8%, али ако се развије, потребно је озбиљно, често хируршко лечење (реконструкција крвног суда, нефректомија).

Веома важан фактор у рехабилитацији пацијената је постоперативно лечење и посматрање током одређеног временског периода.

Даље управљање

Поновни преглед је индикован за све хоспитализоване пацијенте са значајном траумом бубрега 2–4 дана након повреде. Такође се препоручује ако се развије грозница, ако се јави лумбални бол или ако се хематокрит смањи.

Пре отпуста (10-12 дана након повреде), препоручује се радионуклидна студија ради процене функције бубрега.

Након значајног оштећења бубрега, праћење укључује:

• физички преглед;
• анализа урина;
• персонализовани радиолошки преглед;
• контрола крвног притиска;
• контрола нивоа креатинина у крви.

Дугорочно праћење је индивидуализовано; најмање је неопходно праћење крвног притиска.

Прогноза оштећења бубрега

Прогноза за благе до умерене затворене повреде бубрега без компликација је повољна. Тешке повреде и озбиљне компликације могу захтевати нефректомију и довести до инвалидитета.

Прогноза за отворене повреде бубрега зависи од тежине повреде, природе и врсте оштећења ових органа, присуства компликација, оштећења других органа код комбинованих повреда, као и благовремености и обима пружене неге.

Пацијенти који су претрпели повреду бубрега, без обзира на коришћене методе лечења (конзервативне или хируршке), имају висок ризик од развоја касних компликација. Чак и када се оштећени бубрег уклони, половина пацијената након одређеног временског периода развија разне болести у контралатералном бубрегу (хронични пијелонефритис, каменци, туберкулоза). Све ово диктира потребу за дугорочним диспанзерским посматрањем људи који су претрпели повреду бубрега.

Да сумирамо горе наведено, могу се изнети следеће тачке.

• Тренутно у свету не постоји јединствена класификација повреда бубрега. У европским земљама, класификација Америчког удружења за хирургију трауме је општепризната и најшире коришћена, уролози користе класификацију Х.А. Лопаткина.
• Сматра се прикладним да дијагноза трауматског оштећења бубрега буде заснована на ЦТ подацима, а у неким случајевима (васкуларне повреде) допуњена ангиографијом. У хитним ситуацијама и/или код пацијената са нестабилним хемодинамским параметрима, треба извршити инфузиону екскреторну урографију у режиму једног убризгавања (једнократна доза ЛВП).
• Одређивање тежине повреде је кључно у избору тактике лечења. Тачна дијагноза омогућава, у већини случајева, успешно спровођење конзервативног лечења чак и код повреда високе тежине.
• Минимално инвазивне третмане треба чешће користити код повреда бубрега.
• Потребан је велики опрез при лечењу продорних рана од ватреног оружја велике брзине, комбинованих и васкуларних повреда, присуства опсежног неодрживог бубрежног сегмента, преморбидних болести и повреда неизвесне тежине.
• Треба узети у обзир да горе наведене околности, као и настале посттрауматске компликације, саме по себи не могу бити индикација за нефректомију, а жеља уролога увек треба да буде очување органа.