Fact-checked
х

Сви иЛиве садржаји су медицински прегледани или проверени како би се осигурала што већа тачност.

Имамо стриктне смјернице за набавку и само линкамо на угледне медијске странице, академске истраживачке институције и, кад год је то могуће, медицински прегледане студије. Имајте на уму да су бројеви у заградама ([1], [2], итд.) Везе које се могу кликнути на ове студије.

Ако сматрате да је било који од наших садржаја нетачан, застарио или на неки други начин упитан, одаберите га и притисните Цтрл + Ентер.

Трауме и повреде уретера

Медицински стручњак за чланак

Уролог, онкоуролог, онкохирург
, Медицински уредник
Последње прегледано: 05.07.2025

Због локације, величине и покретљивости уретера, повреде и оштећења уретера изазвана спољашњом силом јављају се релативно ретко. Конкретно, то је због чињенице да је овај орган еластичан, лако се помера и заштићен је снажним мишићима, ребрима и илијачним костима. Од посебног интереса са практичне тачке гледишта су јатрогене повреде уретера које настају током терапијских и дијагностичких процедура (нпр. катетеризација уретера, контактна уретеролитотрипсија), као и током операција (обично на карличним органима).

МКБ-10 код

С37.1. Повреда уретера.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ]

Шта узрокује повреде уретера?

Уретер се најређе оштећује спољашњом траумом. Изоловане повреде уретера од ватреног оружја су ретке: од 100 таквих рана, има само 8 изолованих повреда. По правилу, оне су комбиноване са повредама других органа (код затворених повреда уретера - до 33%, код отворених - до 95% свих случајева). Према различитим подацима, повреде уретера чине само 1-4% повреда генитоуринарних органа.

Повреде уретера ватреним оружјем чине 3,3-3,5% свих борбених повреда генитоуринарног система током савремених војних операција. Преовлађују повреде доње трећине уретера, што је повезано са употребом личне заштитне опреме.

У савременим локалним војним сукобима, повреде уретера јављају се код 5,8% рањеника. Повреде уретера током Великог отаџбинског рата догодиле су се код приближно 10%, а током локалног сукоба у Авганистану - код 32% свих повреда генитоуринарних органа.

Повреде уретера могу бити узроковане и директним (оштећење слузокоже, компресија уретера шавом, потпуна парцијална дисекција у облику слова Z, гњечење, авулзија или руптура) и индиректним (деваскуларизација током електрокоагулације или превише темељна дисекција, касна некроза уретера након излагања зрачењу итд.) ефектима. Отворене повреде уретера скоро увек се јављају код прострелних рана и у свим случајевима су комбиноване повреде.

Највећу статистичку студију повреда уретера спровели су З. Доброволски и др. у Пољској између 1995. и 1999. године. Према овој студији, 75% повреда уретера су јатрогене, 18% су последица тупе трауме, а 7% пенетративне трауме. Заузврат, јатрогене повреде уретера јављају се у 73% случајева током гинеколошких операција, а у 14% - уролошких и општих операција. Према Доброволском и Дораирајану, повреде уретера током гинеколошких операција јављају се у 0,12-0,16% случајева.

Код лапароскопских операција (углавном лапароскопски потпомогнуте трансвагиналне хистеректомије), вероватноћа оштећења уретера је мања од 2%. У овом случају, штетни фактор који доводи до оштећења уретера је електрокоагулација.

Ендоскопске технологије за дијагностику и лечење камена у уретерима, облитерација и стриктура уретре, уротелних тумора могу бити компликоване јатрогеним оштећењем уретера (2-20% случајева). Оштећење уретера током уретероскопије углавном погађа само слузокожу или може бити мање оштећење његовог зида. Потенцијалне компликације ендоскопских операција укључују перфорацију, стриктуру уретера, лажни пролаз уретера, руптуру уретера, што доводи до крварења различитог интензитета, инфективних и инфламаторних компликација, све до сепсе.

Перфорација и лажни уретерални пролаз могу се јавити током постављања уретералног стента или водилице, посебно ако је зачепљен, на пример каменом, или ако је ток уретера вијугав.

Јатрогене повреде уретера су углавном повезане са непоштовањем одређених правила за извођење ендоскопских манипулација. Ако је отпор непремостив током уметања стента или водилице, треба извршити ретроградну пијелографију како би се разјаснила анатомија уретера. Приликом употребе уретероскопа малог калибра (мање од 10 Fr), флексибилних уретероскопа и привремених уретералних стентова, перфорација уретера се јавља у 1,7%, стриктуре - у 0,7% случајева.

Руптура дилататорског балона током ендоскопске дилатације уретералне стриктуре као резултат наглог повећања притиска у балону такође може довести до јатрогеног оштећења.

Руптура уретера је ретка (0,6%), али најозбиљнија компликација уретероскопије. Обично се јавља у проксималној трећини уретера током уклањања великог каменца са корпом без његове претходне фрагментације. Уколико је дошло до руптуре уретера, индикована је дренажа уринарног тракта (перкутана нефростомија) са накнадним обнављањем интегритета уретера.

Главни узроци јатрогеног оштећења средње трећине уретера, поред ендоскопских манипулација, су хируршке интервенције на спољашњим илијачним судовима, лимфаденектомија и шивење задњег листића паријеталног перитонеума.

Пенетрирајуће нејатрогене повреде уретера јављају се углавном код младих особа (просечна старост 28 година), обично су једностране и увек су праћене оштећењем других органа.

У 95% случајева настају као последица прострелних рана, много ређе су узроковане сечивом оружја и најчешће се јављају током саобраћајних несрећа. Када су уретери оштећени спољашњом силом, најчешће је оштећена горња трећина, дистални део је много ређе.

Генерално, доња трећина уретера је оштећена у 74%, а горња и средња трећина су оштећене у по 13%. Треба напоменути да је такво оштећење уретера често праћено и оштећењем висцералних органа: танко црево - у 39-65%, дебело црево - у 28-33%, бубрези 10-28%. мокраћна бешика - у 5% случајева. Морталитет код таквих комбинација оштећења је до 33%.

Симптоми повреде уретера

Симптоми повреда и оштећења уретера су изузетно оскудни и нема патогномоничних симптома. Пацијента може узнемиравати бол локализован у лумбалној, илијачној регији или хипохондријуму. Важан симптом који омогућава сумњу на оштећење уретера је хематурија. Према различитим изворима, хематурија се јавља само у 53-70% случајева оштећења уретера.

Тежина стања жртве и одсуство карактеристичне клиничке слике доводе до чињенице да се код 80% рањеника повреда уретера не дијагностикује у раним фазама пружања хируршке неге, већ се накнадно открива тек у фази компликација. Након и комбиноване и изоловане повреде уретера, развија се уретерокутана фистула. Цурење урина у периуретерално ткиво доводи до развоја инфилтрата и супурације, што на крају доводи до формирања ожиљног фиброзног ткива у зиду уретера и око њега.

Код тешких комбинованих повреда праћених оштећењем извора, клиничку слику доминирају симптоми оштећења абдоминалних органа, бубрега, као и симптоми шока, унутрашњег крварења; растући ретроперитонеални урогематом праћен је симптомима перитонеалне иритације, цревне парезе.

Симптоми затворених повреда уретера

Затворене повреде уретера обично се јављају код јатрогених траума током инструменталних интервенција на уретеру, као и хируршких и гинеколошких операција на карличним органима и ретроперитонеалном простору (према литературним изворима, од 5 до 30% хируршких интервенција у карличном подручју праћено је траумом уретера); затворена повреда уретера такође укључује оштећење интрамуралног дела уретера током ТУР-а бешике.

Оштећење уретера са пукнућем зида или његовим потпуним прекидом доводи до уласка урина у периуретерално ткиво. Код мањих пукнућа зида уретера, урин који улази у ретроперитонеални простор постепено и у малим количинама натапа ткиво и доприноси развоју повратног тока урина и уринарне инфилтрације. Ретроперитонеално масно ткиво натопљено урином и крвљу накнадно често гноји, што доводи до развоја изолованих гнојних жаришта или, уз значајну некрозу и топљење масног ткива, до уринарног флегмона, секундарног перитонитиса, али чешће до уросепсе.

trusted-source[ 3 ], [ 4 ]

Симптоми отворених повреда (рана) уретера

У огромној већини случајева, повреде уретера се јављају са тешком комбинованом траумом органа грудног коша, трбушне дупље и карлице. Степен и природа повреде одређени су кинетичком енергијом и обликом ранећег пројектила, местом повреде и хидродинамичким ефектом. У бројним запажањима, модрице и руптуре ткива настају услед бочног дејства ударног таласа пројектила који лети у близини.

Опште стање жртава је тешко, већина њих је у шоку. То је последица и повреде уретера и комбинованог оштећења бубрега, трбушних органа, карлице, грудног коша и кичме.

Повреде уретера од ватреног оружја и убода ножем се у почетку не морају клинички манифестовати. Главни симптоми повреде уретера су бол у рани, ретроперитонеални хематом или урогематом и хематурија. Најважнији симптом повреде уретера је ослобађање урина из ране.

Умерена хематурија, која се примећује само једном у случају потпуне руптуре уретера, примећује се код приближно половине рањеника. Цурење урина из канала ране (уринарна фистула) се обично не јавља у првим данима, обично почиње 4.-12. дана након повреде уретера. Код тангенцијалне повреде уретера, мокраћна фистула је повремена, што се објашњава привременим обнављањем проходности уретера. Ако је перитонеум оштећен, урин улази у трбушну дупљу, а водеће клиничке манифестације у овом случају су симптоми перитонеалне иритације; развија се перитонитис. Ако је одлив урина ометан и он не улази у трбушну дупљу, натапа масно ткиво, развија се урохематом, цурење урина, уринарна интоксикација, уринарни флегмон и уросепса.

trusted-source[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Класификација трауме уретера

Механичке повреде уретера се деле у две групе по типу: затворене (поткожне) и отворене повреде уретера. Међу отвореним се разликују ране од метака, шрапнела, прободне, сечне и друге ране. У зависности од природе повреде, могу бити изоловане или комбиноване, а у зависности од броја повреда - појединачне или вишеструке.

Уретер је упарени орган, стога је у случају повреде потребно разликовати страну оштећења: леву, десну и билатералну.

Класификација затворених и отворених повреда уретера, која се до данас користи у Русији, дели их на следећи начин:

По локализацији (горња, средња или доња трећина уретера).

По врсти оштећења:

  • повреда;
  • непотпуна руптура на страни слузокоже;
  • непотпуна руптура спољашњих слојева уретера;
  • потпуна руптура (повреда) зида уретера;
  • прекид уретера са дивергенцијом његових ивица;
  • случајно подвезивање уретера током операције.

Затворене повреде уретера су ретке. Мали пречник, добра покретљивост, еластичност и дубина уретера отежавају им приступ код ове врсте повреде. У ретким случајевима може доћи до потпуног или делимичног уништења зида уретера или његовог гњечења, што доводи до некрозе зида и цурења урина или формирања стриктуре уретера.

Затворене повреде уретера деле се на контузије, непотпуне руптуре зида уретера (његов лумен не комуницира са околним ткивима), потпуне руптуре зида уретера (његов лумен комуницира са околним ткивима); прекид уретера (са дивергенцијом његових крајева).

Отворене повреде уретера деле се на контузије, тангенцијалне повреде уретера без оштећења свих слојева зида уретера; руптуру уретера; случајну повреду или лигацију уретера током инструменталних прегледа или лапароскопских операција.

Тренутно је Америчко уролошко удружење предложило шему класификације повреда уретера, која још увек није широко коришћена у домаћој специјализованој литератури, али се сматра да је њена употреба важна за избор исправне методе лечења и за обједињавање стандарда клиничког посматрања.

Класификација повреда уретера Америчког уролошког удружења

Степен оштећења

Карактеристике трауме

Ја

Крварење (хематом) зида уретера

Други

Руптура зида мања од 50% периметра уретера

III

Руптура зида више од 50% периметра уретера

IV

Потпуна руптура уретера са деваскуларизацијом његовог зида мањом од 2 цм

В

Потпуна руптура уретера са деваскуларизацијом његовог зида већом од 2 цм

Дијагноза трауме уретера

Дијагноза повреда и траума уретера заснива се на анализи околности и механизма повреде, клиничких манифестација и података посебних метода истраживања.

Дијагноза трауме уретера обухвата три фазе: клиничку, радиолошку и хируршку.

trusted-source[ 9 ]

Клиничка дијагноза трауме уретера

Клиничка дијагноза повреда уретера заснива се на присуству одговарајућих сумњи (нпр. локализација ране и правац канала ране, процена урина и исцедка из ране). Такве сумње настају првенствено у случају пенетрирајућих, често прострелних, абдоминалних рана, ако пројекција канала ране одговара локацији уретера или ако се након хистеректомије појаве лумбални бол, вагинални исцедак из урина и други одговарајући симптоми. Да би се разјаснила локализација и природа оштећења и изабрала тактика лечења, од великог је значаја испитати урин сакупљен током првог мокрења након повреде.

Иако се рана дијагноза повреда уретера сматра основом за добијање добрих резултата лечења, статистика показује да је ово изузетак, а не правило. Чак и током јатрогених повреда уретера, дијагноза се интраоперативно успоставља само у 20-30% случајева.

Изолована јатрогена повреда уретера може се лако превидети. Након гинеколошких операција које укључују повреду уретера, пацијенти осећају бол у доњем делу леђа, цурење урина из вагине и септичка стања. Ако се посумња на повреду уретера током операције, препоручује се интравенска примена раствора индиго кармина или метилен плавог како би се открило оштећено подручје уретера, што је посебно важно за откривање делимичне повреде уретера. Катетеризација уретера се такође предлаже као метод превенције и интраоперативне дијагностике повреде уретера.

Код затворене повреде, руптура уретералног споја, типичнија за децу, увек је повезана са наглим механизмом кочења. Такве повреде се можда неће препознати, јер чак и током операција које се изводе из других индикација, готово их је немогуће открити трансабдоминалном палпацијом уретералне регије. У том смислу, код повреда које су настале услед наглог механизма кочења, индикована је екскреторна урографија великог волумена са једним ињекцијом (једнократна интравенозна интравенозна венска пункција), а код стабилних хемодинамских параметара, ЦТ са болусном применом РВЦ. Одсуство контраста у дисталном уретеру указује на његову потпуну руптуру. Такви неуобичајени налази као што је прелом попречних или спинозних наставка лумбаларних пршљенова могу указивати на вероватно оштећење уретера од утицаја спољашње силе.

На основу жалби жртве, анамнезе и клиничких знакова, обично се утврђује чињеница повреде уретера. Истовремено, неопходан је детаљнији инструментални преглед како би се утврдила врста и природа повреде уретера. У зависности од индикација и специфичних могућности медицинске установе, у сваком случају се користе различите методе испитивања жртве.

trusted-source[ 10 ]

Инструментална дијагностика трауме уретера

Преглед жртве почиње ултразвуком абдоминалних органа и перитонеалног простора. Специјалне студије обично почињу прегледном радиографијом бубрега и уринарног тракта и екскреторном урографијом. Уколико је индиковано, инфузиона урографија са одложеним рендгенским снимцима (после 1, 3, 6 сати или више), ЦТ. Хромоцистоскопија и катетеризација уретера са ретроградном уретеро- и пијелографијом имају високу дијагностичку вредност. Инструменталне методе се најчешће користе у завршној фази дијагностике и код тешких повреда непосредно пре операције.

Уколико постоји сумња на оштећење уретера, укључујући и јатрогена која се јављају током инструменталних манипулација, увођење контрастног средства кроз уретерални катетер, стент или петљу катетера помаже у одређивању локације повреде и распрострањености цурења, што доприноси благовременој дијагнози такве штете и правилном пружању адекватне помоћи.

Општи принципи прегледа жртве са сумњом на повреду уретера су исти као и код затворених повреда овог органа.

Важно је запамтити да тежина стања рањеника не дозвољава употребу многих дијагностичких метода. Стога су интравенска урографија у свим својим варијантама, хромоцистоскопија, радиоизотопске методе мало информативне код рањеника у шоку. Било која трансуретрална дијагностика је генерално контраиндикована за рањеника у таквом стању. Ако стање рањеника дозвољава, онда су најинформативнији резултати ултразвук и ЦТ.

Детекција течног формирања у ретроперитонеалном ткиву (урохематома) током ултразвучног прегледа омогућава сумњу на оштећење уринарног тракта.

Препознавање свежих повреда уретера (ватрених, убодних) може бити посебно тешко. Тешке удружене повреде обично прво привлаче пажњу хирурга, због чега се повреда уретера често превиђа. Анализа таквих запажања показује да се повреда уретера готово увек не дијагностикује чак ни током почетне хируршке обраде ране и открива се тек неколико дана након ње.

Екскреторна урографија се може успешно користити за дијагностиковање оштећења уретера, која, уз довољну бубрежну функцију, показује стање и степен проходности уретера, ниво његовог оштећења и цурење контрастног средства у околна ткива. Хромоцистоскопија, поред процене стања бешике, пружа информације о проходности уретера; интравенозно примењени индиго кармин може се детектовати и у урину који се излучује из канала ране.

Ако је индиковано, изводи се катетеризација уретера и ретроградна пијелоуретерографија, по потреби допуњена фистулографијом.

Горенаведено се у потпуности односи и на дијагнозу јатрогеног (вештачког) оштећења уретера.

trusted-source[ 11 ], [ 12 ]

Дијагностичке могућности метода зрачне дијагностике

У већини клиничких ситуација, обичан рендгенски снимак абдомена и екскреторна урографија омогућавају процену обима оштећења и планирање тактике лечења. Индикације за урографију укључују хематурију и урогематом. Код шока или крварења опасног по живот, урографију треба извршити након стабилизације стања или током операције.

У нејасним ситуацијама се изводи ретроградна уретеропијелографија или ЦТ, који су најинформативнији преглед. Ако је стање пацијента нестабилно, преглед се скраћује на инфузиону или урографију великог волумена, а коначна дијагноза се поставља током операције.

Оштећење уретера може се манифестовати као опструкција горњих уринарних трактова, али најпоузданији радиографски симптом оштећења је цурење уретера изван његових граница.

Да би се ово открило, изводи се екскреторна урографија са интравенском применом РЦА у количини од 2 мл/кг. Тренутно се уместо екскреторне урографије чешће изводи ЦТ са болусном применом РЦА, што омогућава откривање истовремених оштећења. Ако су ове студије неинформативне, препоручује се да се 30 минута након увођења двоструке дозе контрастног средства изврши анкетна радиографија уринарног система. Ако чак и након овога није могуће потпуно искључити оштећење уретера, а сумња остаје, изводи се ретроградна уретеропијелографија, која се у таквим ситуацијама сматра „златним стандардом“ дијагнозе.

trusted-source[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Интраоперативна дијагностика трауме уретера

Најефикаснија метода за дијагностиковање повреде уретера је директна визуелизација оштећеног подручја, јер је то обично могуће у 20% случајева коришћењем и пре- и интраоперативних студија! Зато, током абдоминалне ревизије, при најмањој сумњи на повреду уретера, треба извршити и ревизију ретроперитонеалног простора, посебно ако тамо постоји хематом.

Постоје апсолутне и релативне индикације за ревизију ретроперитонеалног простора.

  • Апсолутне индикације: континуирано крварење или пулсирајући периренални хематом који указује на значајно оштећење.
  • Релативне индикације: екстравазација урина и немогућност одређивања обима оштећења због потребе за хитном интервенцијом код комбинованог оштећења абдоминалних органа (овај приступ омогућава избегавање непотребне ревизије ретроперитонеалног простора).

trusted-source[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Диференцијална дијагноза трауме уретера

Ради диференцијалне дијагнозе између повреда уретера и бешике, користи се метода пуњења бешике обојеном течношћу (метилен плаво, индиго кармин). Код повреде бешике, обојена течност се ослобађа из уринарне фистуле; код повреде уретера, из фистуле се и даље ослобађа необојен урин.

trusted-source[ 19 ], [ 20 ]

Шта треба испитати?

Кога треба контактирати?

Лечење трауме уретера

Индикације за хоспитализацију

Сумња на повреду уретера је индикација за хитну хоспитализацију пацијента.

trusted-source[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Лечење трауме уретера: општи принципи

Избор методе лечења оштећења уретера зависи и од његове природе и од времена дијагнозе. У случају касне дијагнозе јатрогеног оштећења уретера услед уролошких и неуролошких операција, потреба за додатним интервенцијама је 1,8 и 1,6, респективно, док је у случају интраоперативне дијагнозе ова бројка само 1,2 додатне интервенције по пацијенту.

Прва помоћ у војно-теренским условима код трауме уретера обухвата ублажавање бола тримеперидином (промедолом) из шприц-тубе или његовим аналогом, једноставне антишок мере, оралну примену антибиотика широког спектра, имобилизацију ако се сумња на прелом кичме или карлице, а у случају повреда - примену асептичног завоја и евакуацију на носилима у лежећем положају.

Прва помоћ се састоји у поновљеној употреби лекова против болова, отклањању недостатака транспортне имобилизације, давању антибиотика и тетанус токсоида код отворених повреда и катетеризацији бешике по индикацији. Код повреда уретера врши се контрола облачења са превијањем, а ако је индиковано, привременом или коначном прекиду спољашњег крварења (примена стезаљке, лигација крвног суда у рани), предузимају се антишок мере.

За виталне индикације, жртве са продорним ранама у дупље, као и оне које показују знаке континуираног унутрашњег крварења, подвргавају се операцији.

Специјализована нега се пружа на уролошким одељењима. Она подразумева извођење повређених из шока, даље лечење рана према општеприхваћеним уролошким принципима, извођење поновљених хируршких третмана или хируршких интервенција на уретеру са елементима реконструктивне хирургије. Укључује извођење одложених хируршких интервенција у случају оштећења уретера, лечење компликација (супурација, фистула, пијелонефритис, сужење уринарног тракта), извођење рок-конструктивно-рестауративних операција.

Хируршко лечење трауме уретера

У случају мањег оштећења уретера (најтеже је делимична руптура његовог зида), нефростомија или стентирање уретера (ово друго је пожељније) могу бити довољни. Стентирање се може изводити и ретроградно и антеградно под рендген-телевизијском контролом и контрастном уретеропијелографијом, коришћењем флексибилне водилице. Поред стентирања, врши се и катетеризација бешике како би се спречио рефлукс. Стент се уклања након просечно 3 недеље. Да би се разјаснила проводљивост уретера, изводи се екскреторна урографија или динамичка нефросцинтиграфија након 3-6 месеци.

Лечење повреда уретера је углавном хируршко. Свака хируршка интервенција код повреде уретера треба да се заврши дренажом ретроперитонеалног простора, постављањем нефростоме или дренажом ЦПС-а унутрашњом или спољашњом дренажом помоћу катетера типа стента.

Ако дође до оштећења уретера током операције, први корак је обнављање интегритета уретера помоћу уретералног стента и спољашње неактивне дренаже хируршког подручја.

Хируршки приступи се одређују природом оштећења. Код изолованог оштећења уретера, пожељно је извршити лумботомију, лумбалну екстраперитонеалну инцизију у једанаестом међуребарном простору или параректалну инцизију, а код оштећења доње трећине уретера или у присуству знакова комбинованог оштећења абдоминалних органа - лапаротомију, обично медијалну.

У случају потпуне руптуре уретера, једини прихватљив метод лечења је хируршко обнављање његовог интегритета.

Принципи реконструкције уретера се не разликују од принципа других реконструктивних интервенција уринарног тракта. Да би се постигао успех, неопходно је обезбедити добру васкуларну исхрану, потпуну ексцизију захваћених ткива, широку мобилизацију уретера како би се осигурало наметање херметичке (водонепропусне) анастомозе без напетости и добру дренажу ране. Такође је пожељно покрити анастомозу оментумом на хранљивој педикули.

У зависности од нивоа реконструкције уретера, изводе се различите операције.

  • горња трећина - уретероуретеростомија, трансуретероуретеростомија, уретерокаликостомија;
  • средње трећине уретероуретеростомије, трансуретероуретеростомије, Боаријеве процедуре;
  • доња трећина разне врсте уретероцистонеостомије;
  • цео уретер, замена уретера илеумом, аутотрансплантација бубрега.

У случају оштећења уретера изнад карличног прстена, потребно је економично ресековати његове ивице и зашити крајеве на интубационој цеви, извршити нефростомију и дренирати ретроперитонеално ткиво.

У случају већег дефекта уретера, бубрег се помера и фиксира испод свог уобичајеног места. У случају оштећења доње трећине уретера, врши се лигатура и примењује се нефростомија. Реконструктивне и рестауративне операције (Боари, Демелове операције) се изводе након смиривања запаљенског процеса.

Постоји само једна ситуација у којој је индицирана хитна нефректомија, када је повреда уретера праћена аортном анеуризмом или већим васкуларним лезијама које захтевају протетску замену. Ово помаже у избегавању екстравазације урина, стварања уринома и инфекције протезе.

trusted-source[ 25 ]

Лечење затворених повреда уретера

Конзервативни третман оштећења уретера током инструменталних манипулација и поткожних траума је дозвољен само у случајевима модрица и руптура зида уретера без нарушавања интегритета свих његових слојева. Лечење се састоји од прописивања антиинфламаторних лекова, термичких процедура, бужирања уретера према индикацијама и лечења усмереног на спречавање развоја периуретеритиса и стриктура.

Клиничка пракса нас уверава да се у случају затворене трауме уретера хируршко лечење може користити као хитна помоћ. Главне индикације су све веће унутрашње крварење, брзо увећање периуретералног урогематома, интензивна и продужена хематурија са погоршањем општег стања жртве, као и знаци комбинације трауме уретера са оштећењем других унутрашњих органа. Пожељнија је општа анестезија.

Јатрогено оштећење уретера настаје не толико због техничких разлога, колико као резултат топографских и анатомских промена у хируршком пољу, развојних аномалија уринарних органа и жеље уролога за максималним радикализмом у операцијама на карличним органима.

У случају јатрогеног оштећења уретера током ендоуретералних манипулација (нпр. уретероскопија, уретеролитотрипсија, екстракција каменца, уклањање ендоуретералног тумора), када су сви слојеви оштећени и постоје цурења у периуретерално ткиво, а такође и када постоји сумња на оштећење паријеталног перитонеума, увек је индицирано хируршко лечење. Главна мера за спречавање могућег јатрогеног оштећења уретера током хируршких интервенција код различитих болести трбушне дупље и карлице је преглед горњих уринарних трактова у постоперативном периоду. Прилично перспективна метода за спречавање интраоперативног оштећења је флуоресцентна визуелизација уретера током операције, која се врши употребом интравенског натријум флуоресцеина. Као резултат тога, јавља се луминесцентни сјај уретера, што омогућава визуелну контролу њиховог положаја без скелетонизације. Ефикасан начин за спречавање јатрогеног оштећења уретера је употреба конвенционалних или специјалних луминесцентних катетера, што омогућава контролу положаја уретера током операције.

Оштећени уретер идентификован током операције се зашива једном од општеприхваћених метода након економичне ексцизије ивица, покушавајући да трансформише попречну руптуру у косу. Оштећени уретер се интубира стентом или дренажном цевчицом.

Хируршка рана у лумбалној регији, без обзира на природу хируршке интервенције на уретеру, пажљиво се проверава на хемостазу и присуство страних тела, дренира се и зашива. Ако је хируршка интервенција на оштећеном уретеру извршена кроз трбушну дупљу, примењује се контраотвор у лумбалној или илијачној регији, зашива се задњи листић перитонеума у пројекцији оштећеног уретера, а трбушна дупља се чврсто зашива. У непосредном постоперативном периоду наставља се цео низ конзервативних мера усмерених на спречавање компликација.

Лечење отворених повреда уретера

Код отворених повреда (рана) уретера, претежно се врши хируршко лечење (до 95%).

Конзервативно лечење трауме уретера је дозвољено само у изолованим случајевима, код изолованих повреда од хладног оружја, без значајног уништења ткива, са умереном и краткотрајном хематуријом и задовољавајућим стањем рањеника. Лечење у овим случајевима се спроводи по истом плану као и код затворених повреда уретера.

Код изолованих повреда уретера користи се једна од врста лумбалних инцизија или параректалног приступа; код комбинованих повреда, приступ се одређује природом оштећења органа абдомена, грудног коша и карлице, али се теже ка коришћењу типичне торако-, лумбо- и лапаротомије у различитим комбинацијама. Већина уролога преферира средњу лапаротомију за комбиноване повреде уретера и органа абдомена. Приликом интервенција на повређеним органима, препоручљиво је пратити одређени редослед: прво се предузимају све мере да се заустави јако крварење, чији је извор најчешће паренхиматозни органи и мезентерични судови; затим се неопходне интервенције изводе на шупљим органима (желудац, танко и дебело црево): на крају се лече ране уринарног тракта (уретер, бешика). Ако је уретер уништен на великој површини, примењује се нефростомија и уретер се интубира.

Код повреда уретера, шивење његових крајева након ексцизије је дозвољено ако дијастаза није већа од 5-6 цм; његови дистални и проксимални крајеви морају се претходно мобилисати. Могуће су следеће интервенције како би се спречило накнадно сужавање на месту анастомозе: приликом ресекције оштећеног дела уретера, његови проксимални и дистални крајеви се укрштају косо и анастомозирају шавовима у облику слова U: анастомоза крај-у-страну се изводи након лигације дисталног краја; анастомоза бочно-страно се изводи након лигације дисталног и проксималног краја. Ово је могуће само ако је уретер довољно дугачак. Након шивења ране уретера или његове ресекције са накнадном анастомозом, изводи се уретеропијелонефростомија (ако је уретер оштећен у горњој трећини) или уретероцистотомија (ако је уретер оштећен у средњој или доњој трећини).

Велики допринос развоју пластичних операција на горњим уринарним трактовима усмерених на сензацију функције бубрега дали су и домаћи и страни уролози. Значајне техничке потешкоће настају у дијагностиковању рекурентне хидронефрозе, специфичних лезија горњих уринарних трактова, последица трауматских, укључујући јатрогене, повреда, уретерално-кутаних фистула са продуженим, компликованим стриктурама проксималног уретера. Од многих техничких решења која се предлажу у клиничкој пракси, у таквим случајевима се користе операције према методама Н.А. Лопаткина, Калп-де-Вирда, Нојверта, замена уретера цревом и аутотрансплантација бубрега. Интестинална уретеропластика је индикована код билатералне уретерохидронефрозе, хидронефрозе једног бубрега, уретералних фистула, дугих и рекурентних стриктура уретера, укључујући посттрауматску и постсеоску генезу, и може се сматрати алтернативом нефроуретеректомији.

Ове хируршке интервенције се класификују као веома сложене и не завршавају се увек успешно, те се стога често доноси одлука о доживотној нефростомској дренажи или у корист нефректомије. У случају једног бубрега, таква тактика осуђује пацијента на доживотно постојање са нефростомском дренажом. Б. К. Комјаков и Б. Г. Гулијев (2003) су у случају проширених дефеката проксималног уретера предложили оригиналан метод хируршке интервенције - померање карличног дела уретера навише исецањем режња из бешике заједно са одговарајућом половином Лијетовог троугла и отвором.

Техника операције

Користећи параректални приступ од ребарног лука до пубиса, ретроперитонеални простор се широко отвара и ресекује патолошки измењени део уретера. Затим се периферни крај ресетованог уретера (до отвора) и бочни зид бешике мобилишу без оштећења перитонеума и горњих бешика. Овалним резом који захвата одговарајућу половину троугла бешике, из његовог бочног зида се исеца широки режањ заједно са отвором, који се помера у кранијалном правцу. Интегритет отвора и уретера у овој области није нарушен, чиме се очува њихово снабдевање крвљу захваљујући судовима бешике. Дистални део уретера, тако померен, зашива се са његовим перипелвичним делом или карлицом.

Ушивају се са његовим перипелвичним делом или карлицом. Настали дефект у мокраћној бешици се ушива нодалним викрилним шавом, дуж уретре се поставља Фолијев катетер. Нефростома се чува или формира. Интубатор се убацује у проксимални део уретера или се поставља кроз нефростому и анастомозу. Паранефрични и паравезикални простори се дренирају силиконским цевима, рана се ушива.

Код проширених прострелних дефеката уретера, код уретералне некрозе код пацијената са трансплантираним бубрегом, код јатрогених проширених повреда уретера, вишеструких уретералних фистула, једна од метода лечења је дренажа бубрега перкутаном пункцијском нефростомијом или аутотрансплантацијом бубрега. Ако је уретер довољно дугачак, могуће је извршити операцију стварања нове анастомозе уретера са мокраћном бешиком. Лечење пацијената са комплетним дефектом уретера је сложен проблем. У одсуству потпуног уретера, главна метода лечења је стварање анастомозе између режња из мокраћне бешике (операција типа Боари) код пацијената након трансплантације ауто- или донорског бубрега. Д.В. Перлин и др. (2003). Р.Х. Галејев и др. (2003) клиничким посматрањем доказују могућност потпуне замене уретера пијелоцистоанастомозом.

На основу података свеобухватне студије, укључујући и рендгенску радиологију, могуће је само оквирно проценити детаље морфолошких промена у зиду уретера. Визуелна ревизија уретера током операције пати од субјективности. Идентификација структурних промена и њиховог обима у зиду уретера током операције не ствара јасну представу. Према визуелној процени, границе контракционог дела уретера су 10-20 мм мање него према ЕМГ индикаторима извршеним током операције на изложеном уретеру. Тек на растојању од 40-60 мм откривају се електрични потенцијали у зиду уретера близу нормале. То значи да се директна уретероцистонеостомија може извести са измењеним ткивима. Као резултат тога, проходност уринарног тракта није довољно обновљена, а сама хируршка интервенција се не може класификовати као радикална.

Обавезни елемент хируршке интервенције код отворених (посебно прострелних) повреда уретера је хируршки третман ране(а), који обухвата, поред заустављања крварења, ексцизију неживог ткива, дисекцију канала ране, уклањање страних тела, чишћење ране од прљавштине и уношење антибиотских раствора у њу и око ње.

Након интервенције на оштећеном уретеру и хируршког третмана ране(а), обезбеђује се поуздана дренажа периуретералног простора, укључујући и примену контра-отвора.

Према З. Доброволском и др., различите врсте операција за повреде уретера се изводе са различитом учесталошћу: уретеронеоцистостомија - 47%, Боари операција - 25%, анастомоза крај-до-краја - 20%, супституција уретера илеумом - 7% и аутотрансплантација бубрега - 1%. Д. Медина и др. су извршили рестаурацију уретера стентирањем код 12 од 17 пацијената са рано дијагностикованим повредама уретера, без стентирања код једног, а уретероцистонеостомијом код четири.

Што се тиче могућих исхода касне дијагнозе повреда уретера, различити аутори износе потпуно контрадикторне податке. Тако су Д. М. Мекгинти и др. код 9 пацијената са касном дијагнозом повреда уретера забележили углавном неповољан исход са високом стопом нефректомија, док су Д. Медина и др. код 3 слична пацијента извршили рестаурацију са повољним исходом.

Тренутно је у току потрага за алтернативним методама лечења повреда уретера које би могле смањити инвазивност интервенција и/или побољшати квалитет живота. Међу таквим интервенцијама је ендоскопска метода дисекције стриктура доње трећине уретера до 1 цм коришћењем технике „cut-to-the-light“ и алкалног титанил фосфатног ласера, што доводи до дугорочно стабилног резултата. Компликације

Постоје ране и касне компликације оштећења уретера. Ране компликације укључују цурење урина, развој урогематома и разне инфективне и инфламаторне компликације (пијелонефритис, ретроперитонеални флегмон, уринарни перитонитис, сепса). Касне компликације укључују стриктуру и облитерацију уретера, уретерохидронефрозу и уринарне фистуле.

trusted-source[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Прогноза повреде уретера

Прогноза за отворене и затворене повреде уретера зависи од степена повреде, природе и врсте оштећења овог органа, компликација, оштећења других органа у случају комбинованих повреда, као и благовремености и обима пружене неге. Пацијенти који су претрпели повреду уретера остају у високом ризику од развоја касних компликација.

Искуство многих уролога у извођењу различитих врста реконструктивних операција на уринарном тракту, укључујући и оне праћене значајном траумом уретера, приморава их да у сваком конкретном случају примене индивидуални приступ обнављању проходности уретера.

Закључно, треба напоменути да су све публикације о лечењу и дијагностичким тактикама повреда уретера ретроспективне. То значи да њихова поузданост достиже само трећи степен или ниже. Наравно, ова чињеница имплицира потребу за озбиљним истраживањима како би се добили поузданији резултати, али чак и тако, неке тезе се већ могу изложити.

  • Већина повреда уретера је јатрогена и узрокована је гинеколошким операцијама. Такве повреде често погађају доњу трећину уретера. Ефикасна дијагностичка метода у овом случају је интраоперативна, пожељни метод лечења је реимплантација уретера у бешику.
  • Код повреда уретера изазваних спољашњом силом, углавном је захваћена горња трећина уретера. Готово увек су праћене истовременим повредама других органа. Главни узрок су пенетрирајуће прострелне повреде уретера. У условима стабилне хемодинамике, преферирана дијагностичка метода је ЦТ са контрастом. Код прострелних рана, оне могу настати услед реактивног потреса мозга и деваваскуларизације адвентицијалног слоја, стога је током хируршког лечења обавезно широко освежавање његових ивица пре рестаурације.
  • Затворене повреде уретера се претежно јављају код деце, захватају спој уретера и повезане су са наглим механизмом кочења.

trusted-source[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]


Портал иЛиве не пружа медицинске савјете, дијагнозу или лијечење.
Информације објављене на порталу служе само као референца и не смију се користити без савјетовања са специјалистом.
Пажљиво прочитајте правила и смернице сајта. Такође можете контактирати нас!

Copyright © 2011 - 2025 iLive. Сва права задржана.