Гнојно-инфламаторне болести карличних органа

Карлична инфламаторна болест је инфекција женских репродуктивних органа. Репродуктивни органи укључују материцу, јајоводе, јајнике и грлић материце. Инфекције могу бити узроковане различитим врстама бактерија. Уобичајени симптоми укључују бол у доњем делу стомака, вагинални исцедак, грозницу, пецкање и бол при мокрењу или менструалне неправилности.

[ 1 ], [ 2 ]

Узроци гнојне инфламаторне болести карличних органа

Развој и формирање гнојног ПИД-а заснива се на многим међусобно повезаним процесима, од акутне упале до сложених деструктивних промена ткива. Бактеријска инвазија се сматра главним окидачем упале. И ако у патогенези неусложњене акутне гнојне упале (акутни ендомиометритис, салпингитис) главну улогу игра бактеријска инвазија „нове врсте сексуалне инфекције“ (гонококе, хламидија, микоплазма, вируси, опортунистички сојеви аеробних и анаеробних патогена), онда је код компликованих облика гнојне упале микрофлора агресивнија и укључује асоцијације следећих патогених патогена: грам-негативне анаеробне бактерије које не формирају споре (Strongacteroides fragilis, Prevotella spр., Prevotella bivius, Prevotella disiens и Prevotella melaninogenica), грам-позитивне анаеробне стрептококе (Peptostreptococcus spp.), аеробне грам-негативне бактерије породице Enterobacteriacea (E. coli, Proteus), аеробне грам-позитивне коке (ентеро-, стрепто- и стафилококе).

Тренутно се главним узроком развоја деструктивних, компликованих облика гнојне упале, укључујући и генерализоване, сматра дуготрајна употреба интраутериног уређаја, што доводи до развоја тубо-оваријалних, а у неким случајевима и вишеструких екстрагениталних апсцеса са изузетно неповољним септичким клиничким током изазваним израелским актиномицетама и анаеробима.

Следеће по опадајућем редоследу (по учесталости) су тешке гнојне постпорођајне болести, затим гнојне компликације на позадини погоршања дуготрајних хроничних болести, па постоперативне компликације. Ређи узроци: гнојење хематома и плодног јајника током ванматеричне трудноће, гнојење тумора, примарни деструктивни апендицитис са карличним флегмоном итд.

[ 3 ]

Фактори ризика

Поред бактеријске инвазије, значајну улогу у етиологији гнојног процеса играју и такозвани провокативни фактори. Овај концепт обухвата физиолошко (менструација, порођај) или јатрогено (абортуси, спирала, хистероскопија, хистеросалпингографија, операције) слабљење или оштећење баријерних механизама, што доприноси формирању улазних капија за патогену микрофлору и њеном даљем ширењу.

Главни фактори који доприносе прогресији болести и формирању компликованих облика гнојног упала:

• неразумно дуготрајно конзервативно лечење гнојних гинеколошких пацијената;
• употреба у сврху лечења палијативних интервенција које не елиминишу извор уништења (пункције, дренажа).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми гнојне инфламаторне болести карличних органа

Карактеристике тока гнојног ПИД-а тренутно:

• Повећана вируленција и отпорност микрофлоре, углавном асоцијативне, у којој се анаеробни и грам-негативни микроорганизми сматрају главним патогенима. Истовремено, гонокок као узрочник гнојног процеса не само да није изгубио свој значај, већ је и повећао степен своје агресије због пратеће микрофлоре, посебно СПИ.
• Промене у клиничком току гнојних болести унутрашњих гениталних органа: у садашњој фази, оне у почетку теку као првенствено хроничне и карактеришу се дугим, рекурентним током са екстремном неефикасношћу терапије лековима. На пример, код већине жена које користе спирале, манифестација болести се јавља када већ постоји тешко инфилтративно оштећење гениталија.

Најчешће, гнојни салпингитис почиње акутно, повећањем температуре (понекад праћено грозницом), појавом бола у доњем делу стомака (типична локализација бола је леви и десни хипогастрични регион, уз истовремени ендометритис примећује се тзв. „средњи“ бол), обилном гнојном леукорејом и болом при мокрењу. Убрзо пацијенти примећују симптоме гнојне интоксикације (слабост, тахикардија, бол у мишићима, осећај сувоће уста), додају се диспептични, емоционално-неуротични и функционални поремећаји. Поремећаји ректума се најчешће манифестују у облику симптома „иритабилног“ црева (честа течна столица). Честа жалба је присуство тешке диспареуније.

Током вагиналног прегледа, открива се бол при померању грлића материце, пастозност или присуство опипљиве формације мале величине са нејасним контурама у пределу додатака, као и осетљивост при палпацији латералних и задњих форникса.

Лабораторијски тестови: пацијенти показују леукоцитозу са умереним померањем леукоцитарне формуле улево (тракасти леукоцити 6–9%), повећану СЕ (20–40 мм/х), присуство оштро позитивног Ц-реактивног протеина и хиперфибриногенемију.

Ехографски знаци акутног гнојног салпингитиса: присуство „дилатираних, задебљаних, издужених јајовода, карактерисаних повећаним нивоом звучне проводљивости; код сваког другог пацијента примећује се акумулација слободне течности у ректуматеричном кесицу“.

Веома информативна процедура лечења и дијагностике гнојног салпингитиса (посебно када је лапароскопија немогућа) и даље се сматра пункцијом задњег вагиналног форникса. Манипулација омогућава добијање гнојног ексудата за микробиолошки преглед и спровођење диференцијалне дијагнозе са другом хитном ситуацијом, као што је ванматерична трудноћа или апоплексија јајника.

Према Г. стронгалби и др., класични знаци акутног гнојног салпингитиса су: присуство болова у стомаку, бол при померању грлића материце и осетљивост у пределу додатака у комбинацији са најмање једним од следећих додатних знакова (температура>38 °C; леукоцитоза>10,5 ⁹ /l и присуство гноја добијеног пункцијом задњег вагиналног форникса).

Симптоми компликација код пацијената са гнојним салпингитисом

• Појачани симптоми гнојне интоксикације (појава хектичке грознице, мучнине, повраћања, сталног осећаја сувоће у устима, тешке мишићне слабости).
• Појава симптома перитонеалне иритације (пелвиоперитонитиса) претежно у доњем делу стомака. Вагинални преглед код пацијената са пелвиоперитонитисом је неинформативан због јаког бола током палпације. Одређује се умерено надвишење и оштар бол у сводовима, посебно задњем, који се нагло повећава при најмањем померању грлића материце. Обично је немогуће палпирати мале волуметријске формације у малој карлици.
• Појава „осећаја оштрог притиска на ректум“ и честа дефекација (указује на апсцес утерокеталне торбице који се формира на позадини карличног перитонитиса). Током гинеколошког прегледа, у одговарајућем анатомском подручју се открива патолошка формација неуједначене конзистенције, без јасних контура, која пролабира кроз задњи форникс и предњи зид ректума, оштро болна при палпацији (тзв. „Дугласов крик“).

Хроничне (компликоване) гнојне инфламаторне болести карличних органа

Сви инкапсулирани инфламаторни аднексални тумори класификују се као пиосалпинкс, пиоваријум, гнојне тубо-оваријалне формације и њихове даље компликације, узроковане низом фактора: трајањем болести, стадијумом упале, дубином деструктивног процеса и природом оштећења органа и система. Главни клинички симптом код ове групе пацијената, поред бола и температуре, је присуство почетно тешке гнојне ендогене интоксикације. Гнојна леукореја се примећује код постпорођајних, постабортних пацијената и пацијената са ИУЦ (гнојни ендомиометритис). Треба напоменути да пацијенти имају тешке неуротичне поремећаје, док се уз симптоме агитације (повећане раздражљивости) на позадини интоксикације јављају и симптоми депресије ЦНС-а: слабост, брзи замор, поремећаји спавања и апетита.

[ 8 ]

Посебности тока гнојног процеса код пацијената са различитим етиолошким факторима

Ток гнојног процеса на позадини ношења спирале је посебно тежак, док је конзервативни, чак и интензиван третман неефикасан. Уклањање спирале чак и у најранијим фазама развоја гнојног упала матерничних додатака не помаже у заустављању упале, киретажа материчне дупље након уклањања спирале оштро погоршава тежину процеса.

Пацијенте са гнојним постоперативним компликацијама карактерише присуство пролазне цревне парезе, перзистенција или повећање главних знакова интоксикације на позадини интензивне терапије, као и њихово поновно појављивање након кратког „чистог“ периода.

Код акушерских пацијенткиња, главни клинички симптом је присуство прогресивног гнојног (некротичног) ендометритиса, који се не ублажава чак ни адекватном терапијом: величина материце не одговара времену нормалне постпорођајне инволуције, нема тенденције ка формирању грлића материце: грлић материце слободно виси у облику „једра“ у вагину, лако пролазећи један или два прста. Присуство хематома (инфилтрата) у параметријуму и/или ретровезикалном ткиву је неповољан клинички знак, оштро смањујући шансе за повољан исход конзервативног лечења код ових пацијенткиња.

Једна од карактеристичних карактеристика клиничког тока хроничног гнојног ПИД-а је таласасти карактер процеса. У фази ремисије инфламаторног процеса, клиничке манифестације нису изражене, од свих симптома остаје блага или умерена интоксикација. У фази егзацербације јављају се главни знаци акутног гнојног упала, а често се јављају и нове компликације.

Најчешће, егзацербацију прати акутни карлични перитонитис, који карактерише погоршање благостања и општег стања пацијента, хипертермија, повећање симптома интоксикације, појава бола у доњем делу стомака и слабо позитивни симптоми перитонеалне иритације. Акутни карлични перитонитис код пацијената са гнојним тубо-оваријалним формацијама може у било ком тренутку довести до даљих озбиљних компликација, као што су перфорација апсцеса у суседне органе, бактеријски шок, дифузни гнојни перитонитис.

Дифузни гнојни перитонитис се развија прилично ретко (3,1%), будући да је хронични гнојни процес обично ограничен на карличну дупљу због бројних густих прираслица, перитонеум и лигаменте карлице, оментум и суседне органе, односно преовладава гнојно-инфилтративни, „конгломератни“ тип упале.

Чешће, како болест напредује, јављају се компликације гнојног процеса као што су параметритис, интеринтестинални апсцеси и гнојне фистуле. Присуство параметритиса код пацијената са гнојним тубооваријалним формацијама може бити назначено клиничким знацима:

• бол при мокрењу, пиурија (предњи параметритис);
• констипација, тешкоће са дефекацијом (задњи параметритис);
• бубрежна дисфункција: појава уринарног синдрома, едема, смањене диурезе (латерални параметритис);
• појава инфилтрата и хиперемије коже изнад ингвиналног лигамента (предњи параметритис);
• манифестације перифлебитиса спољашње илијачне вене (оток и цијаноза коже бутине, растегљиви бол у нози) - горњи латерални параметритис;
• манифестације паранефритиса (у раним фазама карактеристичне су манифестације псоитиса: пацијент је приморан да лежи са аддукованом ногом) - горњи латерални параметритис.

Појава бола у мезогастричним регионима трбушне дупље, праћена феноменима пролазне цревне парезе или делимичне цревне опструкције (мучнина, повраћање, затвор), може указивати на формирање интеринтестиналних апсцеса.

Појава бола у грудима на погођеној страни, бол у пределу ребарног лука и врата у подручју пројекције френичног
живца може индиректно указивати на формирање субфреничног апсцеса.

Перфорација карличног апсцеса (гнојна тубо-оваријална формација, апсцес утеро-ректалног простора) у шупље органе примећује се код пацијената са дуготрајним и рекурентним током гнојног процеса. Претходи јој такозвано „преперфорационо“ стање:

• погоршање општег стања на позадини ремисије постојећег гнојног инфламаторног процеса;
• повећање температуре на 38–39 °C, грозница;
• појава бола у доњем делу стомака „пулсирајуће“, „трзајуће“ природе;
• појава тенезмуса, течне столице (претња перфорације у дисталним деловима црева, ређе у деловима танког црева поред апсцеса);
• појава честог мокрења, микрохематурије или пиурије (претња перфорације у бешику);
• појава инфилтрата и бола у пределу постоперативног шава.

Вишеструке перфорације у суседном делу црева доводе до формирања гениталних фистула. Најчешће се фистуле формирају у различитим деловима дебелог црева, чешће у горњем ампуларном делу или ректосигмоидном углу, ређе у цекуму и сигмоидном колону. Апендеално-везикалне фистуле су много ређе, јер се перитонеум везикутериног набора и превезикално ткиво топе много спорије. Фистуле се често дијагностикују у фази њиховог формирања према клиничкој слици такозване претње перфорације у бешику.

Током вагиналног прегледа, гнојне тубо-оваријалне формације у акутној фази карактеришу нејасне контуре, неуједначена конзистенција, потпуна непокретност и јак бол. Истовремено, оне се увек налазе у једном конгломерату са материцом, чија је палпација и одређивање изузетно тешка. Величина гнојних формација додатака је веома варијабилна, али у акутној фази упале су увек нешто веће од правих. У фази ремисије, конгломерат има јасније контуре, иако задржава неуједначену конзистенцију и потпуну непокретност.

Код пацијената са истовременим параметритисом откривају се инфилтрати различите конзистенције (у зависности од стадијума инфламаторног процеса) - од дрвенасте густине у фази инфилтрације до неравномерних, са подручјима омекшавања током супурације. Инфламаторни инфилтрати могу имати различите величине. У тешким случајевима доспевају до карличних костију (латерални делови карлице, сакрум, пубис) и могу се проширити на предњи трбушни зид, па чак и паранефричко ткиво. Оштећење параметријума, посебно његових задњих делова, посебно се добро открива ректовагиналним прегледом, у ком случају се индиректно процењује степен оштећења ректума инфламаторним инфилтратом (слузокожа је покретна, ограничено покретна, непокретна).

Обрасци

У иностранству се углавном користи класификација Г. Монифа (1982), која обухвата акутне инфламаторне процесе унутрашњих гениталних органа:

• акутни ендометритис и салпингитис без знакова упале карличног перитонеума;
• акутни ендометритис и салпингитис са знацима перитонеалне упале;
• акутни салпинго-офоритис са оклузијом јајовода и развојем тубо-оваријалних формација;
• руптура тубооваријалне формације.

Женевска међународна статистичка класификација болести, повреда и узрока смрти (СЗО, 1980) обухвата следеће нозолошке облике инфламаторних болести унутрашњих гениталних органа.

• Акутни салпингитис и оофоритис:
  • апсцес: јајовода, јајника, тубо-јајнички;
  • оофоритис;
  • пиосалпинкс;
  • салпинитис;
  • запаљење додатака материце (аднекстумор).
• Акутни параметритис и карлични флегмон.
• Хронични или неспецификовани параметритис и карлични флегмон:
  • апсцес: широки лигамент материце, ректутерина кесица, параметриј, карлични флегмон.
• Акутни или неспецификовани карлични перитонитис.

Са практичне тачке гледишта, класификација коју су предложили В. И. Краснополски и др. сматра се погодном, омогућавајући одређивање тактике лечења и прогнозе развоја и исхода болести. Према клиничком току болести и на основу патоморфолошких студија, аутори разликују два клиничка облика гнојних инфламаторних болести гениталија: некомпликовани и компликовани.

• Некомпликовани облици укључују акутни гнојни салпингитис. Уз благовремену дијагнозу и циљану терапију, процес може бити ограничен на оштећење ендосалпинкса са накнадном регресијом инфламаторних промена и опоравком. У случају касне или неадекватне терапије, акутни гнојни салпингитис је компликован карличним перитонитисом са делимичним разграничењем гнојног ексудата у утерокеталној кесици (Дагласов апсцес) или се развија у хронични или компликовани облик - пиосалпинкс или гнојну тубооваријалну формацију. У овим случајевима, промене у свим слојевима јајовода и строме јајника су неповратне, што потврђују резултати морфолошких студија.
• Компликоване форме укључују све инкапсулиране инфламаторне аднексалне туморе: пиосалпинкс, пиовар, гнојне тубо-оваријалне формације, док су изгледи за накнадно рађање знатно смањени или проблематични, а опоравак пацијента може доћи тек након хируршког лечења. Са одложеном хируршком интервенцијом и даљим напредовањем процеса, развијају се тешке гнојне компликације које угрожавају живот пацијента: једноставне и сложене гениталне фистуле, микроперфорације апсцеса у трбушну дупљу са формирањем интеринтестиналних и субдијафрагмалних апсцеса, гнојно-инфилтративни оментитис. Коначни исход гнојног процеса је сепса.

[ 9 ]

Дијагностика гнојне инфламаторне болести карличних органа

Чак и уз могућност коришћења најсавременијих метода истраживања, главна дијагностичка метода која одређује стручну квалификацију и клиничко размишљање лекара је клиничка. Све гнојне болести имају специфичне симптоме који се огледају у субјективним тегобама или објективним подацима истраживања. Развој компликација такође „пролази кроз“ узастопне фазе и оне се јасно одражавају код свих пацијената приликом прикупљања информација о историји болести, под условом да лекар познаје могући ток болести и поставља циљана питања. Чак и ако болести имају сличну клиничку слику у одређеној мери (на пример, гнојни салпингитис и гнојне тубо-оваријалне формације у акутној фази), увек постоје клинички знаци (почетак болести, њено трајање, степен интоксикације, симптоми), који омогућавају разјашњење примарне клиничке дијагнозе.

Код пацијената са гнојним инфламаторним болестима унутрашњих гениталних органа, препоручљив је систем прегледа у 3 фазе.

• У некомпликованим облицима:
  • прва фаза је клинички преглед, укључујући бимануални преглед, бактериолошку и лабораторијску дијагностику;
  • друга фаза је трансвагинални ултразвук карличних органа;
  • Трећа фаза је лапароскопија за гинеколошке пацијенте (хистероскопија за пацијенте након порођаја).
• У сложеним облицима:
  • прва фаза је клинички преглед, који укључује бимануални и ректовагинални преглед, бактериолошку и лабораторијску дијагностику;
  • друга фаза - трансабдоминални и трансвагинални ултразвук карличних органа, трбушне дупље, бубрега, јетре и слезине, ехокардиографија, ултразвук са додатним контрастом ректума;
  • Трећа фаза је рендгенски преглед плућа, додатне инвазивне методе прегледа: цистоскопија и колоноскопија, фистулографија.

Лабораторијска дијагностика

Тренутно, чак и у присуству тешких облика гнојне упале, често се примећују „избрисани“ лабораторијски симптоми, узроковани, између осталог, применом масивне антибактеријске терапије и локалне санације. Стога је неприкладно фокусирати се на леукоцитозу као главни маркер гнојног процеса (примећен је само код 1/3 пацијената). Поред тога, леукопенија је примећена код 11,4% пацијената са тешким облицима гнојне ПИД код жена. Повезана је са перзистенцијом патолошких аутоантитела на неутрофилне мембране у крви.

Генерално, ове пацијенте највише карактерише повећање ЕСР, присуство лимфопеније и анемије. Анемија се сматра интоксикацијом и њен степен је у корелацији са тежином стања пацијента.

Индекси периферне крви одражавају стадијум гнојног процеса. У акутној фази најчешће се детектују леукоцитоза, повећана ЕСР (до 60–70 мм/х) и Ц-реактивни протеин. Током ремисије гнојног процеса примећује се смањење броја еритроцита и хемоглобина, лимфопенија и повећана ЕСР.

Продужени ток гнојног процеса прати поремећај протеина (хипо- и диспротеинемија), минерала, липидног метаболизма и ензимске функције јетре.

Изражени поремећаји система хемостазе (са превлашћу процеса хиперкоагулације) примећени су код 35,7% пацијената са компликованим облицима гнојне упале, поремећаји циркулаторног система - код 69,4% (хипокинетички тип циркулације крви код 22% пацијената, смањена контрактилна функција миокарда код 13% и поремећена брзина церебралног протока крви код 52% пацијената).

Главна додатна дијагностичка метода је ехографија. Гнојне тубо-оваријалне формације карактеришу:

• њихов облик је често неправилан, али ипак близак јајоластом;
• унутрашња структура карактерише се полиморфизмом: хетерогена је и, по правилу, представљена је средње диспергованом ехо-позитивном суспензијом на позадини повећаног нивоа звучне проводљивости;
• Контуре гнојне тубо-оваријалне формације могу се представити: ехо-позитивном дебелом капсулом са јасним контурама, капсулом са подручјима неравномерне дебљине и подручјима оштрог проређивања, као и формацијом без јасних контура; у овом случају се открива одсуство васкуларне мреже унутар формације.

[ 10 ], [ 11 ]

Диференцијална дијагноза

Акутни салпингитис се разликује.

• Акутни апендицитис. Болест није повезана са горе наведеним факторима ризика; болест се јавља изненада, рани знак је пароксизмални бол, у почетку локализован у пупку или епигастријуму, затим у цекуму. Одлучујући значај у дијагнози акутног апендицитиса је идентификација Ситковског симптома (појачан бол у десној илијачној регији када пацијент лежи на левој страни) и Ровсингових симптома (појачан бол у цекуму са притиском попут гурања у левој илијачној регији). Акутни апендицитис се такође карактерише повећањем броја леукоцита на сваки сат у анализи крви током динамичке студије.
• Ектопична трудноћа, посебно у случају формирања и гнојења хематома материце, када секундарне инфламаторне промене које се придружују маскирају оригиналну болест. Ектопична трудноћа се карактерише: поремећајима менструалног циклуса (обично кашњење менструације праћено продуженим крвавим мрљама), болом који се шири ка ректуму, периодима краткотрајног губитка свести (вртоглавица, несвестица итд.). Одређивање хЦГ у крви и урину (у лабораторији или експресним тестовима) помаже у постављању диференцијалне дијагнозе. У сложеним случајевима, извођење пункције задњег форникса или лапароскопије решава дијагностички проблем.

Треба разликовати гнојне тубо-оваријалне формације:

• са десностраном локализацијом - са апендикуларним инфилтратом;
• са претежно левостраном локализацијом процеса - са дивертикулитисом;
• са примарним карциномом цеви;
• са раком јајника;
• са инфилтративним облицима ендометриозе.

Консултације са специјалистима

У неким случајевима постоје индикације за консултације са хирургом, урологом, нефрологом, васкуларним хирургом (видети 3. фазу испитивања за компликоване облике).

[ 12 ]

Третман гнојне инфламаторне болести карличних органа

Циљ лечења гнојно-инфламаторних болести карличних органа је елиминисање гнојног процеса (жаришта) у трбушној дупљи: очување живота, здравља и, ако је могуће, репродуктивних, менструалних и хормонских специфичних женских функција. Одсуство лечења код свих пацијенткиња са гнојним ПИД-ом доводи до тешких компликација (гнојни перитонитис, сепса) и смртности.

Индикације за хоспитализацију

Апсолутно. Сви пацијенти са гнојним ВЗОТ-ом или сумњом на присуство ових болести (видети ризичне групе и клинику) треба да буду хоспитализовани. Кашњење у хоспитализацији, амбулантно лечење, недостатак благовремене хируршке интервенције само погоршава стање пацијената и ограничава даље лечење које чува органе.

Лечење без лекова

Код ових пацијената, због тежине патологије, то није од пресудног значаја.

Лечење лековима и хируршко лечење

С обзиром на тежину општих и локалних промена код пацијената са гнојним обољењима карличних органа и екстремни ризик од генерализације процеса, следеће тактичке одредбе се сматрају важним: за било који облик гнојне упале, лечење може бити само комплексно, конзервативно-хируршко, које се састоји од:

• патогенетски усмерена преоперативна припрема;
• благовремена и адекватна количина хируршке интервенције усмерене на уклањање извора уништења;
• интензивно и рационално вођење постоперативног периода, а што се раније изврши хируршко уклањање лезије, то је бољи исход болести.

Тактика лечења пацијената са некомпликованим облицима гнојне упале

Преоперативна припрема код пацијената са гнојним салпингитисом има за циљ заустављање акутних манифестација упале и сузбијање агресије микробног патогена. За лечење пацијената са акутним гнојним салпингитисом препоручљиво је користити антибиотике (или њихове комбинације) уз обавезну интраоперативну (током лапароскопије) интравенску примену и наставак антибактеријске терапије у постоперативном периоду током 5-7 дана.

• Пеницилини заштићени инхибиторима, као што су амоксицилин + клавуланска киселина (клавуланат). Једнократна доза лека је 1,2 г интравенозно, дневна доза је 4,8 г, курсна доза је 24 г са интраоперативном (током лапароскопије) интравенском применом 1,2 г лека.
• Флуорохинолони (хинолони друге генерације) у комбинацији са нитроимидазолима (метронидазол), на пример ципрофлоксацин или офлоксацин у једнократној дози од 0,2 г интравенозно кап по кап (дневна доза 0,4 г, курсна доза 2,4 г) са интраоперативном интравенском применом 0,2 г лека.
• Цефалоспорини треће генерације у комбинацији са нитроимидазолима (метронидазол).

Такође је приказано:

• инфузиона терапија (кристалоиди, коректори електролитског баланса, супституенти плазме и протеински препарати) у трансфузионој запремини од 1000–1500 мл/дан. Трајање терапије је индивидуално (у просеку 3–5 дана);
• прописивање десензибилизирајућих и антихистаминских лекова;
• употреба НСАИЛ лекова који имају антиинфламаторне, аналгетске и антитромбоцитне ефекте (лекови се прописују након прекида узимања антибиотика);
• употреба имунокоректора од првог дана лечења. У ту сврху, препоручљиво је користити натријум аминодихидрофталазиндион према следећој шеми: првог дана, 0,2 г интрамускуларно, затим 0,1 г интрамускуларно дневно током 3 дана, од 5. дана лечења - 0,1 г 5 ињекција сваког другог дана (10 ињекција лека по курсу). Свим пацијентима који нису примали имунокорективну терапију у болници треба препоручити да је примају амбулантно по отпусту како би се спречио рецидив гнојног процеса.

На позадини конзервативног лечења, неопходно је евакуисати гнојни ексудат (хируршка компонента лечења) у прва 2-3 дана. Најефикаснија метода хируршког лечења гнојног салпингитиса у садашњој фази сматра се лапароскопијом, посебно код младих, нерођајућих пацијенткиња.

У случају гнојног салпингитиса, адекватан обим интервенције је адхезиолиза, санација и трансвагинална (кроз отвор колпотома) дренажа мале карлице. У случајевима гнојног салпингоофоритиса и карличног перитонитиса са формирањем инкапсулираног апсцеса у ректутериној кесици, адекватном помоћи се сматра мобилизација утерусних додатака, пражњење апсцеса, санација и активна аспирациона дренажа кроз отвор колпотома. У случају формираног пиосалпинкса, потребно је уклонити јајовод или јајоводе. У случају малог пиоваријума (до 6–8 цм у пречнику) и очувања нетакнутог ткива јајника, препоручљиво је енуклеирати гнојну формацију. У случају апсцеса јајника, јајник се уклања. Индикација за уклањање утерусних додатака је присуство иреверзибилних гнојно-некротичних промена у њима. Све операције морају бити завршене поновљеним темељним испирањем карлице и ревизијом супрахепатичног простора како би се спречило цурење гноја и крви. Да би се створили повољни услови за репарацију и активну евакуацију ексудата, препоручљиво је извршити активну аспирацију помоћу уређаја ОП-1 [19]. Ово је посебно важно код пацијената са израженим гнојно-некротичним променама, када се након одвајања адхезија формирају велике површине ране, што доводи до стварања значајне количине секрета ране и доприноси стварању серозних или гнојних шупљина, тј. продуженог тока болести и њених рецидива.

За извођење аспирационо-прајне дренаже (АПРД), једна или две двоструко луменске силиконске гумене цеви пречника 11 мм доводе се до подручја највећег разарања у малој карлици и изводе се кроз отвор за колпотомију (или, ако нема услова за колпотомију, кроз додатне контраотворе у хипогастичним деловима). Повезује се хируршка усисавање (ОП-О1). АПРД се спроводи увођењем раствора фурацилина (1:5000) кроз уски лумен цеви брзином од 20 капи у минути и аспирацијом под притиском од 30 цм Х2О током 2-3 дана, у зависности од тежине процеса уз периодично млазно прање цеви у присуству гнојних „чепова“.

Ова метода је метод патогенетске терапије која утиче на примарни фокус. У овом случају:

1. врши се активно испирање и механичко уклањање инфицираног и токсичног садржаја абдоминалне дупље;
2. Хипотермични ефекат охлађеног фурацилина зауставља даљи раст микробне инвазије, помаже у ублажавању отока у погођеном органу и околним ткивима, спречава улазак токсина и микроорганизама у циркулаторни и лимфни систем;
3. поуздан одлив течности за прање под негативним притиском елиминише могућност акумулације раствора у трбушној дупљи, омогућава чишћење перитонеума од фибрина, некротичног детритуса и смањење отока и инфилтрације ткива;

Алтернатива је техника динамичке лапароскопије, почев од 2. дана постоперативног периода са учесталошћу од 2 дана. Техника омогућава праћење динамике инфламаторног процеса, одвајање формирајућих адхезија, испоруку лекова директно извору инфекције и спровођење програмиране санације трбушне дупље.

У постоперативном периоду (до 7 дана) препоручује се антибактеријска, инфузиона и ресорпциона терапија. Треба нагласити да пацијентима са гнојним салпингитисом након олакшања акутне упале треба дуготрајна рехабилитација усмерена на спречавање рецидива болести и обнављање плодности.

Тактика лечења пацијената са компликованим облицима гнојних болести

Основна компонента је хируршко лечење. „Тачке примене“ антибактеријске терапије код пацијената са компликованим облицима гнојног ПИД-а одређене су посебним временским периодима сложеног и продуженог тока болести. Употреба антибиотика је препоручљива у следећим клиничким ситуацијама:

• код свих пацијената са акутном гнојном инфекцијом (манифестација болести);
• у случају клиничких манифестација активације субакутне или хроничне гнојне инфекције и појаве претње перфорацијом апсцеса или генерализацијом инфекције;
• интраоперативно код свих пацијената у сврху периоперативне заштите и превенције септичког шока (лек се примењује у максималној једнократној дози);
• у постоперативном периоду код свих пацијената.

Код генерализованих облика инфекције (перитонитис, сепса), антибактеријска терапија се прописује одмах, настављајући се током интраоперативног (спречавање бактеријског шока и постоперативних компликација) и постоперативног периода.

Упркос значајном напретку у микробиолошкој дијагностици у последњих 10–15 година, почетни избор антибактеријске терапије остаје емпиријски. У зависности од тежине болести, лекови се прописују у просечним или максималним појединачним и дневним дозама. Следећи лекови су погодни за лечење ових пацијената.

• Пеницилини заштићени инхибиторима, као што су тикарцилин + клавуланска киселина (тиметин), пиперацилин + тазобактам (тазоцин). Предност ових лекова је њихова висока активност против аеробних и анаеробних бактерија, укључујући ентерококе и микроорганизме који производе β-лактамазу.
• Цефалоспорини треће генерације у комбинацији са нитроимидазолима (метронидазол). Имају високу активност против грам-негативних бактерија, као и стафилокока, али имају ниску антианаеробну активност, што захтева њихову комбинацију са антианаеробним лековима.
• Цефалоспорини треће генерације заштићени инхибиторима (цефоперазон + сулбактам). Лек широког спектра који, између осталог, има високу антианаеробну активност.
• Комбинација линкозамида и аминогликозида, на пример, комбинација клиндамицина + аминогликозида. Линкозамиди су високо активни против анаеробне и грам-позитивне кокне флоре, аминогликозиди су активни против грам-негативних бактерија, док „пулсна терапија“ аминогликозидима (примена дневне дозе у једном притиску) има предност у односу на традиционалне шеме примене (2-3 пута дневно) како у погледу клиничке ефикасности, тако и у погледу ниже нефро- и ототоксичности.
• Карбапенеми: имипенем + циластин (тиенам) или меропенем (меронем) - лекови са најширим спектром антимикробног дејства, укључујући и против сојева грам-негативних бактерија отпорних на цефалоспорине. Детоксикација и терапија детоксикације су од примарног значаја у преоперативној припреми. Ефекат детоксикације и припреме пацијената за операцију значајно је побољшан евакуацијом гнојног ексудата.

Индикације за дренажне палијативне операције (пункција или колпотомија) код пацијената са компликованим облицима гнојне упале:

• претња перфорације апсцеса у трбушну дупљу или шупљи орган (како би се спречио перитонитис или стварање фистула);
• присуство акутног карличног перитонитиса, у односу на који је хируршко лечење најмање повољно;
• тежак степен интоксикације.

Када се постигне ремисија, пацијенте је потребно оперисати. Поновљене пункције задњег форникса и колпотомије су неприкладне, јер то доприноси стварању апендовагиналних фистула. Трајање преоперативне припреме се одређује индивидуално. Фаза ремисије гнојног процеса се сматра оптималном за операцију.

Интензивно конзервативно лечење треба да траје највише 5 дана, а у случају развоја клиничких манифестација претње перфорације - не дуже од 12-24 сата, ако се палијативна интервенција не може извршити како би се елиминисала претња перфорације.

У случају хитних индикација за операцију, преоперативна припрема се спроводи у року од 1,5–2 сата, укључујући катетеризацију субклавијалне вене и трансфузијску терапију под контролом централног венског притиска у запремини од најмање 1200 мл колоида, протеина и кристалоида у запремини 1:1:1.

Индикације за хитну интервенцију:

• перфорација апсцеса у трбушну дупљу са развојем дифузног гнојног перитонитиса;
• перфорација апсцеса у бешику или претња његове појаве;
• септички шок.

Природа хируршког лечења разликује се од тактике лечења пацијената са некомпликованим облицима. Таквим пацијентима је индикована само лапаротомија.

Обим хируршке интервенције је индивидуалан и зависи од следећих главних тачака: природе процеса, пратеће гениталне патологије и старости пацијената. Идеја о обиму операције треба да се формира пре операције након пријема података прегледа и идентификације степена оштећења материце, додатака, утврђивања природе компликација и присуства екстрагениталних гнојних жаришта. Индикације за извођење реконструктивне хирургије са очувањем материце су првенствено одсуство гнојног ендомиометритиса или панметритиса, вишеструких екстрагениталних гнојних жаришта у малој карлици и трбушној дупљи, као и пратеће тешке гениталне патологије (аденомиоза, миом). У присуству билатералних гнојних тубо-оваријалних апсцеса компликованих гениталним фистулама, израженог екстензивног гнојно-деструктивног процеса у малој карлици са вишеструким апсцесима и инфилтратима карличног и параметралног ткива, потврде гнојног ендометритиса или панметритиса, неопходно је извршити екстирпацију материце са очувањем, ако је могуће, бар дела непромењеног јајника.

Основни принцип дренаже је постављање дренова дуж главних путева миграције течности у трбушној дупљи и малој карлици, односно главни део дренова треба да буде у бочним каналима и ретроутерином простору, што обезбеђује потпуно уклањање патолошке подлоге. Препоручљиво је користити аспирационо-испирајућу дренажу са увођењем дволуменских дренажних цеви:

• трансвагинално кроз отворену вагиналну куполу након екстирпације материце (дренаже пречника 11 мм);
• помоћу задње колпотомије са очуваном материцом (препоручљиво је користити дренажу пречника 11 мм или две дренаже пречника 8 мм);
• трансабдоминално (поред трансвагиналног) кроз контра-отворе у мезо- или епигастичним регионима у присуству субхепатичних или интеринтестиналних апсцеса - дренови пречника 8 мм.

Оптимални вакуумски режим у апарату за дренажу трбушне дупље сматра се 30–40 цм H2O. Просечно трајање дренаже је 3 дана. Критеријуми за прекид дренаже су побољшање стања пацијента, обнављање функције црева, ублажавање запаљенског процеса у трбушној дупљи и тенденција ка нормализацији клиничких анализа крви и телесне температуре.

Принципи постоперативног лечења

• Употреба адекватног ублажавања бола. Оптимална метода је употреба дуготрајне епидуралне анестезије. Ако из било ког разлога који није повезан са присуством контраиндикација, комбинована анестезија није коришћена током операције, онда овај метод ублажавања бола и лечења треба користити у постоперативном периоду. Уколико постоје контраиндикације за употребу ДЕА методе, ублажавање бола треба спроводити наркотичним аналгетицима током прва 3 дана. Да би се појачао ефекат, треба их комбиновати са антихистаминицима и седативима.
• Инфузиона терапија. За корекцију поремећаја у постоперативном периоду, важни су и квалитет инфузионог медијума и запремина инфузије. Индикована је примена колоида (400-800 мл/дан), протеинских препарата брзином од 1-1,5 г нативног протеина на 1 кг телесне тежине (у тешким случајевима, доза протеина се може повећати на 150-200 г/дан); преостала запремина се надокнађује кристалоидима. Количина примењене течности, под условом да је очувана функција бубрега, износи 35-40 мл/кг/дан. Код тешких компликација (перитонитис, сепса), количина примењене течности може се повећати на 4-6 л (режим хиперволемије) уз регулацију мокрења (форсирана диуреза). Код септичког шока, количина примењене течности не сме прећи количину излученог урина за више од 800-1000 мл.
• Стимулација црева. Адекватна „мека“, физиолошка стимулација црева постиже се употребом, пре свега, епидуралне блокаде, друго - адекватном инфузионом терапијом у количини нормо- или благе хиперволемије, треће - због претежне употребе метоклопрамида, који има регулишући ефекат на гастроинтестинални мотилитет. У лечењу цревне парезе, корекција хипокалемије такође игра важну улогу. Препарати калијума морају се примењивати полако, у разблаженом облику, пожељно у посебну вену, под контролом његовог садржаја у крвном серуму. У просеку се дневно примењује 6-8 г калијума, узимајући у обзир његов садржај у другим растворима (свежа замрзнута плазма, хемодез итд.).
• Препоручљиво је користити инхибиторе протеазе.
• Код свих пацијената, у одсуству контраиндикација, препоручљиво је користити нискомолекуларни хепарин - калцијум надропарин у дози од 0,3 мл (285 ИЈ анти-Xa активности, респективно) под кожу абдомена током 5-7 дана, као и средства која побољшавају реолошка својства крви. Потребно је користити компресионе чарапе (еластичне завоје), као и пнеуматску компресију манжетном од првог дана постоперативног периода.
• Лечење глукокортикоидима. Препоручљиво је користити преднизолон у дневној дози од 90-120 мг/дан (у зависности од телесне тежине) са постепеним смањењем и повлачењем лека након 5-7 дана.
• Индикована је употреба НСАИЛ лекова (прописују се након прекида узимања антибиотика).
• Према индикацијама, терапија поремећаја органа се спроводи хепатотропним [фосфолипиди + мултивитамини (Есенцијале)] и кардиолошким средствима, антиспазмодицима и екстракорпоралним методама детоксикације (плазмафереза).
• Имунокорекција. Препоручљиво је користити лек натријум аминодихидрофталазион, који такође има изражено антиинфламаторно и антиоксидативно дејство. Лек се користи према следећој шеми: првог дана 0,2 г интрамускуларно, затим 3 дана дневно 0,1 г интрамускуларно, па сваки други дан 5 ињекција; затим 2 пута недељно 0,1 г интрамускуларно (ток лечења - 20 ињекција).

Даље управљање

Свим пацијентима који су патили од гнојно-инфламаторних болести карличних органа потребна је дуготрајна рехабилитација.

Превенција

• Искључивање или драстично ограничавање употребе спирале, уклањање спирале без киретаже материчне шупљине на позадини антибактеријске терапије.
• Проширење употребе баријерних метода контрацепције.
• Благовремена хоспитализација пацијената са акутном карличном инфламаторном болешћу, искључивање из амбулантног лечења пацијената са постпорођајним, пост-абортивним, постоперативним инфективним компликацијама, као и пацијената са компликацијама интраутерине инфекције уринарног тракта (осим фазе рехабилитације).
• Теоријска обука особља, корак-по-корак обука у хируршкој техници.
• Коришћењем оптималне хируршке технике и адекватног материјала за шавове, извођење хируршких интервенција уз минималну хируршку трауму и губитак крви.
• Употреба рационалне антибиотске профилаксе и антибиотске терапије код гинеколошких пацијенткиња.
• Благовремена примена комплекса активних лечења и дијагностичких мера код пацијената са компликованим постпорођајним или постоперативним периодом.
• Активна тактика лечења пацијената са гнојним инфламаторним болестима унутрашњих гениталних органа, а пре свега, благовремено хируршко лечење.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Прогноза

Уз правилну рехабилитацију, исход неусложњених облика гнојне упале је клинички опоравак, што не искључује репродуктивне проблеме код пацијената. Последице гнојног салпингитиса су прилично озбиљне: прогресија болести (20%), рецидиви гнојног процеса (20–43%), неплодност (18–40%), синдром хроничног карличног бола (24%), ванматерична трудноћа (33–56%).

Код пацијената са компликованим облицима гнојне упале, одсуство смртног исхода и инвалидитета се сматра приоритетом у исходу болести; накнадно (приликом извођења операција за очување органа) могуће је користити технологије потпомогнуте репродукције, а ако је очувана само хормонска функција, сурогатство.

Треба признати да у блиској будућности не треба очекивати смањење броја гнојних обољења гениталија и постоперативних гнојних компликација. То је последица не само повећања броја пацијената са имунолошком и екстрагениталном патологијом (гојазност, анемија, дијабетес мелитус), већ и значајног повећања хируршке активности у акушерству и гинекологији. Посебно се то односи на значајно повећање броја абдоминалних порођаја, ендоскопских и општих хируршких операција.