Ектопична трудноћа

Ванматерична трудноћа се не може изнети до краја и на крају пукне или регресира. Код ванматерничне трудноће, имплантација се дешава ван материчне дупље - у јајоводу (у његовом интрамуралном делу), грлићу материце, јајнику, абдомену или карлици. Рани симптоми и знаци укључују бол у карлици, вагинално крварење и осетљивост при покрету грлића материце. Синкопа или хеморагични шок могу се јавити ако јајовод пукне. Дијагноза се заснива на нивоима бета-хЦГ и ултразвуку. Лечење је лапароскопска или отворена хирургија или интрамускуларни метотрексат. [ 1 ]

Епидемиологија

Учесталост ванматеричне трудноће (укупно, 2/100 дијагностикованих трудноћа) повећава се са повећањем старости мајке. Остали фактори ризика укључују историју карличне инфламаторне болести (посебно услед хламидије трахоматис), операцију јајовода, претходне ванматеричне трудноће (ризик од поновног појављивања је 10%), пушење цигарета, изложеност диетилстилбестролу и претходне индуковане побачаје. Стопа трудноћа са интраутериним спиралом (ИУД) је ниска, али приближно 5% таквих трудноћа су ванматеричне. И ванматеричне и интраутерине трудноће се јављају само у 1 од 10.000–30.000 трудноћа, али су чешће код жена које су имале индукцију овулације или потпомогнуте репродуктивне технологије као што су вантелесна оплодња и интрафалопијски трансфер гамета (ГИФТ); у таквим случајевима, вероватноћа поменуте ванматеричне трудноће је 1% или мање.

Према доступним подацима, 95% ванматеричних трудноћа се развија у ампули, левку и истмусу јајовода. Ретко се имплантација јавља у грлићу материце, на ожиљку царског реза, у јајницима, у трбушној дупљи и у малој карлици. Руптура ванматеричне трудноће доводи до крварења, које може бити постепено или довољно интензивно да изазове хеморагични шок. Интраперитонеална крв изазива перитонитис.

Процењује се да је инциденца ванматеричне трудноће у општој популацији 1 до 2% и 2 до 5% код пацијенткиња које су користиле технологије потпомогнуте репродукције.[ 2 ] Ванматеричне трудноће са имплантацијом ван јајовода чине мање од 10% свих ванматеричних трудноћа.[1] Ванматерична трудноћа у ожиљку царског реза јавља се код 4% свих ванматеричних трудноћа и код 1 од 500 трудноћа код жена које су имале барем један царски рез.[ 3 ] Интерстицијална ванматерична трудноћа јавља се код приближно 4% свих места ванматеричне имплантације и има стопу морбидитета и морталитета до 7 пута већу од других места ванматеричне имплантације.

Фактори ризика

Фактори ризика повезани са ванматеричном трудноћом укључују старију старост мајке, пушење, историју ванматеричне трудноће, повреде јајовода или операције јајовода, претходне карличне инфекције, изложеност ДЕС-у, употребу спирале и технологију потпомогнуте репродукције.

Старије године носе ризик од ванматеричне трудноће. Старији јајоводи вероватно имају релативно смањену функцију, што предиспонира ка одложеном транспорту ооцита. Код жена са претходном ванматеричном трудноћом, ризик је десет пута већи него у општој популацији. Жене које планирају вантелесну оплодњу имају повећан ризик од развоја ванматеричне трудноће са истовременом интраутерином трудноћом, такозваном хетеротипском трудноћом. Ризик се процењује на 1:100 код жена које планирају вантелесну оплодњу. Ризик од развоја хетеротопске трудноће процењује се на 1:100 код жена које траже вантелесну оплодњу.

Симптоми Ектопична трудноћа

Симптоми ванматеричне трудноће варирају. Већина пацијенткиња пријављује бол у карлици, понекад грчеве, вагинално крварење или обоје. Менструација може бити одсутна или се може јавити на време. Руптура се карактерише изненадним, јаким болом, праћеним несвестицом или симптомима и знацима хеморагичног шока или перитонитиса. Брзо крварење је вероватније код ванматеричне трудноће у рудиментарном рогу материце.

Може доћи до осетљивости при покрету грлића материце, једностране или обостране аднексалне осетљивости или аднексалног отока. Материца може бити благо увећана, али је увећање мање него што се очекује на основу датума последње менструације.

Компликације и посљедице

Жене које се јаве рано у трудноћи и имају тестове који указују на ванматеричну трудноћу имају ризик од оштећене виталности фетуса када се лече метотрексатом.[ 4 ] Жене које примају једнократну дозу метотрексата имају висок ризик од неуспеха лечења ако се нивои хЦГ не смање за 15% до 4. до 7. дана, што захтева други курс лечења. Женама које се јаве са вагиналним крварењем и болом у карлици може се дијагностиковати побачај у току ако се ванматерична трудноћа налази у грлићу материце. Пацијенткиња може имати ванматеричну трудноћу грлића материце и стога ће бити у ризику од крварења и потенцијалне хемодинамске нестабилности када се изведе дилатација и киретажа. Компликације лечења протежу се до неуспеха лечења, јер жене могу имати или развити хемодинамску нестабилност, што може довести до смрти упркос раним хируршким интервенцијама.

Дијагностика Ектопична трудноћа

Трансвагинални ултразвук је кључ за дијагностиковање сумње на ванматеричну трудноћу. Серијске студије са трансвагиналним ултразвуком, мерењимасерумског хЦГ-а или обоје су потребне да би се потврдила дијагноза. Први маркер интраутерине трудноће на ултразвуку је мала шупљина ексцентрично смештена у децидуи. Два прстена ткива се формирају око шупљине, што је чини знаком „двоструког децидуала“. Овај знак обично постаје видљив у 5. недељи гестације на абдоминалном ултразвуку. Жуманце постаје видљиво у овом тренутку, али је потребан трансвагинални ултразвук да би се идентификовало. Ембрионални пол постаје видљив трансвагиналним прегледом око 6. недеље гестације. Матерични фиброиди или висок индекс телесне масе могу ограничити тачност ултразвука за откривање ране интраутерине трудноће. МРИ може бити корисна у екстремним случајевима, као што је присуство великих опструирајућих материчних фиброма; међутим, његова осетљивост и специфичност захтевају даља истраживања, а потенцијални ризици од излагања гадолинијумском контрасту захтевају пажњу.

Најбоља дијагностичка потврда ванматеричне трудноће јесте откривање феталног откуцаја срца ван материчне дупље на ултразвуку. Одсуство детектабилног феталног откуцаја срца може бити обмањујуће; међутим, фетални откуцаји срца се не развијају у свим случајевима ванматеричне трудноће. Додатне карактеристике ванматеричне трудноће укључују откривање жуманчане кесе са или без жуманчане кесе на ванматеричној локацији или откривање сложене аднексалне масе осим типичног изгледа хеморагичног жутог тела. Када радиолошки преглед не потврди адекватно присуство ванматеричне трудноће, директна визуелизација сумњиве масе може се постићи дијагностичком лапароскопијом. Директна лапароскопија може пропустити веома мале ванматеричне трудноће, цервикалне трудноће или оне које се налазе у ожиљку царског реза.

На ванматеричну трудноћу се сумња код сваке жене у репродуктивном добу са болом у карлици, вагиналним крварењем или необјашњивом синкопом или хеморагичним шоком, без обзира на сексуалну, контрацептивну и менструалну историју. Клинички преглед (укључујући преглед карлице) није довољно информативан. Дијагноза захтева одређивање хЦГ у урину, ова метода је осетљива у откривању трудноће (ектопичне и интраутерине) у 99% случајева. Ако је тест хЦГ у урину негативан и ванматерична трудноћа није потврђена клиничким подацима и симптоми се не понове или не погоршају, онда се не спроводе даља испитивања. Ако је тест урина позитиван или клинички преглед указује на ванматеричну трудноћу, онда треба извршити квантитативно одређивање хЦГ у серуму и ултразвук карлице. Ако је квантитативни индикатор мањи од 5 мИУ/мл, онда се ванматерична трудноћа може искључити. Ултразвучни налази који указују на ванматеричну трудноћу (пријављени код 16-32%) укључују сложену (мешовиту чврсту и цистичну) масу, посебно у аднексима; слободну течност у кул-де-саку; и одсуство гестацијске кесе у материци при трансвагиналном прегледу, посебно ако је ниво хЦГ већи од 1000-2000 мИУ/мл. Одсуство интраутерине кесе са нивоима хЦГ већим од 2000 мИУ/мл указује на присуство ванматеричне трудноће. Употреба трансвагиналне и колор доплер ултрасонографије може побољшати дијагнозу.

Ако је ванматерична трудноћа мало вероватна и пацијенткиња је надокнађена, серијска мерења хЦГ могу се обавити амбулантно. Ниво се обично удвостручује сваких 1,4-2,1 дана до 41. дана; код ванматеричних трудноћа (и код побачаја) вредности могу бити ниже од очекиваних у овом тренутку и обично се не удвостручују тако брзо. Ако почетна процена или серијска мерења хЦГ указују на ванматеричну трудноћу, може бити потребна дијагностичка лапароскопија да би се она потврдила. Ако је дијагноза нејасна, може се измерити ниво прогестерона; ако је 5 нг/мл, одржива интраутерина трудноћа је мало вероватна.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Диференцијална дијагноза

Важне диференцијалне дијагнозе које треба узети у обзир код ванматеричне трудноће укључују унутрашњи торзиј јајника, тубо-оваријални апсцес, апендицитис, хеморагични жути корпус, руптуру цисте јајника, претећи побачај, непотпун побачај, карличну инфламаторну болест и уринарни камен. Историја болести и хемодинамски статус пацијенткиње у клиничкој презентацији утицаће на редослед ових диференцијалних дијагноза, као и на тестове потребне за искључивање ових дијагноза.

Третман Ектопична трудноћа

Метотрексат који се примењује интрамускуларно или лапароскопски је безбедан и ефикасан третман за хемодинамски стабилне жене са ванматеричном трудноћом. Одлука о томе која метода ће се користити води се клиничком презентацијом пацијенткиње, лабораторијским и радиолошким подацима, као и информисаним избором пацијенткиње након разматрања ризика и користи сваке процедуре. Пацијенткиње са релативно ниским нивоима хЦГ могу имати користи од протокола са једном дозом метотрексата. Пацијенткињама са вишим нивоима хЦГ могу бити потребни режими са две дозе. Постоји литература која указује да лечење метотрексатом не утиче негативно на резерву јајника или фертилитет. Нивое хЦГ треба пратити док се не достигну нивои без трудноће након примене метотрексата.

Такође се спроводи лечење хеморагичног шока; хемодинамски нестабилни пацијенти захтевају хитну лапаротомију. Код компензованих пацијената обично се изводи лапароскопска хирургија; међутим, понекад је потребна лапаротомија. Када је могуће, изводи се салпинготомија, обично електрохируршким уређајем или ласером, како би се сачувао јајовод, а оплођена јајна ћелија се евакуише. Салпингектомија је индикована у случајевима рекурентне ванматеричне трудноће и у случајевима трудноће веће од 5 цм, када су јајоводи тешко оштећени и када се не планира будуће рађање. Уклањање само непоправљиво оштећеног дела јајовода повећава шансу да ће поправка јајовода обновити плодност. Јајовод се може поправити током операције или не. Након трудноће у рудиментарном рогу материце, јајовод и захваћени јајник се обично сачувају, али понекад поправка није могућа и хистеректомија је неопходна.

Хируршко лечење ванматеричне трудноће је индиковано када се метотрексат не може користити (нпр. када су нивои хЦГ >15.000 mIU/mL) или када је његова употреба неефикасна. Хируршко лечење је неопходно када пацијенткиње имају било који од следећих знакова: знаке интраабдоминалног крварења, симптоме који указују на континуирану дисецибилну ектопичну масу или хемодинамску нестабилност.

Хируршко лечење, укључујући салпингостомију или салпингектомију, треба да буде вођено клиничким стањем, степеном оштећења јајовода и жељом да се очува будућа репродуктивна функција. Једноставно речено, салпингектомија подразумева уклањање јајовода, делимично или потпуно. Салпингостомија или салпинготомија подразумева уклањање ванматеричне трудноће кроз рез на јајоводу, остављајући га на месту.

Прогноза

Ванматерична трудноћа је фатална за фетус, али ако се лечи пре руптуре, смртност мајки је веома ретка. У Сједињеним Државама, ванматерична трудноћа чини 9% смртних случајева мајки повезаних са трудноћом.

Пацијенткиње са релативно ниским нивоима бета-хЦГ вероватно имају повољнију прогнозу у погледу успешног лечења једнократном дозом метотрексата.[ 9 ] Што је ванматерична трудноћа узнапредовала, мања је вероватноћа да ће терапија једнократном дозом метотрексата бити довољна. Пацијенткиње које се јављају у хитним случајевима или са хемодинамском нестабилношћу имају већи ризик од погоршања стања, као што је хеморагични шок или друге компликације у периоперативном периоду. Прогноза ће зависити од раног препознавања и благовремене интервенције. Исходи фертилитета са очувањем јајовода остају контроверзни, при чему неки подаци не показују значајну разлику у стопама интраутерине трудноће када се упоређује салпингектомија и конзервативно лечење јајовода.[ 10 ]

Извори

1. Панели Д.М., Филипс Ч.Х., Брејди П.Ц. Учесталост, дијагноза и лечење тубарних и нетубарних ектопичних трудноћа: преглед. Fertil Res Pract. 2015;1:15.
2. Карузи Д. Трудноћа непознате локације: Евалуација и лечење. Semin Perinatol. 2019 Mar;43(2):95-100.
3. Махе-Лакроа С, Ли Ф, Бујолд Е, Несбит-Хоз Е, Динс Р, Абот Ј. Трудноће са ожиљцима царског реза: Систематски преглед опција лечења. J Minim Invasive Gynecol. 2017 септембар-октобар;24(6):915-925.
4. Чукус А, Тирада Н, Рестрепо Р, Реди НИ. Неуобичајена места имплантације ванматеричне трудноће: Размишљање изван сложене аднексалне масе. Радиографија. 2015. мај-јун;35(3):946-59.
5. Бутс ЦЕ, Хил МЈ, Фајнберг ЕЦ, Лати РБ, Фаулер С.А., Јунгхајм ЕС. Метотрексат не утиче на резерву јајника или накнадне исходе технологије потпомогнуте репродукције. J Assist Reprod Genet. 2016. мај;33(5):647-656.
6. Комитет Америчког колеџа акушера и гинеколога за праксу - Билтени - Гинекологија. ACOG Практични билтен бр. 193: Ектопична трудноћа са јајоводима. Obstet Gynecol. 2018. март;131(3):e91-e103.
7. Хсу ЈИ, Цхен Л, Гумер АР, Тергас АИ, Хоу ЈИ, Бурке ВМ, Анантх ЦВ, Херсхман ДЛ, Вригхт ЈД. Диспаритети у управљању ванматерничном трудноћом. Ам Ј Обстет Гинецол. 2017. јул;217(1):49.е1-49.е10.
8. Бобдивала С, Сасо С, Вербакел ЈЈ, Ал-Мемар М, Ван Калстер Б, Тимерман Д, Борн Т. Дијагностички протоколи за лечење трудноће непознате локације: систематски преглед и мета-анализа. BJOG. 2019. јануар;126(2):190-198.
9. Акушерство: национални водич / ур. Г. М. Савељева, Г. Т. Сухих, В. Н. Серов, В. Е. Радзински. - 2. издање, прерађено и допуњено - Москва: ГЕОТАР-Медиа, 2022.