Параметритис

Параметритис је запаљење параутериног ткива.

Дијагноза није тешка. Лечење зависи од стадијума болести: у акутној фази - антибиотска терапија, у фази суппурације - хируршко лечење. Прогноза, искључујући септички облик, је повољна.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Узроци параметризација

Најчешће се јавља као компликација абортуса (углавном ван болнице) и порођаја. Параметритис се може јавити код упале органа који су поред материце (ректум, слепо црево итд.). У овом случају, патогени продиру у параутерино ткиво, обично лимфогеним путем. Код хематогене инфекције параутериног ткива, параметритис може бити компликација општих заразних болести (грип, тонзилитис итд.).

Фактори ризика

Развој болести могу се олакшати хируршким интервенцијама (како вагиналним - уметање интраутериног контрацептива, дилатација цервикалног канала, дијагностичка киретажа, тако и абдоминалним - уклањање интерлигаментарних тумора унутрашњих гениталија, гнојних тумора).

[ 4 ], [ 5 ]

Патогенеза

У већини случајева, параметритис се развија на позадини гнојних лезија матерничних додатака због укључивања параметријалног ткива у запаљен процес. Пут инфекције је претежно per continuitatem. Постпартални и постабортивни параметритис је тренутно изузетно редак. Пут инфекције ткива је лимфогени. Запаљен процес у ткиву се даље шири дуж лимфних судова, као и дуж вена.

Симптоми параметризација

Симптоми параметритиса у већини случајева одговарају тешком инфламаторном процесу. Рани симптом је јак константан бол у доњем делу стомака, који се шири у сакрум и доњи део леђа. Како болест напредује, стање пацијената се погоршава. Телесна температура расте на 38-39° C; примећују се слабост, жеђ, главобоља. Пацијенти заузимају принудни положај - савијају се и привлаче ногу стомаку на оболелој страни.

Пулс одговара температури. Мокрење и дефекација могу бити отежани.

Током вагиналног прегледа, на страни материце се открива густ, непокретан, болан инфилтрат, који почиње од материце и досеже до карличног зида. Материца је девијација на здраву страну.

Фазе

Развој и прогресија параметритиса пролази кроз неколико фаза.

1. Фаза ексудације одговара почетном периоду параметритиса.
2. Стадијум инфилтрације (збијања ексудата) је постепена замена ексудата густим (понекад изузетно густим) инфилтратом. Ово се дешава због таложења фибрина. По правилу, предузети третман зауставља акутну упалу у додатку и помаже у смањењу симптома пратећег параметритиса. Ток параметритиса код ових пацијената је ограничен на стадијум инфилтрације. Инфилтрат у пределу параметријума постепено се смањује у величини, али увек оставља за собом подручја резидуалне инфилтрације.
3. Стадијум суппурације карактерише се чешће присуством вишеструких микроапсцеса у структури инфилтрата. У неким ретким случајевима (3,1%) долази до потпуног гнојног топљења параметралног ткива.

Током параметритиса разликују се фазе инфилтрације, ексудације и збијања (ожиљака). У фази ексудације, инфилтрат може да се загноји са развојем гнојног параметритиса.

Обрасци

Постоје предњи, задњи и латерални параметрити. Последњи су посебно чести (око 90%).

Компликације и посљедице

Када се параметрични инфилтрат загноји, стање пацијента се погоршава, бол нагло расте, температура постаје хектична, јавља се грозница, примећује се померање леукоцитне формуле улево и повећање LII, а дизуричне појаве се појачавају. Вагинални преглед открива омекшавање и флуктуацију инфилтрата, надвишење вагиналног свода. Краткорочно побољшање стања пацијента, појава гноја у вагини (у урину или столици) указују на пробој апсцеса.

Формирање апсцеса увек знатно погоршава ток основне болести и може се развијати у различитим правцима.

• Најчешће, гнојно топљење утиче на доње делове параметријума и подручје ретинакулума материце. Зид мокраћне бешике је укључен у процес, јавља се бол током мокрења, пиурија, што служи као претеча почетка перфорације апсцеса у мокраћну бешику.
• Ређе, формирање апсцеса и ширење гноја иде „језичком“ нагоре и напред у правцу округлог лигамента, затим у облику широког инфилтрата дуж бочног зида карлице и изнад ингвиналног (пупартног) лигамента. Ова локализација апсцеса назива се „Дипуитренов апсцес“. Изнад ингвиналног лигамента код ових пацијената увек се одређује густ, оштро болан инфилтрат, стварајући видљиву асиметрију предњег трбушног зида, а појављује се и хиперемија коже.
• Најопаснија варијанта гнојења параметричног ткива код пацијената са гнојним обољењима материчних додатака је, свакако, развој апсцеса у пределу плексуса лимфатикус сперматикус - такозвани горњи латерални параметритис. То је због чињенице да се излив и гној шире дуж задњег дела параметричног ткива до зидова мале, а затим велике карлице и одатле, крећући се иза цекума или сигмоидног колона, могу „прогутати“ паранефричко ткиво до бубрега, формирајући паранефротски, а понекад и субдијафрагмални апсцес. Клиничке манифестације таквог параметритиса обично почињу развојем перифлебитиса спољашње илијачне вене, док се могу развити и тешки облици тромбозе. Бутина на захваћеној страни се повећава у величини, почевши од подручја ингвиналног лигамента, појављује се изражена цијаноза, која се повећава према периферији, пуцајући болови у нози. Оток и бол се донекле смањују након 2-3 дана, што се поклапа са развојем колатералног одлива. Тежина наведених симптома зависи од преваленције тромбозе и дубине оклузије крвног суда. Треба напоменути да се код таквих компликација практично не јавља потпуна опструкција спољашње илијачне вене, али увек постоји ризик од тромбоемболије. У том смислу, лечење таквих жена је посебно тешко и требало би да обухвати читав низ мера усмерених на заустављање флебитиса и флеботромбозе, и спречавање емболије.
• Још једна, подједнако тешка компликација је ширење гнојног процеса на периренално ткиво. У почетку, паранефритис се јавља као ограничен процес, али затим брзо захвата целу масну капсулу, што доводи до развоја флегмона. Клинички, у раним фазама, паранефритис се манифестује симптомима псоитиса. Нога на оболелој страни је савијена у коленском и кучном зглобу и благо привучена ка стомаку. При покушају исправљања, оштри болови у илијачној регији се интензивирају. Истовремено, телесна температура све више расте (до 39-40°C), почиње брзо повећање броја леукоцита на сат, примећује се и неутрофилни помак, а тежина интоксикације се повећава. Позади у пределу бубрега појављује се оток без оштрих граница, контуре струка се изглађују.

Дијагностика параметризација

Током вагиналног прегледа, код пацијенткиња се утврђује главна гинеколошка патологија, тј. инфламаторни конгломерат формација (материца, апендикси и суседни органи) без јасне идентификације органа. У присуству билатералног процеса, материца је генерално слабо контурисана. Приликом прегледа параметријума, утврђују се инфилтрати различите конзистенције у зависности од стадијума процеса - од дрвенасте густине у фази инфилтрације до неравномерних са подручјима омекшавања током супурације; инфилтрати могу имати различите величине у зависности од тежине процеса или његове фазе. Тако, у почетним фазама или у фази ресорпције, инфилтрати у облику манжетне „обавијају“ грлић материце и материцу, у фази инфилтрације код тешких процеса могу достићи бочне зидове карлице, сакрум и пубис. Слузокожа вагиналног свода (сводова) у подручју инфилтрације ћелијског ткива је непокретна, сводови су скраћени.

Код оперисаних пацијената, инфилтрат се налази у центру карлице изнад патрљака грлића материце или заузима једну половину мале карлице. Утврђује се потпуна непокретност целе формације и одсуство јасних контура.

Знаци формирања апсцеса у параметријуму су пуцајући или пулсирајући бол, хипертермија и често грозница.

Параметријумски апсцеси (посебно они који настају као резултат постоперативних компликација) могу перфорирати у суседне шупље органе (дисталне делове црева или бешике), у таквим случајевима се јављају симптоми преперфорације, а ако се лечење не започне благовремено, симптоми перфорације апсцеса у одговарајуће органе.

Током вагиналног прегледа, у карличној шупљини се такође одређује конгломерат органа, који обухвата захваћене додатке, материцу, оментум, цревне петље, инфилтрирану бешику. Палпација не дозвољава одређивање релативног положаја органа укључених у овај конгломерат, али је увек могуће идентификовати знаке карактеристичне за развијену компликацију:

1. захваћени параметриј је инфилтриран, акутно болан, инфилтрат може достићи карличне кости и ширити се према предњем трбушном зиду;
2. бочни лук је оштро скраћен;
3. грлић материце се налази асиметрично у односу на средњу линију и померен је на страну супротну од лезије параметријума и формирања апсцеса;
4. Практично је немогуће померити карличне органе (конгломерат).

Неопходно је спровести ректовагинални преглед, који је неопходан за идентификацију пролапса инфилтрата или апсцеса према ректуму и утврђивање стања слузокоже изнад ње (покретна, ограничене покретљивости, непокретна), што одражава чињеницу и степен укључености предњих или бочних зидова ректума у запаљен процес.

Главна додатна дијагностичка метода је ехографија.

Поред горе описаних ултразвучних критеријума за оштећење материце и додатака, пацијенти са параметритисом такође имају следеће ехографске знаке оштећења ћелијских простора мале карлице:

• инфламаторни инфилтрати мале карлице се на ехограму одређују као неправилно обликоване ехопозитивне формације без јасне капсуле и прецизних контура и граница; њихове величине варирају, у неким случајевима инфилтрати досежу до карличних костију;
• Инфилтрати се карактеришу смањеном ехогеношћу у односу на околна ткива и, када се гноје, садрже у својој структури једну или више цистичних формација са провидном капсулом и густим хетерогеним садржајем.

Према нашим подацима, информативни садржај методе компјутеризоване томографије у дијагностиковању параметријских апсцеса био је 80%, а у идентификацији панметритиса и панцелулитиса - 68,88%.

Поред главне патологије, рендгенски снимак открива смањену ехогеност параметричног ткива, које може садржати шупљине са смањеном густином (гнојни садржај).

Развој инфилтративног параметритиса понекад доводи до значајних деформација, компресије уретера и развоја израженог хидроуретера и хидронефрозе, што захтева катетеризацију уретера и постављање уретралног стента. Инфилтративни параметритис узрокује формирање уретропијелоектазије не само као резултат формирања механичке препреке за одлив урина, већ и зато што у овим случајевима долази до кршења функције неуромускуларног апарата уретера под утицајем инфламаторног процеса. Треба нагласити да је у процесу испитивања додатним методама код 78% пацијената откривен пијелонефритис, који нема класичне клиничке манифестације.

Тежина секундарних бубрежних поремећаја директно зависи од трајања основне болести, њене тежине, учесталости и трајања рецидива. Важно је нагласити да у свим случајевима прогресивног гнојног процеса функционални капацитет бубрега наставља прогресивно да се погоршава све до развоја тако тешке болести као што је хронична бубрежна инсуфицијенција.

Стога је свим пацијентима са компликованим облицима гнојног упала у присуству параметријских инфилтрата показано да се подвргну бубрежној ехографији.

Када се хидронефроза развије као резултат инфламаторне стриктуре уретера или пијелонефритиса, пречник бубрежне карлице, по правилу, прелази норму (3 цм), док је однос дебљине паренхима и чашично-карличног система померен ка овом другом и износи 1,5:1 или 1:1 (при чему је норма 2:1). Дијагноза хидроуретера се поставља ако је пречник уретера 1 цм или више.

Екскреторна урографија је неопходна код пацијената са хидронефротском трансформацијом бубрега различитог степена или хидроуретером, откривеним током ултразвучног прегледа бубрега. Знаци стриктуре уретера током екскреторне урографије су јасно ограничено сужавање потоњег у карличном региону.

За проучавање функције бубрега, свим пацијентима са тешким гнојно-септичким обољењима унутрашњих гениталних органа препоручује се радиоизотопска ренографија и пре и после операције. Код тешких гнојних лезија преовладава изостенурични или афункционални тип ренографске криве.

Цистоскопија је индикована код пацијената са параметритисом и клиничким симптомима претње перфорације бешике. У овом случају се открива булозни едем слузокоже бешике, који одговара инфламаторном инфилтрату и пролабира ка бешици, и васкуларна дилатација.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза код пацијената са карличним инфилтратима спроводи се првенствено са малигним неоплазмама материце и додатака. Брза прогресија болести, узрочно-последична веза са факторима ризика (посебно уз употребу спирале), преовлађујући лабораторијски критеријуми гнојне упале, изражена регресија опипљивих патолошких структура и лабораторијских параметара под утицајем комплексне антиинфламаторне и инфузионе терапије омогућавају нам да претпоставимо инфламаторну генезу болести, у супротном је неопходна благовремена консултација са онкогинекологом, као и потпуно искључивање физиотерапеутских метода лечења док се дијагноза не разјасни.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Третман параметризација

Пацијенти са параметритисом подлежу обавезној хоспитализацији. Лечење параметритиса зависи од стадијума болести. У акутној фази, прописује се ледени облог на доњи део стомака. Спроводи се комплексна конзервативна терапија. У фази резолуције (компакције), лечење се допуњује физиотерапијским процедурама (ултразвук, електрофореза итд.), биогеним стимулансима.

У случају суппурације параметритиса, индицирано је хируршко лечење - отварање апсцеса кроз вагинални свод (колпотомија), дренажа.

Пренесени параметритис оставља изражене ожиљке, померајући материцу ка страни болести, а понекад је праћен болом и менструалном дисфункцијом.