Отогени изливни гнојни менингитис.

Отогени дифузни гнојни менингитис (лептоменингитис) је запаљење пиа и арахноидне мембране мозга са стварањем гнојног ексудата и повећаним интракранијалним притиском.

На основу претежне локализације процеса, отогени гнојни менингитис се класификује као базални, односно карактерише се оштећењем мембрана базе лобање и мозга са укључивањем коренова кранијалних живаца.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патогенеза отогеног дифузног гнојног менингитиса

Код лептоменингитиса, запаљенски процес се шири на мождано ткиво, развија се енцефалитис. Код деце, мождано ткиво пати у већој мери него код одраслих, па се код њих чешће дијагностикује дифузни гнојни менингоенцефалитис.

Симптоми отогеног дифузног гнојног менингитиса

Симптоми менингитиса и целокупна клиничка слика типичног облика менингитиса састоје се од општих церебралних и менингеалних синдрома. Менингеални синдром се састоји од симптома иритације можданих овојница и карактеристичних инфламаторних промена у цереброспиналној течности.

Отогени менингитис карактеришу следећи симптоми менингитиса: акутни почетак, повишена температура (до 39-40°C), која је ремитентног или хектичног карактера, тахикардија и све већи губитак тежине пацијента. Опште стање пацијента је тешко. Примећује се психомоторна агитација или замагљивање свести, делиријум. Пацијент лежи на леђима или на боку са забаченом главом. Положај лежања на боку са забаченом главом и савијеним ногама назива се поза „окидача пиштоља“ или „показивача пса“. Екстензија главе и флексија удова настају услед иритације можданих овојница.

Пацијента мучи јака главобоља, мучнина и повраћање. Ови симптоми су повезани са симптомима централне генезе и повезани су са повећаним интракранијалним притиском. Главобоља се појачава када је изложена светлости, звуку или додиривању пацијента.

Класификација отогеног дифузног гнојног менингитиса

У практичне сврхе, гнојни менингитис се може поделити на акутни, хронични и рекурентни. Сваки од ових типова је повезан са одређеном врстом микроорганизма и има своје клиничке манифестације.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Дијагноза отогеног дифузног гнојног менингитиса

Дијагноза се потврђује присуством менингеалних симптома (укочен врат, Кернигов знак, горњи и доњи Брудзинскијев знак) узрокованих иритацијом задњих коренова кичмене мождине.

Код менингитиса, крутост окципиталних мишића може се манифестовати или као благе потешкоће у нагињању главе према грудима, или као потпуни недостатак флексије врата и опистотонуса.

Кернигов симптом је немогућност пасивног испружања ноге, претходно савијене под правим углом у зглобовима кука и колена.

Горњи Брудзински симптом се манифестује нехотичним савијањем ногу и њиховим повлачењем према стомаку приликом испитивања крутости потиљачних мишића.

Брудзинскијев доњи симптом састоји се од невољне флексије ноге у зглобовима кука и колена са пасивном флексијом друге ноге у истим зглобовима.

Развој енцефалитиса се дијагностикује када се појаве рефлекси који указују на оштећење пирамидалног тракта (рефлекси Бабинског, Росолима, Жуковског, Гордона, Опенхајма).

У тешким случајевима болести могу бити погођени кранијални живци и, у вези са тим, могу се појавити фокални неуролошки симптоми. Најчешће пати функција абдуценс нерва (јавља се парализа окуломоторних мишића). 1/3 пацијената има промене на фундусу.

Атипични облици менингитиса карактеришу се одсуством или слабим изражавањем менингеалних симптома. Симптоми менингитиса код одраслих су атипични на позадини тешког стања и високе плеоцитозе цереброспиналне течности. Овај облик процеса („менингитис без менингитиса“) је типичан за ослабљене, исцрпљене пацијенте и указује на неповољну прогнозу.

[ 9 ]

Лабораторијска истраживања

У крви - изражена неутрофилна леукоцитоза, достижући 10-15x10 ⁹ /л. померање формуле улево, нагло повећање ЕСР.

Основа дијагнозе је проучавање цереброспиналне течности. Важне информације се могу добити чак и њеном спољашњом осмијагром. Присуство чак и благог замућења указује на плеоцитозу - повећан садржај ћелијских елемената (више од 1000x10 ⁶ /л) у цереброспиналној течности (норма је 3-6 ћелија / μл). Висина плеоцитозе се користи за процену клиничког облика менингитиса. Код серозног менингитиса, цереброспинална течност садржи до 200-300 ћелија / μл, код серозно-гнојног менингитиса њихов број достиже 400-600 ћелија / μл, са повећањем броја леукоцита преко 600x10 ⁶ /л, менингитис се сматра гнојним. Такође је важно проучавање леукоцитарне формуле цереброспиналне течности. Превласт неутрофилних леукоцита у формули указује на прогресију процеса, док је повећање садржаја лимфоцита и еозинофила поуздан знак стабилизације процеса и превласт санационих механизама.

Код менингитиса долази до повећања притиска цереброспиналне течности (нормално је 150-200 мм Х2О) и она истиче из игле брзином од 60 капи у минути. Садржај протеина у њој се повећава (нормално 150-450 мг/л), количина шећера и хлорида се смањује (нормално шећер је 2,5-4,2 ммол и хлориди 118-132 ммол/л), реакције Пандија и Ноне-Еилта на глобулине постају позитивне. Приликом сетве цереброспиналне течности детектује се раст микроорганизама.

Инструментално истраживање

Најинформативније методе за дијагностиковање субдуралних апсцеса су церебрална ангиографија, ЦТ и МРИ.

У церебралној ангиографији, главни знаци субдуралног апсцеса су присуство аваскуларне зоне, померање предње церебралне артерије на супротну страну и померање ангиографске Силвијеве тачке; тежина дислокационих промена у крвним судовима зависи од запремине и локализације субдуралног апсцеса.

Субдурални апсцеси на ЦТ и МРИ карактеришу се присуством жаришта конвексно-конкавног (полумесеца) облика, са неравном унутрашњом површином, понављајући контуре можданог рељефа, померањем мозга из унутрашњег слоја дура матер. На ЦТ, густина субдуралног апсцеса је унутар +65... +75 ХУ.

Диференцијална дијагностика

Отогени менингитис, за разлику од епидемијског цереброспиналног менингитиса, развија се споро. Менингеални симптоми се постепено јављају и повећавају, опште стање можда не одговара тежини патолошког процеса. Одређивање природе и састава цереброспиналне течности једна је од главних метода ране дијагнозе, процене тежине болести и њене динамике.

Код деце, излагање можданих овојница токсинима може довести до серозног менингитиса у одсуству бактерија у цереброспиналној течности.

Повећан притисак цереброспиналне течности прати умерена плеоцитоза и одсутна или слабо позитивна протеинска реакција.

Код акутног гнојног отитиса медија код деце понекад се срећу фулминантни облици менингитиса. Диференцијална дијагностика се спроводи са епидемијским цереброспиналним, серозним вирусним и туберкулозним менингитисом. Епидемијски цереброспинални менингитис карактерише се брзим почетком и детекцијом менингокока у цереброспиналној течности. Приликом дијагностиковања цереброспиналног и вирусног менингитиса процењује се епидемијска ситуација, присуство катаралних појава у горњим дисајним путевима, а узима се у обзир и нормална отоскопска слика. Туберкулозни серозни менингитис је чешћи код деце, карактерише се спорим током и комбинује се са туберкулозним лезијама других органа. Његов карактеристичан знак је таложење нежног фибринског филма након таложења цереброспиналне течности током 24-48 сати. Код туберкулозног и серозног вирусног менингитиса примећује се умерена (углавном лимфоцитна) плеоцитоза. Код туберкулозног менингитиса, број ћелија је до 500-2000 ћелија / μl, што је нешто више него код вирусног (до 200-300 ћелија / μl). Туберкулозни менингитис је обично праћен смањењем шећера у цереброспиналној течности, а код вирусног менингитиса садржај шећера је често нормалан.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]