Мале богиње

Мале богиње су веома заразна вирусна инфекција, најчешћа код деце. Карактерише је грозница, кашаљ, ринитис, коњунктивитис, енантем (Копликове мрље) на слузокожи образа или усана и макулопапуларни осип који се шири одозго надоле. Дијагноза је клиничка. Лечење је симптоматско. Постоји ефикасна вакцинација против малих богиња.

Мале богиње су широко распрострањене широм света, са 30-40 милиона случајева који се пријављују годишње, а око 800.000 деце умире од малих богиња. У Сједињеним Државама, број случајева је много мањи због вакцинације; око 100-300 случајева се пријави сваке године.

МКБ-10 кодови

• Б05. Мале богиње.
  • Б05.0. Мале богиње компликоване енцефалитисом.
  • Б05.1. Мале богиње компликоване менингитисом.
  • Б05.2. Мале богиње компликоване упалом плућа.
  • Б05.3. Мале богиње компликоване отитисом.
  • Б05.4. Мале богиње са цревним компликацијама.
  • Б05.8. Мале богиње са другим компликацијама (кератитис).
  • Б05.9. Мале богиње без компликација.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиологија малих богиња

Болесна особа је извор патогена и истовремено његов резервоар. Индекс заразности је 95-96%.

Пацијенти су заразни 1-2 дана пре појаве првих симптома малих богиња и до краја 4. дана од тренутка појаве осипа. Уколико се развију компликације попут упале плућа, период излучивања вируса се повећава. Мале богиње се преносе капљицама у ваздуху. Инфекција је могућа чак и уз краткотрајни контакт. Из извора, вирус се може проширити у друге просторије ваздушним струјама кроз вентилационе канале. Људи који нису прележали мале богиње и нису вакцинисани против њих остају веома подложни узрочнику током целог живота и могу се разболети у било ком узрасту. Пре увођења вакцинације против малих богиња, 95% деце је пре 16. године имало мале богиње. Последњих година, мале богиње су углавном погађале децу млађу од 6 година. Највећа стопа смртности забележена је код деце у прве 2 године живота и одраслих. Велики број случајева забележен је међу школском децом, адолесцентима, регрутима, студентима итд. То је због значајног смањења имунитета 10-15 година након имунизације. Епидемије малих богиња могуће су и међу вакцинисаним особама (67-70% свих епидемија).

Мале богиње су широко распрострањене; у природним условима оболевају само људи, у експериментима је могуће да се заразе и примати. Пре увођења вакцинације, епидемије малих богиња су регистроване сваке 2 године. Након увођења масовне вакцинације и ревакцинације, периоди епидемиолошког благостања су постали дужи (8-9 година). Мале богиње карактерише зимско-пролећна сезонност морбидитета, најмање случајева малих богиња је у јесен.

Мале богиње и даље заузимају прво место у укупном инфективном морбидитету становништва у низу земаља. Према подацима СЗО, у свету се годишње региструје до 30 милиона случајева малих богиња, од којих је више од 500.000 смртних.

Након природне инфекције малим богињама, остаје јак имунитет.

Понављајуће болести су ретке. Имунитет након вакцинације је краћег трајања (10 година након вакцинације, само 36% вакцинисаних задржава заштитне титре антитела).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Шта узрокује мале богиње?

Мале богиње изазива парамиксовирус. То је веома заразна инфекција која се шири ваздухом путем секрета из носа, грла и уста током продромалног и раног периода осипа. Најзаразнији период траје неколико дана пре појаве осипа и неколико дана након појаве осипа. Мале богиње нису заразне када се осип љушти.

Новорођенчад чије су мајке имале мале богиње добијају заштитна антитела трансплацентално, која пружају имунитет током прве године живота. Инфекција пружа доживотни имунитет. У Сједињеним Државама, већину случајева малих богиња увозе имигранти.

Патогенеза

Улазна тачка за инфекцију је слузокожа горњих дисајних путева. Вирус се размножава у епителним ћелијама, посебно у епителу респираторног тракта. Електронска микроскопија материјала узетог из Филатов-Белски-Копликових пега и кожних осипа открива вирусне кластере. Од последњих дана инкубације, током 1-2 дана након појаве осипа, вирус се може изоловати из крви. Патоген се хематогено шири по целом телу, фиксира се у органима ретикулоендотелног система, где се размножава и акумулира. На крају инкубационог периода, примећује се други, интензивнији талас виремије. Патоген има изражен епителиотропизам и погађа кожу, коњунктиву, слузокожу респираторног тракта, усну дупљу (Филатов-Белски-Копликове пеге) и црева. Вирус малих богиња може се наћи и у слузокожи трахеје, бронхија, а понекад и у урину.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Симптоми малих богиња

Инкубациони период болести је 10-14 дана, након чега почиње продромални период, који карактерише грозница, катарални симптоми, суви кашаљ и тарзални коњунктивитис. Патогномонични су Копликови мрље, које се јављају 2-4. дана болести, обично на слузокожи образа насупрот 1. и 2. горњег кутњака. Изгледају као бела зрнца окружена црвеном ареолом. Могу се ширити, прелазећи у распрострањени еритем на целој површини слузокоже образа. Понекад се шире и на ждрело.

Појединачни симптоми малих богиња примећују се од друге половине инкубационог периода (губитак тежине пацијента, оток доњег капка, хиперемија коњунктиве, субфебрилна температура увече, кашаљ, благо цурење из носа).

Осип се појављује 3-5 дана након појаве почетних симптома и 1-2 дана након појаве Копликових мрља. Осип сличан макули прво се појављује на лицу, а затим се креће низ стране врата, постајући макулопапуларан. Након 24-48 сати, осип се шири на труп и екстремитете, укључујући дланове и табане, постепено бледећи на лицу. У тежим случајевима, може се јавити петехијални осип и екхимоза.

Током врхунца болести, температура достиже 40 °C са појавом периорбиталног едема, коњунктивитиса, фотофобије, сувог кашља, обилног осипа, прострације и благог свраба. Општи симптоми и знаци корелирају са осипом и периодом заразности. До 3.-5. дана температура се смањује, благостање пацијента се побољшава, осип почиње брзо да бледи, остављајући бакарно-смеђу пигментацију са накнадним љуштењем.

Имунокомпромитовани пацијенти могу развити тешку упалу плућа и можда неће имати осип.

Атипичне мале богиње могу се јавити код пацијената који су претходно имунизовани умртвованом вакцином против малих богиња, која се није користила од 1968. године. Старије вакцине могу променити ток болести. Атипичне мале богиње могу почети изненада, са високом температуром, прострацијом, главобољом, кашљем и боловима у стомаку. Осип се може појавити у року од 1 до 2 дана, често почињући на екстремитетима, и може бити макулопапулозан, везикуларан, уртикаријалан или хеморагичан. Може се развити оток руку и стопала. Пнеумонија и лимфаденопатија су честе и могу бити перзистентне; радиографске промене могу трајати недељама до месецима. Могу се развити знаци хипоксемије.

Бактеријска суперинфекција карактерише се упалом плућа, отитисом медија и другим лезијама. Мале богиње сузбијају одложену преосетљивост, која погоршава ток активне туберкулозе, привремено неутралише кожне реакције на туберкулин и хистоплазмин. Бактеријске компликације могу се посумњати присуством фокалних симптома или рецидивом грознице, леукоцитозом, прострацијом.

Након што се инфекција реши, може доћи до акутне тромбоцитопеничне пурпуре, што доводи до развоја крварења, које понекад може бити озбиљно.

Енцефалитис се развија у 1/1000-2000 случајева, обично 2-7 дана након појаве осипа, често почињући високом температуром, главобољом, нападима и комом. У цереброспиналној течности, број лимфоцита је 50-500/mcl, протеини умерено повишени, али може бити и нормалан. Енцефалитис се може повући у року од 1 недеље, али може трајати и дуже, што доводи до смрти.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Дијагноза малих богиња

У условима ниске инциденције, дијагностика малих богиња је свеобухватна и подразумева процену епидемиолошке ситуације у окружењу пацијента, клиничко посматрање током времена и серолошко тестирање.

Типичне мале богиње могу се посумњати код пацијента са симптомима ринитиса, коњунктивитиса, фотофобије и кашља ако је имао/ла контакт са болесном особом, али се дијагноза обично посумња након појаве осипа. Дијагноза је обично клиничка, заснована на откривању Копликових мрља или осипа. Комплетна крвна слика није обавезна, али ако се уради, може се открити леукопенија са релативном лимфоцитозом. Лабораторијска дијагноза малих богиња је неопходна за контролу епидемије и ретко се изводи. Ограничена је на откривање антитела против малих богиња класе IgM у серуму или епителним ћелијама у назофарингеалним и уретралним испирањима (у урину), обојеним имунофлуоресцентном методом, PCR анализом фарингеалних испира или узорака урина, или методом културе. Повећање нивоа IgG у упареним серумима је тачна, али касна метода дијагнозе. Диференцијална дијагноза малих богиња укључује рубеолу, шарлах, осип од лекова (нпр. од сулфонамида и фенобарбитала), серумску болест, розеолу неонаторум, инфективну мононуклеозу, еритем инфектиосум и ECHO-коксакивирусну инфекцију. Атипичне мале богиње могу симулирати већи број болести због варијабилности симптома. Знаци који разликују рубеолу од типичних малих богиња укључују одсуство израженог продрома, без грознице или са ниском температуром, увећање (обично благо) паротидних и окципиталних лимфних чворова и кратак ток. Осип од лекова често подсећа на осип од малих богиња, али нема продрома, нема стадијума осипа од врха до дна, нема кашља и нема одговарајуће епидемиолошке историје. Розеола неонаторум је ретка код деце старије од 3 године; у овом случају постоји висока температура на почетку болести, одсуство Копликових пега и малаксалости, осип се појављује истовремено.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лечење малих богиња

Морталитет у Сједињеним Државама је око 2/1000, али је већи у земљама у развоју, због лоше исхране и недостатка витамина А. Суплементација витамином А се препоручује код популација са високим ризиком.

Сумње на мале богиње треба одмах пријавити локалним или државним здравственим властима, без чекања на лабораторијску потврду.

Лечење малих богиња је симптоматско, чак и у случајевима енцефалитиса. Примена витамина смањује морбидитет и морталитет код деце са лошом исхраном, али није неопходна код осталих. За децу старију од 1 године са оштећењем вида услед недостатка витамина А, прописује се 200.000 ИЈ орално дневно током 2 дана и понавља се после 4 недеље. Деца која живе у регионима са недостатком витамина А примају га једном у једнократној дози од 200.000 ИЈ. Деци узраста 4-6 месеци прописује се једнократна доза од 100.000 ИЈ.

[ 26 ], [ 27 ]

Како спречити мале богиње?

Мале богиње се могу спречити вакцином против малих богиња. Модерне вакцине против малих богиња имају превентивну ефикасност од 95-98%.

У већини развијених земаља, деци се даје жива, атенуирана вакцина. Прва доза се препоручује у доби од 12 до 15 месеци, али се може дати већ са 6 месеци током епидемије малих богиња. Препоручују се две дозе. Деци имунизованој млађој од 1 године потребна су још два додатна дозирања у другој години живота. Вакцинација пружа дуготрајан имунитет и смањила је учесталост малих богиња у Сједињеним Државама за 99%. Вакцина изазива благу или инапатентну форму болести. Грозница већа од 38°C током 5 до 12 дана након вакцинације јавља се код мање од 5% вакцинисаних, након чега следи осип. Реакције централног нервног система су изузетно ретке; вакцина не изазива аутизам.

Тренутне вакцине из националног календара вакцинације:

• Сува вакцина против малих богиња (Русија).
• Вакцинација против малих богиња, заушки и рубеоле
• Рувакс жива вакцина против малих богиња (Француска).
• ММР-II жива вакцина против малих богиња, заушки и рубеоле (Холандија).
• Приорикс жива вакцина против малих богиња, заушки и рубеоле (Белгија).

Микрокапсулирана жива вакцина против малих богиња тренутно је у претклиничким испитивањима, а ДНК вакцина против малих богиња је у фази истраживања.

Контраиндикације за вакцинацију против малих богиња укључују системске туморе (леукемија, лимфом), имунодефицијенције, лечење имуносупресивима као што су глукокортикоиди, алкилујући агенси, антиметаболити и радиотерапија. ХИВ инфекција је контраиндикација само ако постоји тешка имуносупресија (CDC стадијум 3 са CD4 мањим од 15%). У супротном, ризик од инфекције дивљим сојем надмашује ризик од инфекције живом вакцином. Вакцинацију треба одложити код трудница, оних са грозницом, оних са активном нелеченом туберкулозом или ако су коришћена антитела (пуна крв, плазма или други имуноглобулини). Трајање одлагања зависи од врсте и дозе имуноглобулина, али може бити и до 11 месеци.

Деца и одрасли подложни малим богињама имунизују се живом вакцином против малих богиња у случају контакта са оболелим у одсуству контраиндикација, али не касније од 72 сата након очекиваног контакта. Уколико је период од времена очекиване инфекције дужи, као и код ослабљених особа или оних са контраиндикацијама за примену живе вакцине против малих богиња, индикован је нормални хумани имуноглобулин. Имуноглобулин који се примењује интрамускуларно у првих 6 дана након инфекције штити од малих богиња или ублажава њен ток.

Метод неспецифичне превенције је рана изолација пацијента како би се спречило даље ширење болести. Пацијенти подлежу изолацији 7 дана, ако се развију компликације - 17 дана од почетка болести.

Деца која нису вакцинисана или болесна, али су била у контакту са особама оболелим од малих богиња, не смеју улазити у дечије установе 17 дана од тренутка контакта, а она која су примила профилактички имуноглобулин - 21 дан. Деца не подлежу изолацији првих 7 дана од почетка контакта.

Хитна профилакса малих богиња је могућа ако се примени у року од 3 дана од излагања пацијенту са малим богињама. Уколико се вакцинација одложи, серумски имуноглобулин се примењује у дози од 0,25 мл/кг интрамускуларно (максимална доза 15 мл) одмах, са накнадном вакцинацијом 5-6 месеци касније, осим ако не постоје контраиндикације. У случају излагања пацијенту са имунодефицијенцијом, код кога је вакцинација контраиндикована, серумски имуноглобулин се примењује у дози од 0,5 мл/кг интрамускуларно (максимално 15 мл). Имуноглобулини се не смеју примењивати истовремено са вакцином.

[ 28 ], [ 29 ]

Каква је прогноза за мале богиње?

Мале богиње имају повољну прогнозу у случају некомпликованог тока болести. Са развојем гигантоцелуларне пнеумоније, енцефалитиса, неадекватног неблаговременог лечења, могућ је фатални исход. У случају развоја субакутног склерозирајућег паненцефалитиса, мале богиње у свим случајевима имају неповољан исход.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]