Мукокутани лимфонодуларни синдром (Кавасакијев синдром): узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Мукокутани лимфонодуларни синдром (акутни инфантилни фебрилни кутано-мукозно-гландуларни синдром, Кавасакијева болест, Кавасакијев синдром) је акутна системска болест коју карактеришу морфолошки преовлађујуће лезије средњих и малих артерија са развојем деструктивно-пролиферативног васкулитиса идентичног нодуларном полиартеритису, а клинички грозница, промене на слузокожи, кожи, лимфним чворовима и могућим лезијама коронарних и других висцералних артерија.

МКБ 10 код

М30.3 Мукокутани лимфонодуларни синдром (Кавасакијева болест).

Епидемиологија Кавасакијевог синдрома

Кавасакијев синдром је чешћи од других облика системског васкулитиса. У Јапану је Кавасакијев синдром чешћи него у другим земљама - годишње се региструје приближно 112 случајева ове болести на 100.000 деце млађе од 5 година, у САД - 10-22, у Немачкој, Финској, Шведској - 6,2-9, у Италији - 14,7. Такође се примећује сезонскост болести (врхунац је у новембру-фебруару и јуну-августу) са извесним разликама по земљама. Углавном су погођена деца, узраста од неколико недеља до 5 година; однос дечака и девојчица је 1,5:1. Последњих година било је извештаја о изолованим случајевима Кавасакијевог синдрома код одраслих узраста 20-30 година.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Узроци Кавасакијевог синдрома

Присуство сезонске варијабилности и цикличности болести указује на њену заразну природу, али до данас ова претпоставка није потврђена. Многи организми и токсини су сматрани могућим узрочницима: вируси (Епштајн-Баров, ретровирус, парвовирус Б19), стрептококе, стафилококе, кандиде, рикецеје, спирохете, бактеријски токсини (стрептококе, стафилококе) и формирање суперантигена под утицајем токсина. Питања расне предиспозиције се такође разматрају у вези са знатно већом инциденцом у источним земљама.

Иако етиолошки фактор још увек није идентификован, препознато је да имунолошка активација може играти главну улогу у патогенези, што је потврђено, посебно, откривањем депозита имуних комплекса у погођеним ткивима и развојем деструктивно-пролиферативног васкулитиса. Претпоставља се да као одговор на дејство токсина или инфективног агенса, активиране Т ћелије, моноцити и макрофаги луче различите цитокине који изазивају клиничке манифестације болести.

Симптоми Кавасакијевог синдрома

Кавасакијев синдром карактеришу цикличне манифестације, тежина грознице, на позадини којих се развијају симптоми оштећења слузокоже, коже, лимфних чворова и различитих система, пре свега кардиоваскуларног система.

Опште манифестације

Кавасакијев синдром почиње акутно повећањем телесне температуре, обично до високих вредности (39 °C и више). Пацијент је типично узбуђен, израженији у већој мери него код других фебрилних стања код деце. Пацијенти пате од високе температуре, често их муче болови у малим зглобовима и стомаку. У одсуству лечења, грозница траје 7-14 дана (понекад и до 36).

Оштећење слузокоже. На позадини високе температуре, у року од неколико дана појављује се коњунктивална хиперемија без изражених ексудативних манифестација. Билатерални коњунктивитис траје 1-2 недеље и нестаје. Од првих дана болести примећују се сувоћа, хиперемија и пукотине на уснама, хиперемија оралне слузокоже, оток папила језика, који у другој недељи постаје „малинаст“.

Кожне лезије. Убрзо након појаве или са појавом грознице, на трупу, удовима и ингвиналним пределима појављује се осип различитих врста: еритематозне плаке неправилног облика, осип сличан шарлаху, мултиформни еритем. Могућ је перинеални еритем, који прелази у десквамацију у року од 48 сати. Неколико дана након појаве болести појављује се еритем и/или задебљање коже дланова и табана, праћено јаким болом и ограниченом покретљивошћу прстију на рукама и ногама. Истовремено се јавља хиперемија дланова и табана, интензиван еритем и густи едем шака и стопала. Осип бледи у другој недељи. После 2-3 недеље појављује се перинунгвално ламеларно љуштење, које се шири на прсте, а понекад и на целу шаку или стопало.

Захваћеност лимфних чворова. Карактерише се значајним увећањем (најмање 1,5 цм у пречнику) једног или више цервикалних лимфних чворова.

Оштећење кардиоваскуларног система. Патолошке промене у кардиоваскуларном систему јављају се код скоро половине пацијената. Срчане промене се клинички манифестују тахикардијом, аритмијом, галопским ритмом, појавом срчаних шумова; може се развити конгестивна срчана инсуфицијенција. Природа и локализација патологије се одређују инструменталним методама. Најчешће је то перикардијални излив, промене миокарда и митрална регургитација. Промене у срчаним мембранама прате акутну фазу болести и обично имају позитивну динамику како се стање пацијента побољшава и опоравља. Истовремено, карактеристична карактеристика овог васкулитиса је ризик од брзог развоја анеуризми коронарних артерија. Анеуризме коронарних артерија се обично јављају у року од 1 до 4 недеље од појаве грознице, нове лезије се ретко бележе након 6 недеља. Једнострано или билатерално оштећење коронарних артерија представљено је дилатацијом крвних судова, углавном су захваћени проксимални делови крвних судова.

Поред коронарних артерија, могу бити захваћени и други крвни судови, укључујући абдоминалну аорту, горњу мезентеричну, аксиларну, субклавијалну, брахијалну, илијачну и бубрежну артерију са дисталном исхемијом и некрозом која настаје услед активног васкулитиса.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Друге манифестације

Половина пацијената развија болове у зглобовима, 40-45% има гастроинтестинално и оштећење јетре, а ређе се развијају знаци оштећења бубрега и ЦНС-а. Артралгија или полиартритис малих зглобова шака и стопала, праћени оштећењем колена и скочног зглоба, јављају се у првој недељи болести. Гастроинтестиналне манифестације укључују хепатомегалију, водену кесу, дијареју и панкреатитис. Ретко се срећу манифестације попут асептичног менингитиса, плућних инфилтрата и плеуралног излива. Ови синдроми и симптоми нестају без трага након 2-3 недеље.

Проток

Кавасакијев синдром карактерише циклични ток са наизменичним три фазе: акутна фебрилна фаза која траје 1-2 недеље, субакутна фаза од 3-5 недеља и опоравак након 6-10 недеља од почетка болести. У неким случајевима (3%) могући су рецидиви, који се обично развијају у року од 12 месеци, чешће код деце млађе од 3 године и код оних који су имали кардијалне манифестације на почетку Кавасакијевог синдрома.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Класификација Кавасакијевог синдрома

Разликује се потпуни и непотпуни Кавасакијев синдром.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Дијагноза Кавасакијевог синдрома

Да би се поставила дијагноза Кавасакијевог синдрома, морају бити присутни 5 од 6 главних критеријума, укључујући грозницу, или 4 главна симптома у комбинацији са коронарним анеуризмама. Са мањим бројем критеријума и присуством знакова оштећења срца, стање се класификује као непотпуни (атипични) Кавасакијев синдром. Приликом процене симптома, узима се у обзир да се развој ових знакова не може објаснити присуством друге болести. Главни критеријуми за Кавасакијеву болест су:

• повишена телесна температура најмање 5 дана;
• коњунктивална хиперемија;
• инфламаторне промене у слузокожи усана и усне дупље;
• палмарни и плантарни еритем са отоком и накнадним љуштењем коже прстију;
• полиморфни осип;
• негнојно увећање цервикалног лимфног чвора (више од 1,5 цм у пречнику).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Лабораторијска дијагностика Кавасакијевог синдрома

Комплетна крвна слика. У раним стадијумима болести откривају се леукоцитоза, значајно повећање седиментације еритроцита (СЕ), често нормохромна анемија и тромбоцитоза. У субакутној фази болести, број тромбоцита се повећава и често достиже 1000x10 ⁹ /л или више у 3. недељи болести.

Биохемијски тест крви. Може се приметити епизодно повећање активности трансаминаза; у случају хидропса жучне кесе са функционалном опструкцијом билијарног тракта, ниво директног билирубина и уробилиногена може бити повећан.

Имунолошки тест крви. Карактеристично је да је садржај Ц-реактивног протеина повећан.

Анализа урина. Често у акутној фази се одређују блага протеинурија, микрохематурија и стерилна пиурија.

Лумбална пункција (код менингеалног синдрома). Цереброспинална течност открива мононуклеарну плеоцитозу са нормалним нивоом протеина и глукозе.

Инструментална дијагностика Кавасакијевог синдрома

ЕКГ. У акутној и субакутној фази може се посматрати смањење напона Р таласа, депресија СТ сегмента, спљоштење или инверзија Т таласа са поремећајима проводљивости - продужење ПР или КТ интервала.

ЕхоЦГ треба радити од прве до друге недеље Кавасакијевог синдрома, до краја месеца, а у случају коронарне артеријске болести - свака 3 месеца до годину дана, а затим - једном у 6 месеци. Могу се открити перикардијални излив, промене на миокарду и митрална регургитација, углавном благе.

Коронарна ангиографија открива не само анеуризме, већ и стенозу било којих делова коронарних артерија. Изводи се након што се пацијент опорави током даљег посматрања.

Диференцијална дијагноза Кавасакијевог синдрома

Клиничка слика Кавасаки синдрома симулира многе дечје болести. Диференцијална дијагностика се спроводи са вирусним инфекцијама, токсикозом, шарлахом, псеудотуберкулозом, мултиформним еритемом, стафилококном токсикодермом, сепсом, болешћу изазваном лековима, појавом јувенилног реуматоидног артритиса, нодуларним полиартеритисом. Дифузни еритем, коре, петехије, пурпура, формирање везикула нису карактеристични за Кавасаки синдром и требало би да побуде сумњу на другу болест. Узимајући у обзир морфолошки идентитет васкуларних промена у диференцијалној дијагностици, треба узети у обзир да се код Кавасаки синдрома, за разлику од нодуларног полиартеритиса, не налазе нодули, дистална гангрена, артеријска хипертензија, апендикуларни артеритис, мултипли асиметрични мононеуритис.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Индикације за консултације са другим специјалистима

• Реуматолог - за дијагнозу Кавасакијевог синдрома ако је дете хоспитализовано у болници за заразне болести.
• Специјалиста за заразне болести - да се искључи заразна болест ако је дете хоспитализовано на реуматолошком или соматском одељењу.
• Кардиохирург - у случају развоја стенозе коронарне артерије, као и у случају поновљених епизода коронарне исхемије, одлучити о хируршком лечењу.

Лечење Кавасакијевог синдрома

Индикације за хоспитализацију су почетак, рецидив болести, инфаркт миокарда, потреба за коронарном ангиографијом код детета, потреба за хируршком интервенцијом на коронарним артеријама и преглед ради одређивања протокола лечења током периода ремисије.

Лечење Кавасакијевог синдрома лековима

Пошто је етиологија непозната, терапија је неспецифична. Циљ јој је модулација имуног одговора и инхибиција активације тромбоцита како би се спречиле коронарне анеуризме. Главна метода лечења је комбинација ацетилсалицилне киселине са IVIG; употреба овог другог смањује ризик од оштећења коронарне артерије са 25 на 5% или мање.

ИВИГ се користи у курсу дозе од 2 г/кг (пожељно у првих 10 дана болести). Мета-анализа је показала да је једнократна примена ИВИГ-а у дози од 2 г/кг ефикаснија у спречавању стварања коронарних анеуризми него дневна употреба 0,4 г/кг током 5 дана. Лек треба примењивати брзином не већом од 20 капи у минути, пацијента треба посматрати током инфузије и 1-2 сата након њеног завршетка. ИВИГ се користи у комбинацији са ацетилсалицилном киселином, која се прописује у дневној дози од 50-80 мг/кг док се повишена телесна температура не смањи и у дози од 3-5 мг/кг дневно током 6 недеља у одсуству оштећења коронарне артерије. У присуству анеуризми коронарних артерија, ацетилсалицилна киселина се прописује док оне не нестану (12 месеци или више). Приближно 10% пацијената има резистентну или рекурентну грозницу упркос лечењу ИВИГ-ом. У овом случају, други курс IVIG-а у дози од 1 г/кг дневно може помоћи, али није познато да ли спречава анеуризме. Неки пацијенти су отпорни на IVIG. Они имају највећи ризик од развоја анеуризми и продужене болести. Постоје извештаји да се пулсна терапија ПС-ом може користити код неких пацијената отпорних на IVIG.

Дугорочно лечење пацијената са анеуризмама који су имали Кавасакијев синдром треба да буде усмерено на превенцију коронарне болести срца и атеросклерозе (дуготрајна употреба ацетилсалицилне киселине, корекција хиперлипидемије итд.).

Хируршко лечење Кавасакијевог синдрома

У развоју стенозе коронарне артерије, као и поновљених епизода коронарне исхемије (или након инфаркта миокарда) повезаних са анеуризмом коронарне артерије, код особа које су имале Кавасакијев синдром, изводи се аортокоронарни бајпас графтинг, ангиопластика или стентирање.

Превенција Кавасакијевог синдрома

Примарна превенција није развијена. Секундарна превенција тромбозе коронарне артерије се спроводи у случају анеуризме коронарне артерије.

Прогноза за Кавасакијев синдром

Прогноза је обично повољна. Већина пацијената се опоравља. Рекурентни рецидиви Кавасаки синдрома су ретки и њихов ризик је већи у првих 12 месеци након прве епизоде болести. Морталитет је 0,1-0,5%. Непосредни узрок смрти у акутном периоду болести је миокардитис или аритмија, у субакутном периоду - руптура коронарне анеуризме или акутна кардиоваскуларна инсуфицијенција услед коронарне тромбозе, у периоду реконвалесценције - инфаркт миокарда. Дугорочна прогноза Кавасаки синдрома је још увек нејасна. Динамика коронарних анеуризми праћена је у неколико студија. У скоро половини случајева, коронарне анеуризме регресирају у року од 2 године. Међутим, постоје извештаји о младим одраслима који су претрпели инфаркт миокарда деценијама након болести.