Мелиоидоза

Мелиоидоза (или Витморова болест) је акутна заразна болест бактеријске етиологије; често се манифестује као ванболнички стечена пнеумонија или сепса; има високу стопу смртности. Бактерије су широко распрострањене у земљишту и води у тропским пределима. У људски организам улазе директним контактом са контаминираним извором, посебно током кишне сезоне.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиологија

Карактеристике распрострањености или епидемиологија мелиоидозе су добро проучене: инфекција је ендемска у југоисточној Азији. На пример, у Тајланду постоји 36 случајева мелиоидозе на 100.000 становника. У Аустралији се ова бактерија зарази у тропским климатским зонама – на северу континента. У многим азијским земљама, бактерија B. pseudomallei је толико распрострањена да се открива чак и у лабораторијским културама. Око 75% регистрованих случајева мелиоидозе открива се током тропских кишних сезона.

Данас се мелиоидоза све више дијагностикује у земљама Латинске Америке, а појединачни случајеви (међу туристима и имигрантима) забележени су у САД, Африци и на Блиском истоку.

Путеви инфекције за B. pseudomallei укључују директан контакт са водом и земљиштем, и инфекцију путем кожних лезија (огреботине, посекотине итд.), пијења контаминиране воде и удисање прашине. Сезонске монсунске кише значајно повећавају аеросолизацију бактерија, што такође доводи до њиховог уласка кроз горње дисајне путеве. Пријављено је неколико случајева преношења са човека на човека.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Узроци мелиоидоза

Узроци мелиоидозе су људска инфекција бактеријом Burkholderia pseudomallei, која припада типу Proteobacteria, класи Betaproteobacteria.

Узрочник мелиоидозе је патогена грам-негативна аеробна бактерија штапићастог облика. Ова бактерија је интрацелуларна и прилично је покретна због присуства филамента (флагелума налик нити).

Буркхолдерија псеудомалеи је сапротроф, што значи да живи у преплављеном земљишту и води, где хранљиве материје добија из труле органске материје. Бактерије могу да заразе многе животиње (укључујући фармске и домаће) и птице, а њихов измет додатно контаминира земљиште и воду. Недавно је ова протеобактерија откривена код делфина и морских лавова у акваријуму Хонг Конг Оушн Парк.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Фактори ризика

Болест се обично развија у четвртој и петој деценији живота, посебно код особа са хроничним коморбидитетима као што су дијабетес мелитус, алкохолизам, имуносупресија и бубрежна инсуфицијенција.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Патогенеза

Патогенеза ове заразне болести повезана је са поразом ткивних макрофага од стране бактерије B. pseudomallei и сузбијањем имуних C-протеина које производе фагоцити, посебно бетаглобулина C3b. И тако бактерије успевају да неутралишу мембрански нападачки (лизујући) комплекс и, штавише, униште мембране ендоцитних фаголизозома, који се формирају да неутралишу антигене.

Поред тога, B. pseudomallei је способан да полимеризује структурни протеин актин и шири се из ћелије у ћелију формирајући џиновске вишеједарне ћелије. Патоген мелиоидозе улази у различите органе хематогеним и лимфогеним путем и доводи до развоја упале и некрозе.

Микробиолози напомињу да је бактерија Burkholderia pseudomallei „случајни патоген“ јер јој нису потребни други организми за репродукцију и репликацију РНК, а за бактерију је инфекција људи „еволутивни ћорсокак“.

Лекари су идентификовали главне факторе ризика за развој мелиоидозе: дијабетес, хронична бубрежна инсуфицијенција, висока конзумација алкохола, патологије јетре (цироза), таласемија, хроничне болести плућа, ХИВ и друга имуносупресивна стања.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Симптоми мелиоидоза

Период инкубације мелиоидозе варира у зависности од броја бактерија које су ушле у организам и пута инфекције и може се кретати од неколико сати до 14-28 дана. Први знаци болести се јављају много брже у присуству фактора ризика (наведених горе).

Болест има невероватно разнолику листу клиничких манифестација, укључујући симптоме мелиоидозе као што су: грозница, дрхтавица, кашаљ, отежано дисање, главобоља, поспаност, бол у грудима и стомаку,губитак тежине, конвулзије, увећана слезина и јетра, упала бешике, простате, зглобова, меких ткива, регионалних лимфних чворова итд.

Обрасци

Инфектиолози разликују следеће врсте мелиодоза (или боље речено клиничке облике њеног испољавања): локализоване, плућне, септичке. Постоје и акутни, субакутни, хронични, рекурентни и латентни (скривени) облици ове болести.

Манифестације локализоване мелиодизе: чиреви, нодуларне упале или апсцеси коже са улцерацијом поткожног ткива, лимфних чворова, а понекад и пљувачних жлезда. Први знаци су грозница и бол у мишићима у погођеном подручју. У овом случају, субакутна инфекција (обично фокална) може захватити готово сваки органски систем и бити извор за накнадну бактеријемију.

Симптоми мелиоидозе, најчешћег плућног облика, су сви знаци гнојне бронхопнеумоније, укључујући плућне апсцесе и гнојни плеурални излив. Карактеристични симптоми укључују високу температуру са грозницом, главобољу и бол у грудима, кашаљ (непродуктивни или са спутумом), губитак апетита, бол у мишићима.

У септичком облику – системској инфекцији у крви – развија се животно угрожавајућа клиничка слика сепсе и септикоцемије, које често узрокују истовремену упалу плућа и апсцесе јетре и слезине. Инфекција се може проширити на кости, зглобове, кожу и мека ткива. У овом облику болести, инфекција посебно брзо доводи до терминалне фазе, која се у року од 7-10 дана након појаве симптома завршава септичким шоком и смрћу.

Иако су акутни облици најтипичнији за ову болест, постоје многи случајеви латентне инфекције, која је асимптоматска и реактивира се у року од годину дана. А код латентне мелиоидозе, симптоми се могу појавити неколико година након инфекције, обично у комбинацији са променом имуног статуса. Истраживачи верују да бактерија B. pseudomallei може дуго остати неактивна у макрофагима.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Компликације и посљедице

Последице и компликације мелиоидозе варирају у зависности од тежине лезије, као и од благовременог лечења. У случају акутне тешке мелиоидозе, стопа смртности је од 30 до 47%; у случајевима одложеног лечења септикемије, стопа смртности прелази 90% (код септичког шока - око 95%). Према подацима часописа Nature Reviews Microbiology, уз адекватну медицинску негу, стопа смртности је знатно нижа, на пример, стопа смртности пацијената са B. pseudomallei у Аустралији је 19%.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Дијагностика мелиоидоза

У домаћој пракси, дијагноза септичких облика мелиоидозе сматра се „безпроблемном“ ако се испостави да је пацијент био у ендемским регионима.

Према речима страних епидемиолога, дијагноза мелиодизе је тешка због неспецифичних симптома и захтева лабораторијске тестове за присуство Burkholderia pseudomallei у телу. За то се од пацијената узимају узорци крви, спутума, урина или гноја.

У овом случају, тест крви за акутне облике мелиоидозе може бити негативан, али то не искључује болест. Чест разлог за тешкоће у постављању тачне дијагнозе је практично одсуство одобрених дијагностичких реагенса за имунолошке или молекуларне дијагностичке тестове за присуство B. pseudomallei.

Чак и у подручјима где је мелиоидоза ендемска, јављају се потешкоће у лабораторијској дијагностици, а патоген се може погрешно идентификовати као Chromobacterium violaceum, Burkholderia cepacia или Pseudomonas aeruginosa, извештава Journal of Medical Microbiology.

Инструментална дијагностика не може да идентификује бактерије, али се користи за процену стања погођених органа: врши се рендгенски снимак грудног коша, ултразвук или ЦТ висцералних органа.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза плућног облика мелиоидозе је веома важна, јер може изгледати као благи бронхитис или тешка упала плућа.

Третман мелиоидоза

Тренутно, једини ефикасан третман за мелиоидозу је дуготрајна терапија антибиотицима. Почетни третман се састоји од интравенских антибиотика током 14 дана.

Узрочник мелиоидозе показује отпорност на многе антибиотике, посебно на макролиде и лекове из групе аминогликозида, тетрациклина и флуорокинолона.

У почетној фази болести, лекови избора су цефалоспорински антибиотик Цефтазидим (Зацеф, Орзид, Кефадим, Судоцеф и друга трговачка имена) и бета-лактамски антибиотик Меропенем (Меронем, Имипенем).

Без антибиотика, септички облик мелиоидозе је фаталан у 9 од 10 случајева. Употреба антибактеријских лекова смањује број смртних случајева у некомпликованим случајевима за 9 пута, а у случајевима бактеријемије или тешке сепсе - за само 10%.

По правилу, тело реагује на одговарајућу антибактеријску терапију прилично споро: у просеку, грозница може трајати до 6-8 дана.

Како епидемиолози напомињу, 10-20% пацијената у ендемским регионима доживљава рецидиве (због поновљене инфекције или почетно мултифокалног облика болести), тако да лечење мелиоидозе нужно мора да укључује терапију ерадикације, чији је циљ потпуно уништавање B. pseudomallei у организму.

У ту сврху, триметоприм и сулфаметоксазол (или њихова комбинација – ко-тримоксазол) се узимају орално током наредних 8 недеља. Мање ефикасни су доксициклин (вибрамицин, доксацин) и комбиновани бета-лактамски антибиотик Амоксиклав (амоксицилин + клавуланска киселина).

Превенција

Тренутно, специфична превенција мелиоидозе није могућа, јер још увек не постоји вакцина против B. pseudomallei.

Пошто се пренос инфекције са особе на особу сматра ванредним стањем (и стручњаци га доводе у питање), главни начин је избегавање контакта са земљом и стајаћом водом у ендемским регионима. На пример, у земљама југоисточне Азије, људи који раде на пиринчаним пољима упозоравају се на опасну инфекцију и саветује им се да раде у гуменим чизмама и рукавицама (како бактерија не би ушла у организам кроз мање кожне лезије).

Ако на кожи постоје било какве лезије, покријте их водоотпорним завојем и избегавајте контакт са прљавштином или водом на местима где је болест присутна.

Неопходно је прати руке само у чистој води и прокувати воду која се користи за пиће и кување. Такође се препоручује прање поврћа и воћа прокуваном водом. Утврђено је да патогене бактерије које изазивају мелиоидозу угину када се вода загреје изнад +74°C током 10 минута.

Да би се спречила инфекција бактеријом B. pseudomallei, било би могуће користити дезинфекциона средства, али, како се испоставило, бактерија не реагује на фенолне препарате и веома добро толерише нормалне бактерицидне концентрације хлора…

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Прогноза

Мелиоидоза је заразна болест која често доводи до фаталних последица, па лекари дефинишу њену прогнозу као неповољну. Али антибиотици могу спасити од смрти.

У најновијем броју часописа Nature Microbiology наводи се да се сваке године широм света региструје 165.000 случајева болести.

[ 39 ]