Апсцес јетре

Шта је апсцес јетре? То је развој запаљеног процеса у ткивима јетре до тачке њихове некрозе и формирања шупљине са гнојним садржајем. То јест, апсцес је резултат упале, која може бити узрокована низом разлога.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиологија

Према клиничкој статистици, апсцес десног режња јетре дијагностикује се пет пута чешће него апсцес левог режња, а двоструко више случајева се дијагностикује када се открије билатерална супурација.

Епидемиологија апсцеса јетре даје све разлоге да се тврди да су гнојни апсцеси јетре најчешћи тип висцералног апсцеса: они чине скоро 48% случајева гнојних апсцеса абдоминалних органа. Према неким подацима, годишња инциденца се процењује на 2,3-3,6 случајева на 100 хиљада становника; патологија се јавља код мушкараца 2,5 пута чешће него код жена.

Највећа учесталост амебног апсцеса јетре у свету забележена је у земљама источне Азије и азијско-пацифичког региона. Према подацима СЗО, 12% светске популације је хронично инфицирано дизентеричном амебом и може имати латентни хронични апсцес јетре.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Узроци апсцес јетре

Стручњаци наводе жучне каменце и настали холециститис или холангитис као најчешћи узрок апсцеса јетре. Апсцес јетре може бити и последица пукнућа упаљеног слепог црева, перфорације чира на желуцу или сигмоидног колона код дивертикулози; улцерозног колитиса; гнојне упале порталне вене; Кронове болести; општег тровања крви; холангиокарцинома; колоректалног карцинома или малигног тумора панкреаса; гнојења циста јетре или повреда органа.

Пиогени или гнојни апсцес јетре (шифра К75.0 према МКБ-10) увек има инфективну етиологију. А патогенеза је повезана са уласком микроба у јетру (углавном Е. цоли, Ст. миллери, Ст. пиогенес, Ст. фекалис, Псеудомонас Спп., Цлостридиум велчии, Протеус вулгарис, Клебсиелла пнеумониае, Бацтероидес Спп.), који мигрирају са примарног места упале са током крви у облику септичке емболије.

У јетри се наставља размножавање бактерија, што доводи до смрти ћелија паренхима и некрозе његових појединачних делова са формирањем инфилтрата; затим се инфилтрат топи и формира се шупљина испуњена гнојем, окружена фиброзном капсулом. Често се у капсулама формирају преграде. Тако се развијају бактеријски апсцеси јетре.

Када исте бактерије продру у јетру из жучне кесе (примарног места инфективне упале) кроз екстрахепатичне жучне канале, лекари утврђују билијарне или холангиогене апсцесе јетре. Међу њиховим узроцима, поред опструкције жучних канала због присуства камена у њима, постоје сужења лумена (стеноза и стриктуре) канала јатрогеног порекла: након жучно-хепатичних хируршких интервенција, као и употреба лекова (на пример, стероида или цитостатика).

Поред тога, узроци апсцеса јетре могу бити повезани са инвазијом паразита (аскариде, ехинококе или дизентеричне амебе). Конкретно, када је јетра захваћена дизентеричном амебом (Entamaeba histolytica), развија се амебни апсцес јетре (МКБ-10 код - А06.4) или екстраинтестинална дизентерична амебијаза јетре. Инфекција се јавља феко-оралним путем у ендемским регионима (тропи и суптропи). Амебе нападају цревну слузокожу и могу добити приступ систему порталне вене, а затим продрети у ткиво јетре, где се трансформишу у трофоизоме и зачепљују капиларе јетре. Као резултат некрозе хепатоцита лишених исхране, формира се хронични апсцес јетре.

Утврђено је да се амебни апсцес јетре може јавити и без претходне историје амебног колитиса и дизентерије, односно да се инфекција може манифестовати месецима, па чак и годинама након амебне инвазије.

Много ређе се дијагностикује апсцес јетре гљивичне етиологије (Candida, Aspergillus), који се развија након хемотерапије за малигне неоплазме у органима абдомена или леукемију - код пацијената са јако ослабљеним имунолошким системом.

Фокус гнојног упале паренхима јетре је често усамљен (сингаларни), али код неких патологија - у случају формирања камена у јетри, са холангиогеним пореклом фокуса инфекције, са екстраинтестиналном амебијазом - могу се јавити вишеструки апсцеси јетре.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Фактори ризика

Фактори ризика за развој апсцеса јетре укључују дијабетес мелитус, цирозу јетре, тешку болест панкреаса, трансплантацију јетре, рак, имунодефицијенцију и старост преко 70 година.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Симптоми апсцес јетре

Клинички симптоми апсцеса јетре су неспецифични и слични другим хепатобилијарним инфламаторним процесима и инфекцијама. По правилу, први знаци гнојног апсцеса јетре укључују пирексију (температура изнад +38,5°C са грозницом и обилним знојењем ноћу), летаргију и општу малаксалост, нелагодност и периодични бол у горњем десном квадранту стомака (бол се појачава притиском), пепељасти тен. Такође се примећују мучнина и повраћање, потпуни губитак апетита и телесне тежине, значајно повећање величине јетре (често са протрузијом у десни хипохондријум).

Мање уобичајени симптоми укључују кашаљ, отежано дисање или штуцање, који настају због иритације дијафрагме оштећеном јетром; бол који се шири у десно раме и леђа; жута нијанса коже и склере (када се развију холангиогени апсцеси јетре).

Амебни апсцес јетре може имати практично исте симптоме, али се дешава да је једина жалба или повећање температуре (до +38°C) или бол у десној страни стомака.

[ 21 ]

Компликације и посљедице

Ако се благовремено не предузму одговарајуће медицинске мере, последице гнојног апсцеса јетре неизбежно ће довести до смрти као резултат накнадних компликација.

Компликације ове патологије су бројне и веома опасне. Пре свега, то је руптура апсцесне шупљине са изливањем некротичних маса у плеуралну или перитонеалну шупљину. Резултат је плеурални емпијем или перитонитис са ризиком од сепсе. Пробој гноја и његово накупљање у удубљењу које се налази испод куполе дијафрагме доводи до такозваног субдијафрагмалног апсцеса. А улазак серозно-гнојног садржаја перфорираног апсцеса левог режња јетре у перикардијалну кесу може изазвати упалу спољашње мембране срца (перикардитис), као и ексудативни перикардитис и перикардијалну тампонаду.

Поред тога, компликације апсцеса јетре укључују повећан притисак у систему порталне вене јетре (што може довести до крварења); накупљање течности у трбушној дупљи (асцитес); септичка емболија плућних артерија; и апсцес можданог ткива.

Амебични апсцес јетре такође може пробити дијафрагму у плеуралну шупљину и плућа, што често доводи до појаве фистула.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Дијагностика апсцес јетре

Дијагноза апсцеса јетре почиње анамнезом и палпацијом абдоминалних органа. Потребни су лабораторијски тестови, за које се узимају следећи тестови: општи и биохемијски тестови крви (укључујући билирубин и алкалну фосфатазу), хемокултура, анализа урина.

Уколико се сумња на екстраинтестиналну амебиазу (ако се испостави да је пацијент боравио у ендемским регионима), потребно је испитати фецес на цисте или трофозоите дизентеријске амебе, као и понашање серолошких тестова. А да би се утврдила врста бактерија, врши се перкутана пункцијска аспирација гнојног ексудата.

Данас инструментална дијагностика проширује могућности медицине, а поред конвенционалних абдоминалних рендгенских снимака, користе се холангиографија (рендгенски снимак жучних канала са контрастним средством) и спленопортографија (рендгенски снимак крвних судова јетре), ултразвук и ЦТ.

Главни ултразвучни знаци апсцеса јетре су присуство хипоехогених структура различитих запремина са ниским коефицијентом слабљења ултразвучног сигнала у ткивима органа.

Контраст током прегледа омогућава прецизније утврђивање природе формација, утврђивање њихове величине и присуства унутрашњих преграда. Ово је важно, јер се код малих апсцеса (до 3 цм) са преградама унутар гнојне шупљине не препоручује дренажа.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза апсцеса јетре је веома тешка. Прво, тешко је јасно разликовати амебне апсцесе јетре од пиогених. А гнојне апсцесе треба разликовати од циста јетре, плеуритиса са гнојним капсулама, субдијафрагмалног апсцеса, холециститиса, хепатоцелуларног карцинома или метастаза на јетри.

Третман апсцес јетре

Лекари упозоравају да у случају апсцеса јетре нису дозвољени ни хомеопатија, ни народни лекови, нити покушаји коришћења биљног лечења.

Тренутно, стандардни третман за апсцесе јетре је минимално инвазивна метода у комбинацији са циљаном антимикробном терапијом.

За уклањање гнојног садржаја из шупљине, врши се пункцијска дренажа апсцеса јетре контролисана ултразвуком или ЦТ-ом. Дренажни катетери се постављају кроз кожу код свих пацијената или одмах након почетне аспирације током дијагностике или у року од 24 сата од погоршања. Трајање постављања катетера кроз које излази гној може варирати од три дана до недеље, што зависи од резултата поновљене визуелизације апсцеса и клиничког стања пацијената. Узрочници упале се култивишу из аспирираног садржаја апсцеса. Током постављања катетера постоји ризик од ширења гноја из апсцеса са накнадном бактеријемијом и сепсом.

Истовремено се прописују следећи лекови: антибиотици Амоксиклав (Амоксил, Аугментин), Климицин (Климицин, Клеоцин, Далацин Ц), Цефтриаксон итд. Лекови се примењују интравенозно: Амоксиклав - 1000 мг сваких 8 сати; Клиндамицин - 250-300 мг до 4 пута дневно; Цефтриаксон - 50 мг по килограму телесне тежине. Нежељени ефекти ових антибиотика могу укључивати мучнину и дијареју, уртикарију, повећану активност јетрених трансаминаза и нивоа алкалне фосфатазе (посебно код старијих пацијената).

Антипротозоални лекови који се користе за лечење амебног апсцеса јетре укључују метронидазол, тинидазол и дилоксанид. Метронидазол делује директно на трофозоите E. histolytica. Чак и једна орална доза овог лека (2,5 г) и истовремена пункцијска дренажа апсцеса јетре дају позитиван ефекат. Метронидазол се најчешће користи парентерално - у облику продужених инфузија од 0,5-1 г 4 пута дневно. Нежељени ефекти укључују гастроинтестиналне симптоме, главобоље, облоге на језику, сува уста и метални укус у устима; понекад се примећују вртоглавица, атаксија и парестезија, поремећаји мокрења и алергијске реакције.

Лечење апсцеса јетре гљивичне етиологије врши се антифунгалним антибиотиком Амфотерицин Б (примењује се интравенозно кап по кап, доза се израчунава на основу телесне тежине).

Хируршко лечење апсцеса јетре је неопходно када је конзервативна терапија неефикасна. И, по правилу, операција је потребна када је апсцес компликован. Интервенција се може извести отворено или лапароскопски и може укључивати или отворену дренажу апсцесне шупљине или ресекцију (ексцизију) жаришта упале и захваћених ткива.

Дијета за апсцес јетре помаже у ублажавању тока болести; посебно је веома погодна дијета бр. 5 према Певзнеру.

Превенција

Узимајући у обзир етиологију и патогенезу апсцеса јетре, њихова превенција се састоји у благовременом лечењу хепатобилијарних и гастроинтестиналних болести, као и поштовању хигијенских правила.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Прогноза

Према подацима СЗО, прогноза исхода апсцеса јетре значајно се побољшала у последњих 30 година. Ако је средином прошлог века стопа смртности пацијената који су развили гнојни апсцес јетре била 60-80%, данас - уз благовремену идентификацију болести и адекватну медицинску негу - стопа смртности се креће од 5 до 30%.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]