Малигна артеријска хипертензија

Малигна артеријска хипертензија је тешка артеријска хипертензија са едемом папиле очног нерва или обимним ексудатима (често хеморагијама) на фундусу, раним и брзо растућим оштећењем бубрега, срца и мозга. Крвни притисак обично трајно прелази 220/130 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиологија

Малигна артеријска хипертензија, као облик артеријске хипертензије, се ретко примећује (до 1% пацијената). Примарна малигна хипертензија је тренутно изузетно ретка (0,15-0,20% свих особа са хипертензијом). Углавном су погођени мушкарци млађи од 40 година, након 60 година стопа инциденције нагло опада, а до 70 година болест је изузетно ретка.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Узроци малигна артеријска хипертензија

Артеријска хипертензија било које природе (хипертензија или симптоматска хипертензија) може добити малигне карактеристике током процеса развоја. Најчешћи узроци малигне артеријске хипертензије су:

• паренхимске болести бубрега (брзо прогресирајући гломерулонефритис);
• терминална бубрежна инсуфицијенција;
• стеноза бубрежне артерије;
• артеријска хипертензија код пушача.

У неким случајевима, малигна артеријска хипертензија може се развити код ендокрине патологије (феохромоцитом, Конов синдром, тумори који луче ренин), код жена у касној трудноћи и/или у раном постпорођајном периоду. Таква еволуција се углавном примећује код нелечених или неадекватно лечених пацијената.

За разлику од других облика артеријске хипертензије, код којих долази до постепеног еластофибропластичног реструктурирања артериола, узрок малигне артеријске хипертензије су акутне промене у бубрежним артериолама са развојем фибриноидне некрозе. Код малигне артеријске хипертензије, бубрежне артериоле су често потпуно облитериране као резултат пролиферације интиме, хиперплазије глатких мишића и таложења фибрина у некротичном васкуларном зиду. Ове промене доводе до поремећаја локалне ауторегулације протока крви и развоја тоталне исхемије. Заузврат, бубрежна исхемија доводи до развоја бубрежне инсуфицијенције.

Хормонски стрес се сматра фактором одговорним за акутне васкуларне промене код малигне артеријске хипертензије, што доводи до неконтролисане синтезе вазоконстрикторних хормона и манифестује се:

• нагло повећање вазоконстрикторних хормона у крви (хормони ренин-ангиотензин-алдостеронског система, ендотелни пресорни хормони, вазопресин, катехоламини, пресорне фракције простагландина итд.);
• поремећаји водено-електролитског баланса са развојем хипонатремије, хиповолемије и често хипокалемије;
• развој микроангиопатија.

Често малигну артеријску хипертензију прати оштећење еритроцита фибринским нитима са развојем микроангиопатске хемолитичке анемије. Истовремено, морфолошке промене у крвним судовима код малигне артеријске хипертензије су потенцијално реверзибилне уз адекватан и константан антихипертензивни третман.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми малигна артеријска хипертензија

Малигна артеријска хипертензија карактерише се наглим почетком и брзим напредовањем свих симптома болести. Изглед пацијената је карактеристичан: бледа кожа са земљастим нијансом. Често се јављају симптоми малигне артеријске хипертензије као што су диспептичке тегобе, брзи губитак тежине до кахексије. Крвни притисак се стално одржава на веома високом нивоу (200-300/120-140 mm Hg). Открива се тенденција ка повећању пулсног притиска; мења се циркадијални ритам крвног притиска (нестају периоди ноћног смањења крвног притиска). Често се развијају хипертензивна енцефалопатија, пролазни цереброваскуларни инциденти са одговарајућим клиничким симптомима.

Срчана инсуфицијенција се обично јавља као инсуфицијенција леве коморе, са честим развојем плућног едема. Ехокардиографски преглед открива знаке хипертрофије и дилатације леве коморе.

Важан клинички и дијагностички критеријум за малигну артеријску хипертензију су промене на очном дну, које се манифестују крварењима, ексудатима и едемом очног нерва. Карактеристичан је изненадни губитак вида на једном или оба ока, који се развија као резултат крварења или других промена на мрежњачи.

Обрасци

У садашњој фази, малигна артеријска хипертензија се сматра обликом хипертензије или симптоматском артеријском хипертензијом, независним нозолошким обликом болести, коју су први пут описали Волхард и Фар 1914. године, а детаљно проучио ЕМ Тарејев средином 20. века.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Дијагностика малигна артеријска хипертензија

Лабораторијска дијагностика малигне артеријске хипертензије

Оштећење бубрега карактерише се развојем протеинурије (нефротски синдром се ретко јавља), смањењем релативне густине урина и променама у уринарном седименту (често еритроцитурија). Са смањењем артеријског притиска, тежина уринарног синдрома се смањује. Олигурија, повећана азотемија и анемија одражавају рани и брзи развој терминалне бубрежне инсуфицијенције, иако се смањење бубрега детектује само код неких пацијената. Акутна бубрежна инсуфицијенција се често развија са малигном артеријском хипертензијом.

Дијагноза малигне артеријске хипертензије подразумева откривање анемије, често са елементима хемолизе, фрагментације еритроцита и ретикулоцитозе; коагулопатије типа дисеминоване васкуларне коагулације са развојем тромбоцитопеније, појаве продуката разградње фибрина у крви и урину; седиментација еритроцита је често повећана. Већина пацијената има високу активност ренина у плазми и повишен ниво алдостерона.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Третман малигна артеријска хипертензија

Малигна хипертензија се сматра хитним стањем. Почетни третман малигне хипертензије је смањење крвног притиска за 1/3 почетног нивоа у року од 2 дана, при чему се систолни крвни притисак не спушта испод 170 mm Hg, а дијастолни крвни притисак испод 95-110 mm Hg. У ту сврху се користе интравенски брзоделујући антихипертензивни агенси током неколико дана. Даље смањење крвног притиска треба вршити полако (током наредних неколико недеља) и пажљиво како би се избегла хипоперфузија органа и даље погоршање њихових функција.

Лечење малигне артеријске хипертензије: лекови за интравенозну примену

За интравенозну примену може се користити неколико лекова.

Натријум нитропрусид се примењује дуготрајно (3-6 дана) кап по кап брзином од 0,2-8 мцг/кг у минути са титрацијом дозе сваких 5 минута. Неопходно је стално и пажљиво праћење крвног притиска и брзине примене лека.

Нитроглицерин (примењен брзином од 5-200 мцг/мин) је лек избора за лечење артеријске хипертензије у контексту инфаркта миокарда, нестабилне ангине и тешке коронарне и левокоморске инсуфицијенције.

Диазоксид се примењује интравенозно у дози од 50-150 мг млазним струјом, укупна доза не сме прећи 600 мг/дан. Дејство лека траје 4-12 сати. Лек се не сме користити ако је малигна артеријска хипертензија компликована инфарктом миокарда или дисекујућом аортном анеуризмом.

АЦЕ инхибитор еналаприл може се користити интравенозно у дози од 0,625-1,25 мг сваких 6 сати. Доза се преполовљује када се лек комбинује са диуретиком или код тешке бубрежне инсуфицијенције. Лек је индикован за тешку срчану инсуфицијенцију; не може се користити код пацијената са билатералном стенозом бубрежне артерије.

Лабетолол, који има и алфа- и бета-адреноблокирајућу активност, примењује се као болус од 20-40 мг сваких 20-30 минута током 2-6 сати. Укупна доза лека треба да буде 200-300 мг/дан. Током примене може се развити бронхоспазам или ортостатска хипотензија.

Понекад је верапамил ефикасан када се примењује интравенозно млазним током у дози од 5-10 мг. Фуросемид се користи орално или интравенозно као натриуретик. Поред тога, могу се користити плазмафереза и ултрафилтрација.

Лечење малигне артеријске хипертензије: лекови за оралну примену

Уколико горе наведено интензивно лечење малигне артеријске хипертензије, спроведено током 3-4 дана, постигне жељени резултат, може се покушати прелазак на лечење оралним лековима, обично користећи најмање три антихипертензивна лека из различитих група, прилагођавајући дозе са циљем даљег спорог снижавања крвног притиска.

Приликом прописивања антихипертензивних лекова, неопходно је јасно утврдити узрок развоја малигне артеријске хипертензије (ренопаренхималне, реноваскуларне, малигне артеријске хипертензије узроковане ендокрином патологијом, исхемијском болешћу бубрега итд.), стање бубрежне функције, истовремене болести, како би се узеле у обзир предности и мане сваке групе антихипертензивних лекова и утврдила могућност њихове комбиноване употребе.

Прогноза

Потребно је узети у обзир да ефикасан антихипертензивни третман малигне артеријске хипертензије одређује прогнозу пацијената са малигном артеријском хипертензијом. Стопа преживљавања нелечених пацијената у року од 1 године је само 20%, док уз адекватно лечење, петогодишња стопа преживљавања прелази 90%.

[ 27 ], [ 28 ]