Краниотомија

Краниотомија је неурохируршка интервенција која се користи у медицини од давнина. Данас операција подразумева употребу микрохируршких инструмената, специјалног микроскопа, уређаја за напајање, тако да су технолошке могућности краниотомије значајно порасле. Добијање свеобухватних информација о анатомији, патогенези различитих лезија, о могућностима коришћења ове или оне инструментације, о техници и главним фазама отварања лобање довело је до значајног смањења ризика од компликација. [ 1 ]

Термин „краниотомија“ дословно значи „кранијални рез“ на грчком. То је неурохируршка операција у којој хирург прави рупу на одређеном месту у лобањи како би омогућио приступ мозгу, можданим мембранама, крвним судовима, туморима итд. Поред тога, ова процедура помаже у смањењу прогресије интракранијалног притиска, чиме се спречава настанак компликација, структурно померање мозга и повезани смртни исходи. [ 2 ]

Индикације за процедуру

Краниотомија подразумева уклањање сегмента лобање како би се омогућио приступ мозгу са даљом заменом кости. Интервенција се често користи у неурохирургији за анеуризме и туморске интрацеребралне процесе.

Операција је индикована за бенигне или малигне туморе мозга. У случају малигних тумора, могу се узети биопсије и део или цео тумор се може ресековати током краниотомије.

Интервенција се врши у случајевима церебралних васкуларних болести (анеуризме или артериовенске малформације), краниоцеребралне трауме (преломи и хематоми), интрацеребралне инфекције (апсцеси, итд.), неуролошких патологија, укључујући тешку епилепсију.

Краниотомија је индикована за примарне неоплазме: [ 3 ]

• Бенигни ( менингиом );
• Малигни ( глиом ). [ 4 ]

Хируршка интервенција је могућа код герминома и лимфома, метастаза у мозгу.

Генерално, стручњаци разликују такве индикације за интервенцију:

• Уклањање бенигне или малигне масе која врши притисак на мозак, што доводи до главобоље, поремећаја свести, поремећаја оријентације у простору;
• Поправљање васкуларних дефеката; [ 5 ]
• Санација прелома лобање, крварења у мозгу;
• Лечење интрацеребралног инфективног процеса;
• Лечење неуролошких патологија, тешке епилепсије;
• Корекција аномалија или изобличења лобање код деце.

Краниотомија у већини случајева помаже у ублажавању симптома патологије. Међутим, важно је схватити да интервенција подразумева отварање лобање и откривање мозга, што је технички сложена неурохируршка манипулација.

Припрема

Као и свака друга операција, краниотомија захтева више нивоа дијагнозе пре тога. [ 6 ] Пацијентима се прописује:

• Електрокардиографија или друга кардиолошка дијагностика (у зависности од индикација и старости пацијента);
• Рендгенски снимци плућа (флуороскопија или преглед);
• ЦТ скенирање лобање;
• Магнетна резонанца или функционална МРИ;
• Церебрална ангиографија са контрастом;
• Позитронска емисиона томографија или позитронска емисиона компјутеризована томографија (у случају метастаза); [ 7 ]
• ЦТ ангиографија.

Хирург пажљиво проучава пацијентову медицинску историју, претходне болести, присуство наследне предиспозиције. Обавезно је вођење евиденције о лековима који се користе у лечењу, што омогућава анестезиологу да правилно одреди природу и дозу анестезије. [ 8 ], [ 9 ]

Приближно 8 сати пре интервенције не би требало да једете или чак пијете било какву течност, укључујући воду. Препоручљиво је да се уздржите од пушења.

Непосредно пре операције, накит, протезе, сочива итд. треба уклонити.

Ако је пацијент узимао било какве лекове, потребно је о томе обавестити лекара. Лекови који утичу на процесе згрушавања крви се прекидају најкасније 7 дана пре очекиваног датума краниотомије.

Додатни прегледи могу се наручити од случаја до случаја како би се разјасниле појединачне тачке приликом планирања краниотомије. [ 10 ]

Инструменти за краниотомију

За извођење краниотомије потребна је специјализована опрема.

Операциони сто треба да обезбеди стабилан положај оперисаног пацијента. Мора постојати аутоматизовани механизам способан да трансформише положај стола и његових појединачних делова у зависности од оперативних захтева, ради лакшег приступа.

Глава пацијента мора бити чврсто причвршћена - нпр. са Мејфилдовом тротачкастом ортопедском појасевом. Неурохируршки инструменти морају бити удобни, погодни за употребу у ограниченим просторима и истовремено функционално једноставни.

У већини случајева користе се комплети алата попут овог:

1. Уобичајени неурохируршки инструменти:

• Тупокраки прави биполарни;
• Аспиратори;
• Сет клипова са преклапањем;
• Новокаин или лидокаин са адреналином у шприцу;
• Перитонеални скалпел;
• Пинцета;
• Јантзенов дилататор рана;
• Маказе;
• Ретрактор.

2. Инструменти за краниотомију:

• Ротациони секачи; [ 11 ]
• Распатор;
• Фолкманова кашика;
• Поленовљев водич са тестером Jiggly Olivecrown;
• Секачи костију и Керисонови;
• Скалпел;
• Маказе за дисекцију дура матер.

Перфоратор, краниотом са заштитом од дуре, ручица за брзину и дијамантска бургија такође могу бити потребни.

Техника краниотомија

Пре краниотомије, пацијенту се обрије коса у подручју предложене интервенције. Кожа се третира антисептичким раствором.

Фиксирање главе пацијента на операционом столу је важан тренутак за успех интервенције. Глава треба да буде подигнута и ротирана у односу на труп, избегавајући прекомерно савијање врата и повезано оштећење венске циркулације и повећан интракранијални притисак.

Накнадне фазе краниотомије подразумевају припрему хируршког поља у складу са познатим правилима асепсе и антисепсе. За велику већину таквих операција користи се општа анестезија.

Извршење линије реза зависи од локације и конфигурације коштаног режња и карактеристика васкуларне и нервне мреже у оперисаном подручју. Основа режња је усмерена ка кранијалној бази, ка главним крвним судовима за храњење, што помаже у спречавању исхемије и некрозе меких ткива.

Пре него што направи рез, неурохирург може извршити хидропрепарацију меких ткива како би зауставио крварење и побољшао покретљивост кожног апонеуротског сегмента. У ту сврху је успешно коришћена инфилтрација новокаина дуж ивице реза. Уколико нема контраиндикација, може се препоручити употреба адреналина за спазм артеријских судова и продужење дејства новокаина.

Крварење се зауставља помоћу посебних клипова за кожу са хватањем и крвног суда и кожно-апонеуротског сегмента. Емисарни судови се блокирају воском или Луеровим секачима штипкањем спољашњих и унутрашњих коштаних плоча, штипкањем трабекула.

Коштани периостални фрагмент се изолује сечењем периоста у облику лука помоћу скалпела, са удубљењем од 10 мм од ивице до центра. Периост се одваја од реза до растојања које одговара пречнику резача.

Класична варијанта краниотомије данас је формирање слободног коштаног режња краниотомом на основу једне рупе за резање. Дура матер се отвара прављењем крстастог или потковичастог реза. Крвни судови се коагулирају пре отварања, јер је дуру много теже зашити у набораном закривљеном облику. Даља интервенција се спроводи у зависности од њеног предвиђеног фокуса. [ 12 ]

На крају операције, рана се затвара у слојевима користећи троредни шав. У зависности од ситуације, користи се субдурална, епидурална или субгалеална пасивна дренажа. Шавови се уклањају након 8-10 дана.

Просечно трајање краниотомије је 2,5-3 сата, у зависности од обима и сложености операције. Понекад може бити потребно и више од 4 сата.

Познато је неколико врста краниотомија:

• Декомпресивна краниотомија (у комбинацији са уклањањем крварења унутар лобање ради стабилизације и контроле интракранијалног притиска - нпр. код краниоцеребралне трауме). [ 13 ], [ 14 ]
• Ресекцијска краниотомија (подразумева делимичну ресекцију коштаног ткива).
• Коштано-пластична краниотомија (подразумева постављање претходно уклоњеног коштаног, дурално-коштано-периосталног или кожно-мишићно-периостално-коштаног режња на његово првобитно место).
• Стереотаксична краниотомија (изводи се под контролом магнетне резонанце или компјутеризоване томографије).
• Ендоскопска краниотомија (праћена уметањем ендоскопског уређаја са светлом и камером кроз отвор у кости).
• „Кључаоница“ (поступак са малом штетом који подразумева прављење мале рупе у пределу иза уха - првенствено се користи за уклањање неоплазми).
• Краниотомија „у будном стању“ (уместо опште анестезије се користе седација и локална анестезија). [ 15 ]
• Субокципитална краниотомија (изводи се у пределу велике (церебелопонтинске) цистерне мозга).
• Супраорбитална (такозвана „краниотомија обрва“ се користи за уклањање неоплазми предњег мозга).
• Птерионална, или фронтална темпорална краниотомија (подразумева прављење реза у темпоралној регији дуж линије раста длаке - тачније у криластој кранијалној зони). [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]
• Орбитозигоматска краниотомија (погодна за уклањање анеуризми и сложених неоплазми, изведена дуж кривине орбиталне линије).
• Краниотомија задње лобање (подразумева прављење реза у основи лобање).
• Транслабиринтинска краниотомија (праћена делимичним уклањањем мастоидног наставка и полукружних канала).
• Бифронтална краниотомија (користи се за ресекцију чврстих неоплазми у предњем делу мозга).

У зависности од фокуса интервенције и особености патологије, неурохирург бира хируршки приступ који је оптималан за одређени случај. Конкретно, може се користити Козиревљева краниотомија. Током операције, део лобање (тзв. коштани режањ) се одваја од остатка лобање како би се добио приступ структурама које су затворене за визуелизацију (дура матер, мозак, живци, крвни судови итд.). Краниотомија и краниектомија подразумевају употребу посебних инструмената описаних горе. Након интервенције, хирург замењује коштани режањ одговарајућим титанијумским плочама, причвршћујући их за околни део кости завртњима. Ако се коштани сегмент уклони, али се не замени одмах, овај поступак се назива трепанација. Изводи се када постоји повећан ризик од церебралног едема или када једностепена замена коштаног режња није могућа.

Дакле, једина разлика између термина краниотомија и трепанација јесте да ли се формирани коштани дефект замењује одмах или након одређеног временског периода. У оба случаја, хирург прави рупу у кости лобање како би директно приступио можданом ткиву.

Интервенције могу варирати по величини и сложености. Мале краниотомије од приближно 19 мм називају се „буре“, а отвори од 25 мм или више називају се „кључаонице“. Ове врсте приступа се користе за минимално инвазивне процедуре као што су:

• За шантирање церебралне коморе ради дренирања ликвора код хидроцефалуса;
• За постављање дубоког стимулатора мозга, ендоскопија;
• За праћење очитавања интракранијалног притиска; [ 19 ]
• За пункцијску биопсију, аспирацију хематома.

Комплексна краниотомија се изводи код пацијената са тешким патологијама:

• Са туморима мозга;
• Субдурални или епидурални хематоми, хеморагије;
• Апсцеси;
• Са васкуларним анеуризмама;
• Епилепсија, оштећење дуре. [ 20 ]

Краниотомија се такође користи за микроваскуларну декомпресију тригеминалног нервног завршетка код пацијената са неуралгијом.

Фетална краниотомија

Посебно треба поменути такозване операције уништавања фетуса - акушерске интервенције које подразумевају уништавање фетуса са његовим даљим уклањањем кроз порођајни канал. Такве манипулације се спроводе ако постоји претња по живот мајке, углавном када је фетус већ преминуо, како би се осигурала могућност његовог вађења и спасавања живота жене у случају немогућности коришћења из било ког разлога других техника акушерства.

У овом случају, краниотомија подразумева уништавање и уклањање феталног мозга кроз рупу направљену у његовој лобањској кутији, омогућавајући смањење величине главе ексцеребрацијом или краниоклазијом.

За такву интервенцију користи се кефалотриб - хируршки инструмент, који представља јаку форцепс којом лекар хвата перфорирану главу како би потом извадио фетус током операције уништавања фетуса.

Индикације за ову интервенцију могу укључивати:

• Фетални хидроцефалус;
• Фронтални, антеро-фацијални приказ;
• Претња руптуре материце;
• Штипање меких ткива порођајног канала;
• Тешко стање жене у порођају, акутна потреба за хитним порођајем.

У огромној већини случајева, операција се изводи у случају смрти фетуса, или мана и патологија које онемогућавају даље постојање детета.

Контраиндикације у поступку

Старост и већина хроничних болести најчешће не постају контраиндикације за краниотомију. Вешти хирурзи оперишу пацијенте готово свих узраста.

Хируршка интервенција може бити контраиндикована у акутном периоду инфективно-инфламаторних процеса, у општем тешком декомпензованом стању. У таквим случајевима, могућност извођења манипулације се одређује појединачно, посебно за сваку конкретну ситуацију.

Краниотомија може бити индицирана након што је примењена одговарајућа терапија.

Компликације после процедуре

Пре него што се закаже краниотомија, пацијенту и његовим вољенима се говори о могућим компликацијама ове сложене неурохируршке операције.

Да би се ризици свели на минимум, важно је да се оперишућем лекару и анестезиологу унапред доставе сви анамнестички подаци. Само на основу међусобног поверења могу се оптимално дефинисати и прилагодити сви аспекти предстојеће интервенције.

Хируршким компликацијама краниотомије сматрају се: [ 21 ]

• Инфекција ране;
• Крварење;
• Церебрални едем;
• Кршење интегритета оближњих крвних судова и ткива;
• Напади.

Према статистичким подацима, тешке последице након процедуре су релативно ретке - не више од 4% случајева. То укључује делимичну или потпуну парализу, амнезију, губитак говора или когнитивних способности. Смртни исходи се пријављују у не више од 2% случајева.

Да би се ризици смањили, многи пацијенти примају одређене третмане пре или после операције - на пример, да би се смањило накупљање течности у можданом ткиву. Могући нежељени ефекти укључују:

• Поспаност или несаница;
• Промена апетита;
• Слабост мишића;
• Повећање телесне тежине;
• Поремећаји варења;
• Раздражљивост, промене расположења.

Ако се јави синдром нападаја, пацијенту се могу прописати антиконвулзиви.

Одмах након краниотомије, могу се јавити оток и модрице на лицу и око очију. У већини случајева, ови ефекти нестају сами од себе у року од неколико дана.

Не може се искључити могућност бола неколико дана након интервенције, [ 22 ] који се може ублажити узимањем аналгетика. Могућа је и мучнина, понекад до тачке повраћања.

Најчешће последице краниотомије: [ 23 ]

• Видљиви ожиљци;
• Оштећење фацијалног живца;
• Напади;
• Слабост у одређеним мишићним групама;
• Формирање мале депресије у подручју интервенције;
• Оштећење параназалних синуса;
• Проблеми са говором, проблеми са памћењем;
• Вестибуларни поремећаји;
• Нестабилност крвног притиска;
• Реакција тела на анестезију.

Релативно ретке компликације укључују мождане ударе, стварање крвних угрушака, упалу плућа, кому и парализу, придруживање инфективних процеса и церебрални едем. [ 24 ], [ 25 ]

После поступка

Краниотомија је озбиљна хируршка интервенција у пределу мозга и стога захтева сложене и дуготрајне мере рехабилитације. Примарни период рехабилитације траје неколико дана и зависи од врсте коришћене анестезије. У постоперативној фази, пацијент мора остати у медицинској установи под сталним надзором медицинских специјалиста. Уколико дође до нестабилности или компликација, пацијент може бити задржан на одељењу интензивне неге неколико дана.

Пацијент се отпушта након око 1-1,5 недеље, у зависности од индивидуалних перформанси и брзине опоравка организма.

Два месеца након краниотомије треба избегавати вожњу возила и рад са сложеним механизмима. Повратак нормалној животној активности могућ је тек након нестанка вртоглавице и болова у глави, опоравка функционалних способности тела.

Неопходно је посетити лекара ако:

• Вестибуларни поремећаји, поремећаји координације и мишићне снаге;
• Ментално стање се променило (памћење и процеси размишљања су се погоршали, реакције су ослабиле);
• Бол, црвенило, крварење или други исцедак из подручја хируршког реза;
• Имам сталну главобољу;
• Развијен тортиколис (поремећај мишићно-скелетног апарата врата);
• Вид је оштећен (замагљен вид, „мушице“, двоструке слике итд.);
• Напади, оштећена свест;
• Утрнулост, пецкање, оштра слабост у лицу, екстремитетима;
• Симптоми заразне болести (грозница, зимица, умор итд.);
• Мучнина и повраћање које не нестају након узимања прописаних лекова 2 или више дана;
• Постоји бол који се не ублажава узимањем прописаних аналгетика;
• Болови у грудима, кратак дах, кашаљ;
• Проблеми са контролом мокрења, контролом столице;
• Знаци тромбозе доњих екстремитета (оток, бол, грозница, хиперемија ногу).

Сведочанства

У огромној већини случајева, краниотомија пружа трајно побољшање стања пацијента, у зависности од патологије и разлога за операцију. Хируршка техника је сложена, али резултати готово увек испуњавају очекивања. Ако је поступак изведен због неоплазме која је изазвала јаке и упорне главобоље, оне обично нестају након операције.

У случају слабости или парализе удова, што је последица компресије мозга неоплазмом, стање пацијента се обично побољшава.

Када туморски процес продре у мождано ткиво, прогноза је мање оптимистична.

Краниотомија често помаже у елиминисању епилептичних напада, али је важно знати да се у неким случајевима то не дешава или се ситуација погоршава.

Хируршка интервенција сама или у комбинацији са зрачењем може контролисати или излечити многе врсте неоплазми, укључујући астроцитоме, епендимоме, ганглиоглиоме, менингиоме и краниофарингиоме. Инвазивни тумори - посебно анапластични астроцитоми, глиобластоми - често нису излечиви. Међутим, у многим случајевима је могуће прво извршити хируршко смањење величине неоплазме, а затим је даље неутралисати зрачењем и хемотерапијом. Ако није могуће уклонити цео туморски процес, често је могуће побољшати благостање пацијента и продужити му живот.

Краниотомија омогућава успешно уклањање бенигних неоплазми мозга без накнадног рецидива.

Извори

1. Гонзалез-Дардер ЈМ. [Историја краниотомије]. Неуроциругија (Астур). 2016 Сеп-Окт;27(5):245-57.
2. Субарао БС, Фернандез-де Томас РЈ, Ипен БЦ. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Treasure Island (Флорида): 1. август 2022. Главобоља након краниотомије.
3. Бхаскар ИП, Зав НН, Женг М, Ли ГЈ. Чување коштаног режња након краниектомије: преглед пракси у главним аустралијским неурохируршким центрима. ANZ J Surg. 2011 Mar;81(3):137-41.
4. Шизодимос Т, Сулунци В, Јасониду Ц, Каправелос Н. Преглед лечења интракранијалне хипертензије на одељењу интензивне неге. J Anesth. 2020 Oct;34(5):741-757.
5. Сахукиљо Ј, Денис ЈА. Декомпресивна краниектомија за лечење високог интракранијалног притиска код затворене трауматске повреде мозга. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Dec 31;12(12):CD003983.
6. Алкаибари А, Алхарби А, Алнефаие Н, Окала Алмубарак А, Алораиди А, Каири С. Краниопластика: Свеобухватни преглед историје, материјала, хируршких аспеката и компликација. World Neurosurg. 2020. јул;139:445-452.
7. Бухфелдер М. Од трепанације до прилагођене ресекције: неурохирургија у Немачкој пре Другог светског рата. Неурохирургија. 2005. март;56(3):605-13; дискусија 605-13.
8. Андрусхко ВА, Верано ЈВ. Праисторијска трепанација у региону Куско у Перуу: поглед на древну андску праксу. Ам Ј Пхис Антхропол. 2008 Сеп;137(1):4-13.
9. Енчев Ј. Неуронавигација: генеологија, стварност и перспективе. Neurosurg Focus. 2009. септембар;27(3):E11.
10. Хоберт Л, Бинелло Е. Трепанација у древној Кини. Ворлд Неуросург. 2017. мај;101:451-456.
11. Рао Д, Ле РТ, Фиестер П, Пател Ј, Рахматхулла Г. Илустративни преглед уобичајених модерних краниотомија. Ј Цлин Имагинг Сци. 2020;10:81.
12. Сперати Г. Краниотомија кроз векове. Ацта Оториноларингол Итал. 2007 Јун;27(3):151-6.
13. Јасаргил МГ, Антић Ј, Лацига Р, Џаин КК, Ходош РМ, Смит РД. Микрохируршки птеријални приступ анеуризмама базиларне бифуркације. Surg Neurol. август 1976;6(2):83-91.
14. Јасаргил МГ, Рајхман МВ, Кубик С. Очување фронтотемпоралне гране фацијалног нерва коришћењем интерфасцијалног темпоралног режња за птерионалну краниотомију. Технички чланак. J Neurosurg. 1987. септембар;67(3):463-6.
15. Хендрикс БК, Коен-Гадол АА. Проширена птерионална краниотомија: савремени и уравнотежени приступ. Oper Neurosurg (Хагерстаун). 2020. фебруар 01;18(2):225-231.
16. Чоке-Веласкез Ј, Хернесниеми Ј. Краниотомија са једном рупом: Латерални супраорбитални приступ у неурохирургији у Хелсинкију. Surg Neurol Int. 2018;9:156.
17. Чоке-Веласкез Ј, Хернесниеми Ј. Краниотомија са једном рупом: Субтемпорални приступ у неурохирургији у Хелсинкију. Surg Neurol Int. 2018;9:164.
18. Зиелински Г, Саџад ЕА, Робак Ł, Козјарски А. Субтемпорални приступ за тоталну ресекцију ретрохијазматичних краниофарингиома: Наше искуство на 30 случајева. World Neurosurg. 2018. јануар;109:e265-e273.
19. Зхоу Ц, Евинс АИ, Босцхи А, Танг И, Ли С, Прзепиорка Л, Садхвани С, Стиег ПЕ, Ксу Т, Бернардо А. Преоперативна идентификација иницијалне рупе у ретросигмоидним краниотомијама: Наставна и техничка напомена. Инт Ј Мед Робот. 2019. јун;15(3):е1987.
20. Стахњак ЈБ, Лејон АЈ, Деј АЛ, Галагер ТЈ. Краниотомија за интракранијалну анеуризму и субарахноидно хеморагију. Да ли старост утиче на ток, трошкове или исход? Мождани удар. 1996. фебруар;27(2):276-81.
21. Лењани ФГ, Саладино А, Касали Ц, Ветрано ИГ, Вариско М, Матеи Л, Прада Ф, Перин А, Мангравити А, Солеро ЦЛ, ДиМеко Ф. Краниотомија наспрам краниектомије код тумора задње јаме: проспективна студија за процену компликација након операције. Краниотомија наспрам краниектомије код тумора задње јаме: проспективна студија за процену компликација након операције. Acta Neurochir (Беч). 2013. децембар;155(12):2281-6.
22. Хамасаки Т, Мориока М, Накамура Х, Јано С, Хираи Т, Курацу Ј. Тродимензионална компјутеризована томографска процедура за планирање ретросигмоидне краниотомије. Неурохирургија. 2009. мај;64(5 Suppl 2):241-5; дискусија 245-6.
23. Брогги Г, Брогги М, Ферроли П, Франзини А. Хируршка техника за тригеминалну микроваскуларну декомпресију. Ацта Неуроцхир (Виен). 2012 Јун;154(6):1089-95.
24. Алвис-Миранда Х, Кастелар-Леонес СМ, Москоте-Салазар ЛР. Декомпресивна краниектомија и трауматска повреда мозга: преглед. Bull Emerg Trauma. 2013. април;1(2):60-8.
25. Древал, Басков, Антонов: Неурохирургија. Приручник за лекаре. У 2 тома. Том 1, Издавач: GEOTAR-Media, 2013.