Акутна перфорација

Акутна перфорација може се јавити у било ком делу гастроинтестиналног тракта услед различитих узрока уласком желудачног или цревног садржаја у трбушну дупљу. Симптоми акутне перфорације развијају се изненада, са јаким болом, праћени брзо развијајућим знацима шока. Дијагноза се обично поставља инструменталним прегледом на основу присуства слободног ваздуха у трбушној дупљи. Лечење акутне перфорације обухвата интензивну инфузиону терапију, антибиотике и хируршко лечење. Морталитет је висок, у зависности од узрока перфорације и општег стања пацијента.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Шта узрокује акутну перфорацију?

Перфорација било ког дела гастроинтестиналног тракта може бити резултат затворене и пенетрирајуће трауме. Прогутана страна тела, чак и оштра, ретко изазивају перфорацију, осим ако не изазову локални притисак на зид, што доводи до исхемије и некрозе.

Перфорација једњака се обично јавља изнад дијафрагме (Бурхаавеов синдром), али се може јавити и у интраабдоминалном делу једњака услед јаког повраћања или јатрогене повреде (нпр. перфорација езофагоскопом, балонска дилатација или бужирање). Гутање велике количине каустичне супстанце може изазвати перфорацију једњака или желуца.

Перфорација желуца или дванаестопалачног црева је обично последица пептичног улкуса, али приближно једна трећина пацијената нема историју симптома улкуса.

Перфорација црева може бити последица странгулационе опструкције. Акутни апендицитис и Мекелов дивертикулитис такође могу бити компликовани перфорацијом.

Перфорацију дебелог црева обично изазива опструкција, дивертикулитис, улцерозни колитис, Кронова болест и токсични мегаколон. Повремено, перфорација се јавља спонтано. У присуству опструкције дебелог црева, перфорација се обично јавља у цекуму; ова катастрофа је неизбежна ако је цекум пречника > 13 цм. Пацијенти који примају преднизон или друге имуносупресоре су предиспонирани на перфорацију, а перфорација се јавља без очигледних симптома.

Перфорација жучне кесе повезана са акутним холециститисом је ретка. Перфорација билијарног стабла може се јавити током холецистектомије због јатрогене повреде. Перфорација жучне кесе обично резултира локализованим апсцесом ограниченим оментумом и ретко генерализованим перитонитисом.

Симптоми акутне перфорације

Перфорација једњака, желуца и дванаестопалачног црева обично се јавља изненада и катастрофално, са наглим почетком акутног абдомена, јаким генерализованим болом у стомаку, осетљивошћу и абдоминалним симптомима. Бол може зрачити до рамена.

Перфорација других делова гастроинтестиналног тракта често се јавља на позадини других инфламаторних процеса праћених синдромом бола. Пошто су перфорације често у почетку мале и углавном ограничене оментумом, бол се често развија постепено или може бити локализован. Бол је такође више локализован.

Мучнина, повраћање и анорексија су чести код свих врста перфорације. Цревни звуци су ублажени или одсутни.

Дијагноза акутне перфорације

Дијагноза се може поставити радиографијом абдомена и грудног коша (у лежећем и усправном положају) код 50-75% пацијената ако се слободан ваздух визуализује испод дијафрагме. Овај симптом постаје очигледнији током времена. Латерална радиографија грудног коша је кориснија у откривању слободног ваздуха него антеропостериорна радиографија. Ако овај преглед не дозвољава дијагнозу, може се користити ЦТ са оралним или интравенским контрастом.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лечење акутне перфорације

Уколико се потврди перфорација, индицирана је хируршка интервенција, јер се морталитет од перитонитиса брзо повећава ако се лечење одложи. Ако се формира апсцес или инфламаторни инфилтрат, операција може бити ограничена на дренажу апсцеса.

Назогастрична дренажа се врши пре операције. Пацијентима са знацима дехидрације потребно је праћење диурезе катетеризацијом бешике. Равнотежа воде и електролита се коригује адекватном интравенском инфузијом течности и електролита. Интравенски антибиотици (нпр. цефотетан 1-2 г 2 пута дневно или амикацин 5 мг/кг 3 пута дневно плус клиндамицин 600-900 мг 4 пута дневно) су ефикасни против цревне флоре.