Цревна инсуфицијенција

Функционална интестинална инсуфицијенција - ентераргија - је, према Ју. М. Галперину (1975), манифестација комбинованог поремећаја моторних, секреторних, дигестивних и апсорпционих функција танког црева, што доводи до његовог искључивања из метаболичких процеса и ствара предуслове за неповратне поремећаје хомеостазе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци цревна инсуфицијенција

Последњих година, све више се потврђује улога црева као биолошке баријере не само за цревне бактерије, већ и за дигестивне метаболите који могу продрети у крв током цревне инсуфицијенције (њихов значај у базену токсичних супстанци које преплављују тело током критичних стања је неоспоран).

Присуство цревне инсуфицијенције код деце има најнеповољнији утицај на даљи ток болести. Стога, ако се потврди клинички и лабораторијски, неопходне су хитне и најактивније мере детоксикације, укључујући медикаментозну и електричну стимулацију црева, као и екстракорпоралну детоксикацију (плазмафереза, хемосорпција итд.), које помажу у обнављању осетљивости цревних рецептора на дејство ендогених медијатора (ацетилхолин, хистамин, серотонин), других стимулативних фактора и обнављању његове активне перисталтике.

Цревна инсуфицијенција се развија код многих болести које се јављају у тешком облику са високом токсемијом. Најчешће се јавља код болести директно повезаних са оштећењем црева, трбушне дупље (са акутном цревном инфекцијом код мале деце, перитонитисом), као и код токсичних облика пнеумоније, лептоспирозе, тифуса, сепсе итд.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми цревна инсуфицијенција

Код деце са цревном инсуфицијенцијом долази до интестиналне моторичке дисфункције (обично у облику цревне парезе или парализе), промена у природи столице са знацима оштећеног варења. Акутна цревна инсуфицијенција карактерише се појавом надимања код деце, смањењем учесталости столице или њеним кашњењем, повећаним повраћањем, нестанком перисталтичких шумова у стомаку и повећањем симптома токсикозе. Потоње је последица чињенице да кроз паретички измењени цревни зид долази до масивног уласка у системски крвоток (заобилазећи јетру) производа микробног метаболизма и непотпуног варења. Шантовање протока крви у јетри и смањење детоксикационе функције јетре у комбинацији са акутном бубрежном инсуфицијенцијом доводе до појаве токсичног шока у организму, усмереног првенствено на централни нервни систем као резултат централизације протока крви.

Потврду цревне инсуфицијенције пружају подаци електроентеромиограма (ЕЕМГ), као и високе концентрације амонијака, фенола и индикана у крви.

За мерење ЕЕМГ-а можете користити домаћи уређај „ЕГС-4М“ са фреквентним опсегом од 0,02 до 0,2 Hz, који вам омогућава да снимате електричну активност само танког црева. Електроде се постављају на кожу, што чини поступак апсолутно атравматичним и безболним за дете било ког узраста. Обично се одређују 3 главна индикатора: просечан број потенцијалних осцилација (P) по јединици времена (број таласа у 1 мин), просечна амплитуда осцилација (M) у миливолтима и коефицијент укупне енергије (K), израчунат помоћу формуле Н.Н. Лапајева (1969): K, uel. јединице = P x M.

Код деце са токсикозом, моторна активност црева се мења, што је јасно видљиво на ЕЕМГ-у: амплитуда перисталтичких таласа се смањује, њихов број по јединици времена нагло опада. Са стадијумом III PC, ЕЕМГ показује готово праву линију.

Термин „интестинална пареза“ је ужи појам од ентераргије или акутне функционалне интестиналне инсуфицијенције. Углавном означава поремећај моторичке активности црева.

[ 10 ]

Фазе

Клинички, цревна пареза се манифестује повећањем абдомена услед престанка перисталтике, накупљањем гасова (надимања) и течности у цревном лумену. Постоје 4 степена цревне инсуфицијенције.

1. Умерена надутост је карактеристична за I стадијум (предњи трбушни зид је изнад условне линије која спаја пубичну симфизу и сабљасти наставак грудне кости; тимпанитис се детектује перкусијом). Перисталтички шумови су јасно чујни. Радиолошки се утврђује равномерно пуњење гасом у танком и дебелом цреву са очуваном дијафрагмом на свом уобичајеном месту.
2. Код цревне инсуфицијенције другог степена, предњи трбушни зид значајно испупчује, палпација трбушних органа је отежана. Перисталтика се одређује неравномерно, шумови су пригушени.
3. Интестинална инсуфицијенција трећег стадијума манифестује се значајном напетошћу и пастозношћу предњег трбушног зида, испупчењем или спљоштењем пупка; код дечака је могућа хидроцела. Независни застоји столице. Перисталтика се чује веома ретко, пригушена. Рендгенски преглед показује вишеструке Клојберове шољице, дијафрагма је значајно подигнута навише.
4. Интестинална инсуфицијенција четвртог стадијума карактерише се љубичасто-плавом обојеношћу предњег трбушног зида и спољашњих гениталија, потпуном аускултаторном немоћношћу (симптом Обуховљеве болнице) и изузетно израженим општим симптомима интоксикације. Овај степен интестиналне парезе се примећује у терминалној фази болести.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Третман цревна инсуфицијенција

Декомпресија гастроинтестиналног тракта (лаважа и дренажа желуца, уметање цеви за одвод гасова) спроводи се дуго времена, понекад и током 24-48 сати док се не обнови пролаз хране у гастроинтестиналном тракту. Боље је уметнути гастричну сонду кроз нос. Желудац се испира Рингеровим раствором или другим физиолошким раствором, или 1-2% раствором натријум бикарбоната. Цев се оставља отворена и спушта надоле (испод леђа детета) како би се створила ефикасна дренажа желудачног садржаја. Цев за одвод гасова се убацује у сигмоидно дебело црево детета, тј. до дубине од најмање 10-12 цм. Само у овом случају можемо рачунати на значајну ефикасност ове методе. Након уметања цеви за одвод гасова, препоручљиво је масирати предњи трбушни зид детета дланом, правећи глатке, нежне, миловане покрете дуж дебелог црева (у смеру казаљке на сату).

Детоксикација се обезбеђује ИТ у запремини ФП или у режиму рехидратације са комбинованом ексикозом, додавањем запремина ДВО уз обавезно обезбеђивање адекватне диурезе примењеној запремини. Индикована је дневна примена албумина и ФФП код деце (10 мл/кг дневно), посебно у присуству повраћања „талога кафе“ и цревне инсуфицијенције III степена. У случају перзистентне ПИ III степена, ИТ се мора комбиновати са хемосорпцијом или плазмаферезом.

Хемосорпција као метода хитне детоксикације је пожељнија у критичној ситуацији (са недостатком времена) и са релативно нетакнутом хемодинамиком код детета. Несумњива предност методе је брзо постизање ефекта детоксикације - за 1 сат. Л.И. Заварцева (1997), која има искуства у лечењу око 100 деце са ПК применом хемосорпције, сматра да ако запремина спољашњег кола уређаја одговара запремини крви одојчади, ова метода детоксикације је веома ефикасна. Пре поступка, боље је напунити коло уређаја албумином или ФФП, одабраним у складу са крвном групом. Г.Ф. Учајкин и др. (1999) су показали да је плазмафереза такође прилично ефикасна и поуздана метода екстракорпоралне детоксикације код деце са тешком токсикозом и цревном инсуфицијенцијом.

Обнављање електролитског баланса је најважнија компонента лечења цревне инсуфицијенције. Ово посебно важи за активну терапију калијумом, која се спроводи интравенском капајућом инфузијом калијум хлорида у дневној дози од 3-5 ммол/кг или више уз присуство диурезе и под контролом његових индикатора у крви. Лек се примењује у раствору глукозе; његова коначна концентрација не сме прећи 1%. Деца са цревном инсуфицијенцијом III степена скоро увек имају тешку хипонатремију, па је стога неопходно примењивати уравнотежене растворе соли. Л. А. Гулман и др. (1988) препоручују да када ниво натријума у крви деце са цревном инсуфицијенцијом падне на < 120 ммол/л, треба га применити у сврху замене (5-7 мл 5% раствора натријум хлорида) интравенозно спорим млазом како би се повећала осетљивост цревних рецептора на дејство медијатора и обновила гастроинтестинална перисталтика.

Стимулација перисталтике (убретид, просерин, питуитрин, калимин, ацеклидин, итд.) се спроводи у дозама које су повезане са узрастом или пулсном терапијом, нужно на позадини активне терапије калијумом (са нормалном концентрацијом овог катјона у крви). Само у овом случају је довољно ефикасна.

Електрична стимулација црева за цревну инсуфицијенцију код деце се врши помоћу уређаја Амплипулс и Ендотон. Електроде се постављају на кожу и користе се модулисане струје јачине 15-50 mA и фреквенције од 5 Hz; трајање излагања је 15-20 минута или више. Поступак се понавља свакодневно. Током поступка, деца се обично смирују и заспу. Ефикасност методе се повећава на позадини активне детоксикације и терапије калијумом.

Употреба кисеоничног третмана у лечењу деце са цревном инсуфицијенцијом помаже у обнављању метаболичких процеса у ткивима, као и осетљивости ћелијских мембрана на дејство медијатора и, несумњиво, има индиректан утицај на перисталтичку активност црева. Код тешке цревне парезе долази до инхибиције вентилационе функције плућа, укључујући и због померања дијафрагме навише, што значајно компликује екскурзију грудног коша (рестриктивни тип респираторне инсуфицијенције). У овом случају, спровођење вештачке вентилације омогућава добијање времена за спровођење целог комплекса терапије и значајно утиче на елиминацију цревне хипоксије, као и на исход болести у целини.

Нормализација и одржавање система циркулације крви како у централној вези (допамин у дози од 3-5 мцг/кг у минути, средства која подржавају БЦЦ - албумин, плазма, маса црвених крвних зрнаца) тако и на периферији (реополиглуцин, трентал, итд.) такође су суштинска компонента алгоритма ентерархијске терапије.

Горе наведени комплекс лечења треба примењивати у складу са тежином цревне парезе. Критеријуми за ефикасност лечења таквог стања као што је цревна инсуфицијенција су смањење повраћања и надимања, активација перисталтике, пролазак гасова и обнављање заустављених чинова дефекације.