АРС синдром

Синдром аддукторског мишића кука или АРС синдром (Adductor Rectus Symphysis) је патологија праћена развојем инфламаторног процеса као реакција на редовно преоптерећење мишићно-тетивног апарата. Таква болест се често дијагностикује код професионалних спортиста и плесача или се јавља код пацијената који пате од артрозе кука. Ређе, АРС синдром се јавља као основна патологија. Лечење подразумева употребу физикалне терапије. Исход болести је повољан.

Епидемиологија

АРС синдром је патолошко стање које погађа тетивно-мишићни комплекс дугих и кратких аддукторских мишића бутине, танки мишић бутине, дистални део правог трбушног мишића и предњи део великог аддукторског мишића у подручјима везивања за чело или ишијадичну кост. Проблем настаје као резултат пренапрезања мишићно-скелетног механизма услед неусклађености између физичког оптерећења које особа врши и компензаторних могућности тела.

Патолошки АРС синдром први је проучио и описао бугарски др М. Банков педесетих година 20. века. У то време, патологија се сматрала једним од симптома хроничне нестабилности предњег карличног дна. Продужена монотипска оптерећења праћена асиметричним контракцијама аддукторних фемурних мишића, косих и правих трбушних мишића изазивају микротрауме лигаментног система грудног зглоба. Као резултат тога, развија се инфламаторни и дегенеративни процес.

У већини случајева, АРС синдром се формира током врхунца спортских такмичења и демонстрација, на позадини интензивне физичке активности. Претежно су погођени професионални спортисти (фудбалери, хокејаши, гимнастичари), као и балери тркачи и плесачи. Најчешћа старост оболелих је 20-24 године. АРС синдром код старијих особа се практично не примећује. Мушкарци и жене оболевају са приближно истом учесталошћу.

Водећа клиничка симптоматологија је бол у пределу препона, са локализацијом у подручју припоја правог трбушног мишића и аддуктора бутине за карличне кости. Бол се јавља током физичке активности, са појачавањем против убрзања, оштрих искорака куковима, удараца ногама (на лопти).

У више од 60% случајева, проблем се налази код професионалних фудбалера.

Узроци АРС синдром

Примарни узрок АРС синдрома је неусклађеност између физичког оптерећења које доживљава мишићно-скелетни систем и његових адаптивних способности. Ситуацију „подстиче“ нестабилно стање меких и густих ткивних структура карлице и доњих екстремитета.

АРС синдром се развија на позадини истих асиметричних преоптерећења мишићно-лигаментног механизма бутине, доњег дела стомака, препона. На пример, код фудбалера проблем често изазива интензиван покрет ноге приликом ударања лопте. Посебну неповољну улогу игра неправилан режим тренинга, неписмен избор и извођење вежби, превремени повратак на тренинг након трауматских повреда мишића и лигамената.

Недостатак неопходног и довољног периода опоравка након напора доводи до оштећења ткива и даљег разарања. Површина зглобне мускулатуре је прекривена мрежом микропукотина. Након неког времена у оштећеним подручјима почиње одговорна инфламаторна реакција, која је праћена болом. Процес формирања АРС-синдрома погоршавају патолошке дегенеративне и дистрофичне промене.

Међу најчешћим факторима ризика су све чешће болести структура карличног прстена. [ 1 ]

Фактори ризика

Највеће стопе АРС синдрома карактеришу бављење спортом. Типична карактеристика таквих спортских игара су честа и редовна скакања, спринтеви, нагли искораци и покрети удова.

Ризици од формирања АРС синдрома су значајно повећани:

• У професионалним спортовима у поређењу са аматерским спортовима;
• Са повећаним спортским напорима;
• Током такмичења или демонстрације, у поређењу са нормалним тренингом и вежбањем;
• Током утакмица и представа у затвореном простору или на неквалитетним површинама.

У неким случајевима, фактори који изазивају АРС синдром могу бити:

• Ослабљени лигаменти карлице и фемура;
• Смањена флексибилност (посебно игра улогу у гимнастици, уметничком клизању, балету);
• Стање кумулативног замора мишићно-скелетног система;
• Смањен физички капацитет мишићно-лигаментног механизма због неправилно распоређене или одсутне физичке активности пре такмичења или наступа;
• Смањење броја тренинга и часова током вансезонских периода.

Додатни фактори ризика могу се назвати поремећаји у исхрани, неправилан рад и одмор, психосоцијални моменти (хронични стрес, неудобни услови живота итд.).

Патогенеза

Термин АРС синдром односи се на развој секундарног инфламаторног процеса који захвата меке зглобне структуре, укључујући мишиће и тетиве. Упала се јавља као реакција на продужену (редовну) трауматизацију, укључујући микропукотине и микрокидање. Оштећење настаје када мишићно-скелетни механизми престану да се носе са интензивним преоптерећењем, због њихове неусклађености са компензаторним могућностима тела. Као последица тога, развијају се дегенеративне и дистрофичне промене.

Код АРС синдрома, претежно су погођени:

• Подручја причвршћивања тетива и мишића за зглоб кука;
• Од лигамената правог трбушног мишића;
• Лигаментни апарат грудног зглоба.

Патолошки активну улогу у формирању поремећаја - АРС синдрома - игра редовно и интензивно (често се јавља) преоптерећење зглоба кука, након чега мишићи бутине и правог трбушног мишића немају времена за опоравак. Као резултат тога, аддукторски мишић је трауматизован, влакна се постепено уништавају, а на њиховој површини се формирају микропукотине. Временом, оштећена подручја су погођена запаљенским процесом, који је праћен болом. Развија се дегенерација и дистрофија ткива. Додатни штетни фактор може постати патолошка промена у карличном прстену.

Симптоми АРС синдром

АРС-синдром је представљен, пре свега, симптомом као што је бол: локализован је у задњици, зрачећи на задњу површину бутине. Појачан бол се примећује код напетости мишића, код дужег седења. Поред тога, осећај бола се јавља приликом сондирања ишијадичног туберкула, током масивне флексије кука или екстензије потколенице, током интензивне флексије колена на позадини обрнутог отпора.

Бол код АРС синдрома је обично оштар и почиње да мучи пацијента током (и непосредно након) физичке активности повезане са интензивним покретима (замахи, искораци итд.) зглоба кука. На пример, такав феномен се често примећује током енергичног плеса, трчања са наглим окретима, скакања, ударања ногама. Бол је чешће локализован:

• У доњем делу стомака (дуж тока правих трбушних мишића);
• У ингвиналном подручју (са зрачењем надоле дуж унутрашње површине бутина);
• У пределу зглоба груди (вучна нелагодност).

Бол обично престаје да вас мучи у мировању, али са почетком напора се наставља са још већим интензитетом.

Компликације и посљедице

Ако АРС синдром перзистира без одговарајућег лечења, то доводи до развоја израженог дегенеративног процеса у ткиву тетиве. Као резултат тога, ризик од већих траума зглобних структура - посебно, вишеструких кидања и руптура - је значајно повећан.

Клиничка слика код АРС синдрома се временом погоршава и шири. Болови постају редовни, њихов интензитет се повећава. У већини случајева, пацијент је приморан да одбије физичку активност и учешће у наступима или такмичењима. Спортске и плесне каријере таквих особа се прерано завршавају.

Нежељени ефекти и компликације често су изазвани не само недостатком лечења АРС синдрома, већ и текућом интензивном терапијом лековима. На пример, честе блокаде кортикостероидним лековима могу погоршати развој дегенерације у патолошки измењеним ткивима, а продужена примена нестероидних антиинфламаторних лекова негативно утиче на гастроинтестинални тракт.

Дијагностика АРС синдром

У процесу испитивања пацијента са АРС-синдромом, примећује се повећање бола приликом сондирања подручја бутине, ближе пубису. Поред тога, у дијагностичке сврхе се спроводе физиолошки тестови оптерећења: пацијент треба да направи неколико једноставних покрета на захтев лекара.

Клинички тестови имају за циљ откривање абнормалности у зглобовима кука и сакралној кичми. Посебна пажња се посвећује стању мускулатуре која учествује у формирању АРС синдрома.

Лабораторијски тестови се прописују како би се утврдио запаљен процес и могуће патологије које директно прате АРС синдром:

• Општи тест крви са одређивањем брзине седиментације еритроцита;
• Процена нивоа креатин киназе (нивои су повишени на позадини израженог континуираног разградње мишића);
• Одређивање реуматоидног фактора или антитела на циклични цитрулинирани пептид;
• Детекција аутоантитела.

Да би се поставила дијагноза АРС синдрома, неопходно је прописати инструменталну дијагностику:

• Рендгенски снимак кука (предња и задња пројекција);
• Ултразвук симфизе са местима везивања мишића.

МРИ се прописује ако пацијент има симптоматологију запаљеног процеса који се развија у подручју мишићне инсерције. Магнетна резонанца визуализује присуство дегенеративних промена у зглобу кука и сакроилијачној кичми.

МРИ је неопходна процедура за испитивање мишића, лигаментног и тетивног апарата. Метода је такође релевантна када се АРС синдром мора разликовати од тешке патологије меких ткива (руптура великог лигамента или тетиве, оштећење важних структура у зглобу кука).

Диференцијална дијагноза

Адекватно спроведене дијагностичке мере омогућавају не само да се утврди развој АРС-синдрома код пацијента, већ и да се разликује од других патологија са сличном симптоматологијом:

• Преломи карличних костију;
• Остеоартритис;
• Миозитис аддукторских мишића бутине;
• Реуматоидни артритис;
• Ингуинална кила;
• Туморски процеси;
• Запаљење простате.

Диференцијација АРС синдрома се врши у фазама, након што су спроведена сва стандардна истраживања (укључујући инструменталне студије).

Веома често се открива бол локализован у пределу препона, уз дилатацију ингвиналног прстена и слабост задњег зида ингвиналног канала. Ова ситуација се може јавити код многих патолошких стања:

• АРС синдром и синдром ингвиналног прстена;
• Унутрашња кила;
• Пубични астенитис, Гилморова препона.

Диференцијација ових болести је релативно скорији феномен. Специјалисти су открили да одређени проценат спортиста (према различитим подацима - од 1 до 11%) који се баве спортовима праћеним оптерећењем карлице, често имају редовне болове у препонама. Тако се АРС синдром код фудбалера јавља у око 3-5% случајева. Истовремено, током прегледа, открива се слика која захтева диференцијацију: дилатација спољашњег ингвиналног прстена, пролабрација задњег зида ингвиналног канала. Задатак лекара треба да буде да утврди узроке ингвиналног бола:

• Оштећење тетива;
• АРС синдром управо;
• Повреде зглобне усне кука, зглобне хрскавице ацетабулума и главе бутне кости, и присуство слободних коштаних и хрскавичних тела;
• Стресни прелом проксималног фемура или карлице, туморски процеси костију, хондритис и остеохондроза пршљенова и повреде дискова;
• Симфизитис грудног коша, киле;
• Посттрауматска неуропатија;
• Упала простате, епидидимитис, варикоцела, уретритис;
• Патологије везивног ткива (анкилозни спондилитис, реуматоидни артритис, итд.);
• Остеоартритис, артритис, дорзопатије (типичније за не-спортисте).

Третман АРС синдром

Терапија лековима за АРС синдром састоји се од локалне ињекције кортикостероидних лекова и нестероидних антиинфламаторних лекова. Укључује различите физиотерапеутске процедуре - посебно, електрофорезу са анестетицима, ласерску терапију, Бернардове струје. Стопа успеха таквог лечења процењује се на око 20%.

Нажалост, дуготрајна примена кортикостероида и нестероидних антиинфламаторних лекова код АРС синдрома често доводи до постепених дегенеративних промена тетива, патологија дигестивног тракта. У међувремену, хируршко лечење се прописује претежно код значајних оштећења или поремећаја интегритета тетива аддукторских мишића. Хируршка интервенција у овој ситуацији није „златни стандард“, јер чак и након операције остају ожиљне промене на тетивама, што додатно спречава пацијента да се врати интензивном тренингу. Међутим, под условом да нема вршних оптерећења, бол након операције нестаје.

Добар тренд у лечењу АРС синдрома показује терапија ударним таласима. Ова метода помаже у елиминисању патологије без дуже употребе лекова и ињекција кортикостероида. Терапија ударним таласима је такође индикована након хируршке интервенције код АРС синдрома, јер помаже у обнављању претходних физичких способности.

Специјалисти условно категоришу пацијенте са АРС синдромом у две групе:

• Који не захтевају операцију;
• Који имају пукотине тетива које захтевају операцију.

У многим случајевима, и прва и друга група захтевају елиминацију ожиљака или дегенеративних промена које постају извори болних сензација. У ту сврху се успешно користи техника ударних таласа, допуњена кинезиотерапијом или биомеханичком стимулацијом мишића по индикацији.

Ни лечење ни период рехабилитације код АРС синдрома не захтевају хоспитализацију. Након завршетка курса лечења, врши се ултразвучна и МРИ контролна дијагностика како би се проценила елиминација дегенеративних процеса у тетивама аддукторских мишића и ткивима грудног зглоба. Повећана васкуларизација, лиза фиброза и повећани локални метаболички процеси су такође показатељи позитивне динамике. [ 2 ]

Превенција

Превентивне мере за спречавање развоја АРС синдрома укључују правилан избор физичке активности, компетентну расподелу режима тренинга. Потребно је правилно припремити потпорне мишиће и тетивни апарат за предстојећа оптерећења. Интензитет вежби треба постепено повећавати, а активности треба испрекидати довољним периодима одмора и регенерације мишића.

Појава нелагодности или бола у пределу препона током вежбања требало би да буде разлог за престанак вежбања и консултацију са специјалистом.

Важну улогу у спречавању развоја АРС синдрома игра редовно праћење физичке активности од стране тренера, ментора и наставника. Важно је одабрати праве објекте за тренинг, опрему, опрему, заштитне уређаје према врсти физичке активности. Спортски лекар треба да провери стање мишићно-скелетног система сваког ментија, узме у обзир све повреде које су се раније догодиле током тренинга и такмичења.

У гимнастици, акробацији, спортском плесу, загревање игра посебну улогу, стварајући општу позадину која вам омогућава да успешно изводите потребне вежбе у будућности. Током загревања треба обезбедити оптерећење не само мишића који обављају главни рад у одређеној активности, већ и мишића који неће бити изложени оптерећењу. Важно: добро осмишљено загревање не би требало да доведе до умора или прекомерног узбуђења.

Посвећивањем неопходне пажње спречавању повреда током интензивне физичке активности, правилном вежбању и тренингу, ризик од развоја АРС синдрома може се свести на минимум.

Прогноза

Прогноза код АРС синдрома може се назвати нестабилном, али условно повољном. Успех самог лечења лековима је сумњив, са одрживим позитивним динамикама примећеним само у мање од 20% случајева. Најбоља ефикасност се примећује у примени свеобухватног приступа, који укључује:

• Елиминација физичке активности;
• Узимање лекова (нестероидни антиинфламаторни лекови општег и локалног дејства, ињекције кортикостероида);
• Употреба физиотерапије (ласерска терапија, магнетотерапија, Бернардове струје, електрофореза са аналгетицима);
• Киропрактичка нега;
• Терапија ударним таласима.

Свеобухватни приступ може елиминисати бол, вратити покретљивост и способност обављања одређених физичких активности.

У одсуству позитивног ефекта, хируршка интервенција показује добар резултат. Међутим, удаљени период може бити праћен развојем рецидива АРС синдрома.

У многим случајевима, АРС синдром озбиљно ограничава физичке способности пацијента и постаје разлог за присилни прекид спортске или плесне каријере.