Деменција код Алцхајмерове болести

Примарна дегенеративна деменција Алцхајмеровог типа, или деменција код Алцхајмерове болести, је најчешћи облик примарних дегенеративних деменција касног узраста са постепеним почетком у пресенилној или старости, сталном прогресијом поремећаја памћења, виших кортикалних функција до потпуног распада интелигенције и менталне активности уопште, као и карактеристичним комплексом неуропатолошких знакова.

Примери формулације дијагнозе узимајући у обзир МКБ-10

Алцхајмерова болест са касним почетком (сенилна деменција Алцхајмеровог типа) са другим симптомима, претежно делузионалним; стадијум умерене деменције.

Алцхајмерова болест са раним почетком (пресенилна деменција Алцхајмеровог типа) без додатних симптома; тешки стадијум деменције.

Алцхајмерова болест мешовитог типа (са знацима васкуларне деменције) са другим симптомима, углавном депресивним; стадијум благе (лаке) деменције.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиологија деменције код Алцхајмерове болести

Алцхајмерова болест је најчешћи узрок деменције код старијих и старијих особа. Према међународним студијама, преваленција Алцхајмерове болести након 60 година се удвостручује са сваким петогодишњим периодом, достижући 4% код 75 година, 16% код 85 и 32% код 90 и више година. Према епидемиолошкој студији менталног здравља старије популације спроведеној у Москви, 4,5% популације старости 60 и више година пати од Алцхајмерове болести, а стопе инциденције специфичне за узраст повећавају се са годинама испитаних (у старосној групи 60-69 година преваленција болести је била 0,6%, код 70-79 година - до 3,6% и код 80 и више година - 15%). Преваленција Алцхајмерове болести код старијих жена је знатно већа у поређењу са мушкарцима истих година.

Алцхајмерова болест је најчешћи узрок деменције на западној хемисфери, са више од 50% случајева. Преваленција Алцхајмерове болести расте са годинама. Жене имају већу вероватноћу да развију болест него мушкарци. У Сједињеним Државама има више од 4 милиона људи са Алцхајмеровом болешћу. Годишњи директни и индиректни трошкови болести достижу 90 милијарди долара.

Преваленција Алцхајмерове болести међу људима старости 65, 75 и 85 година је 5, 15 и 50%, респективно.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Узроци деменције код Алцхајмерове болести

Генетски одређени („фамилијарни“) облици Алцхајмерове болести чине не више од 10% случајева болести. Идентификована су три гена одговорна за њихов развој. Ген прекурсора амилоида налази се на хромозому 21: пресенилин-1 на хромозому 14 и пресенилин-2 на хромозому 1.

Мутације у гену прекурсора амилоида одговорне су за 3-5% свих пресенилних фамилијарних облика Алцхајмерове болести (наслеђивање је аутозомно доминантно), мутације у гену пресенилин-1 се откривају у 60-70% (мутације у овом гену карактерише потпуна пенетрација, болест се увек манифестује између 30. и 50. године живота). Мутације у гену пресенилин-2 су изузетно ретке и оне узрокују развој и раних и касних фамилијарних облика болести (карактеришу се непотпуном пенетранцијом).

Улога мутација или полиморфизама гена пресенилина у развоју спорадичних случајева касне Алцхајмерове болести (сенилна деменција Алцхајмеровог типа) остаје недовољно схваћена. Недавно идентификована е4-изоморфна варијанта гена аполипопротеина Е тренутно се сматра главним генетским фактором ризика за развој касне Алцхајмерове болести.

Бројне неурохистолошке и неурохемијске студије спроведене до данас утврдиле су неколико каскада биолошких догађаја који се одвијају на ћелијском нивоу, а који су вероватно укључени у патогенезу болести: поремећај конверзије бета-амилоида и фосфорилације Т-протеина, промене у метаболизму глукозе, ексцитотоксичност и активација процеса липидне пероксидације. Сугерисано је да свака од ових каскада патолошких догађаја или њихова комбинација може на крају довести до структурних промена које су у основи неуронске дегенерације и праћене су развојем деменције. 

Алцхајмерова деменција - шта се дешава?

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Знаци деменције код Алцхајмерове болести

Према дијагностичким смерницама које су развиле међународне стручне групе и у складу са МКБ-10 коју је одобрила СЗО, доживотна дијагноза Алцхајмерове болести заснива се на присуству неколико обавезних знакова.

Обавезни дијагностички знаци Алцхајмерове болести током живота:

• Синдром деменције.
• Вишеструки когнитивни дефицити су комбинација поремећаја памћења (оштећено памћење нових и/или присећање претходно научених информација) и знакова најмање једног од следећих когнитивних оштећења:
  • афазија (оштећење говора);
  • апраксија (оштећена способност обављања моторичке активности упркос неоштећеним моторичким функцијама);
  • агнозија (немогућност препознавања или идентификације објеката упркос нетакнутој сензорној перцепцији);
  • кршења саме интелектуалне активности (њено планирање и програмирање, апстракција, успостављање узрочно-последичних веза итд.).
• Смањење социјалне или професионалне адаптације пацијента у поређењу са претходним нивоом због оштећења памћења и когнитивних способности.
• Почетак болести је суптилан и постепено напредује.
• Током клиничког прегледа, неопходно је искључити друге болести централног нервног система (на пример, цереброваскуларне болести, Паркинсонову или Пикову болест, Хантингтонову хореју, субдурални хематом, хидроцефалус итд.) или друге болести које могу изазвати синдром деменције (на пример, хипотиреоидизам, недостатак витамина Б12 или фолне киселине, хиперкалцемија, неуросифилис, ХИВ инфекција, тешка патологија органа итд.), као и интоксикацију, укључујући и ону изазвану лековима.
• Знаке горе поменутих когнитивних оштећења требало би открити ван стања помућене свести.
• Анамнестичке информације и подаци клиничког прегледа искључују везу између когнитивних поремећаја и било које друге менталне болести (на пример, депресија, шизофренија, ментална ретардација итд.).

Употреба наведених дијагностичких критеријума омогућила је повећање тачности доживотне клиничке дијагнозе Алцхајмерове болести на 90-95%, али поуздана потврда дијагнозе је могућа само уз помоћ података неуроморфолошке (обично постмортем) студије мозга.

Треба нагласити да поуздане објективне информације о развоју болести често играју много важнију улогу у поређењу са бројним лабораторијским и/или инструменталним методама истраживања. Међутим, ниједна од интравиталних параклиничких студија, укључујући податке ЦТ/МРИ, нема високу специфичност и несумњив дијагностички значај.

Неуроморфологија Алцхајмерове болести је сада детаљно проучена.

Типични морфолошки знаци Алцхајмерове болести:

• атрофија мождане материје;
• губитак неурона и синапси;
• грајуловакуоларна дегенерација; 
• глиоза;
• присуство сенилних (неуритских) плакова и неурофибриларних сплетова;
• амилоидна ангиопатија.

Међутим, само сенилне плакове и неурофибриларни сплетови се сматрају кључним неуроморфолошким знацима од дијагностичког значаја.

Жалбе самог пацијента или његових рођака на оштећење памћења и других интелектуалних функција, као и подаци о очигледној неадаптацији пацијента у професионалним активностима и/или свакодневном животу требало би да приморају лекара да изврши низ узастопних радњи како би разјаснио њихову претпостављену природу.

Само комбинација поузданих анамнестичких података, карактеристика клиничке слике болести, динамичко праћење њеног тока уз искључивање других могућих узрока деменције клиничким и параклиничким методама [општи соматски, неуролошки, лабораторијски и неуроинтраскопски (ЦТ/МРИ) преглед] омогућава постављање доживотне дијагнозе Алцхајмерове болести.

Питања која лекар треба да постави рођаку или другој особи која добро познаје пацијента тичу се, пре свега, пацијентових оштећења различитих когнитивних функција, пре свега памћења, говора, оријентације, писања, бројања и самих интелектуалних функција, као и обављања уобичајених врста професионалних и свакодневних активности итд.

Поремећаји функционалне активности пацијената

Поремећаји у инструменталним активностима:

• професионална делатност;
• финансије;
• одржавање домаћинства;
• руковање преписком;
• самостална путовања (путовања);
• коришћење кућних апарата;
• хоби (играње карата, шаха итд.).

Поремећаји бриге о себи:

• избор одговарајуће одеће и накита;
• облачење одеће;
• хигијенске процедуре (тоалет, шишање, бријање итд.).

Приликом испитивања особе која добро познаје пацијента, пажњу треба обратити и на идентификовање знакова психопатолошких и поремећаја понашања који прате деменцију у једној или другој фази њеног развоја. Информације о присуству одређених манифестација болести треба сазнати у одсуству пацијента, јер рођаци могу сакрити ове информације због страха од изазивања психолошке трауме код пацијента.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Психопатолошки и поремећаји понашања код Алцхајмерове болести

Психопатолошки поремећаји:

• афективни поремећаји (обично депресивни);
• халуцинације и делиријум:
• анксиозност и страхови;
• стање амнестичке конфузије.

Поремећаји понашања:

• аспонтаност;
• немарност;
• агресивност;
• дезинхибиција нагона;
• узбуђеност; лутање;
• поремећај ритма спавања и буђења.

Добијене информације и подаци почетног прегледа пацијента омогућавају примарну диференцијацију синдрома деменције - разликовање између деменције и депресивне псеудодеменције, као и између деменције и поремећаја свести, што омогућава правилно планирање даљих тактика за лечење пацијента. Уколико анамнестички подаци и клиничка слика одговарају дијагностичким знацима депресије, пацијента треба упутити на консултације код психијатра ради разјашњења дијагнозе и прописивања антидепресива. Уколико се сумња на конфузију или делиријум, пацијента треба хитно хоспитализовати како би се идентификовао могући узрок поремећаја свести (могућа је интоксикација, укључујући интоксикацију лековима, акутно или погоршање хроничне соматске болести, субарахноидно крварење итд.) и пружила хитна медицинска помоћ.

Након искључивања поремећене свести или депресије, треба извршити детаљнију процену когнитивних способности пацијента - неколико једноставних неуропсихолошких тестова (на пример, процена менталног стања помоћу MMSE скале и тест цртања сата, који омогућава идентификацију поремећаја оптичко-просторне активности - једне од најкарактеристичнијих и најранијих манифестација синдрома деменције Алцхајмеровог типа). Детаљан неуропсихолошки преглед је обично неопходан само у раној фази болести, када је потребно разликовати Алцхајмерову болест од благог (благог) пада когнитивних функција или заборавности повезане са старењем.

У почетној дијагностичкој фази, такође је потребно спровести општеприхваћени физички и неуролошки преглед и извршити неопходни минимум лабораторијских тестова: комплетну крвну слику, биохемијски тест крви (глукоза, електролити, креатинин и уреа, билирубин и трансаминазе), одредити ниво витамина Б12 и фолне киселине, хормоне штитне жлезде, брзину седиментације еритроцита, спровести студије за дијагнозу сифилиса, инфекције вирусом хумане имунодефицијенције (ХИВ).

Неуролошки преглед пацијената у стадијуму благе, па чак и умерене деменције обично не открива патолошке неуролошке знаке. У стадијуму умерено тешке и тешке деменције откривају се рефлекси оралног аутоматизма, неки симптоми Паркинсоновог синдрома (амимија, шуштање хода), хиперкинеза итд.

Уколико, након завршетка дијагностичког прегледа и поновне процене когнитивних функција, остане сумња на Алцхајмерову болест, препоручљиво је упутити пацијента на консултације код специјалиста из области психо- и неурогеријатрије.

Инструментална дијагностика

Од инструменталних метода за дијагностиковање Алцхајмерове болести, ЦТ и МРИ су најшире коришћене. Оне су укључене у дијагностички стандард за испитивање пацијената који пате од деменције, јер омогућавају идентификацију болести или оштећења мозга која могу бити узрок њеног развоја.

Дијагностички знаци ЦТ/МРИ који потврђују дијагнозу Алцхајмерове деменције укључују дифузну (фронтално-темпорално-паријеталну или, у раним фазама, темпоро-паријеталну) атрофију (смањење запремине) мождане материје. Код сенилне деменције, Алцхајмеровог типа, открива се и оштећење беле материје мозга у перивентрикуларној зони и подручју полуовалних центара.

Дијагностички значајни линеарни ЦТ/МРИ знаци који нам омогућавају да разликујемо Алцхајмерову болест од промена повезаних са старењем:

• повећана међусобна удаљеност качења у поређењу са старосном нормом; проширење перихипокампалних фисура;
• Смањење волумена хипокампуса један је од раних дијагностичких знакова Алцхајмерове болести.
• Најзначајније дијагностички функционалне карактеристике можданих структура код Алцхајмерове болести:
• билатерално смањење протока крви у темпоропариеталним регионима кортекса према једнофотонској емисионој компјутеризованој томографији (SPECT): атрофија темпоралних режњева и смањен проток крви у темпоропариеталним регионима кортекса према CT и SPECT.

Деменција код Алцхајмерове болести - дијагноза

Класификација

Модерна класификација Алцхајмерове болести заснива се на принципу старости.

• Алцхајмерова болест са раним почетком (пре 65. године) (Алцхајмерова болест типа 2, пресенилна деменција Алцхајмеровог типа). Овај облик одговара класичној Алцхајмеровој болести и понекад се у литератури назива „чиста“ Алцхајмерова болест.
• Алцхајмерова болест са касним почетком (након 65 година) (Алцхајмерова болест типа 1, сенилна деменција Алцхајмеровог типа).
• Атипична (комбинована) Алцхајмерова болест.

Главни клинички облици болести разликују се не само по старости пацијената на почетку болести (поготово што је старост појаве првих симптома, по правилу, немогуће прецизно одредити), већ имају и значајне разлике у клиничкој слици и карактеристикама прогресије.

Атипична Алцхајмерова болест, или мешовита деменција, карактерише се комбинацијом карактеристика Алцхајмерове болести и васкуларне деменције, Алцхајмерове болести и Паркинсонове болести или Алцхајмерове болести и деменције са Левијевим телима.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Варијанте деменције

• Деменција Алцхајмеровог типа
• Васкуларна деменција
• Деменција са Левијевим телима
• Деменција од сиде
• Деменција код Паркинсонове болести
• Фронтотемпорална деменција
• Деменција код Пикове болести
• Деменција код прогресивне супрануклеарне парализе
• Деменција код Ентинтонове болести
• Деменција код Кројцфелиг-Јакобове болести
• Деменција код хидроцефалуса нормалног притиска
• Деменција изазвана токсичним супстанцама
• Деменција код тумора мозга
• Деменција код ендокринопатија
• Деменција услед недостатка хранљивих материја
• Деменција код неуросифилиса
• Деменција узрокована криптококусом
• Деменција код мултипле склерозе
• Деменција код Халлерворден-Спатзове болести

[ 29 ], [ 30 ]

Психолошка корекција (когнитивни тренинг)

Ова врста терапије је веома важна за побољшање или одржавање когнитивних способности пацијената и одржавање нивоа њихових свакодневних активности.

Пружање неге особама са Алцхајмеровом болешћу и другим облицима деменције у каснијем животу

У већини економски развијених земаља препозната је као један од најважнијих проблема система здравствене и социјалне заштите. То је допринело стварању система пружања неге пацијентима са деменцијом и њиховим породицама, чије су главне карактеристике континуитет подршке пацијенту и његовој породици у свим фазама болести и нераздвојна интеракција различитих врста медицинске неге и социјалних служби. Ову негу у почетку пружа лекар опште праксе, затим се пацијенти упућују у различите амбулантне дијагностичке јединице. По потреби, хоспитализују се у краткотрајним дијагностичким одељењима психогеријатријских, геријатријских или неуролошких болница. Након дијагнозе и лечења, пацијент добија неопходан третман амбулантно, понекад у дневним болницама под надзором психијатра или неуролога. За дужи боравак, пацијенти се хоспитализују у психијатријској болници само у случају развоја продуктивних психопатолошких поремећаја који не реагују на амбулантно лечење (тешка депресија, делиријум, халуцинације, делиријум, конфузија). Ако пацијенти, због тешког когнитивног оштећења и социјалне неприлагођености, не могу самостално да живе (или ако чланови породице не могу да се носе са негом), смештају се у психогеријатријске интернате са сталном медицинском негом.

Нажалост, у Русији не постоји такав систем пружања медицинске и социјалне заштите пацијентима који пате од деменције. Пацијенти се могу прегледати у психијатријским или неуролошким (ретко у специјализованим психогеријатријским) клиникама или болницама, као и у амбулантним консултативним јединицама ових установа. Амбулантна дуготрајна нега се пружа у психијатријским диспанзерима, а стационарна нега у геријатријским одељењима психијатријских болница или у психонеуролошким интернатима. У Москви и неким градовима Русије, психогеријатријска консултативна и терапијска нега је организована у примарној здравственој заштити, геријатријским ординацијама са полуболницом у психијатријском диспанзеру и амбулантним консултативним и дијагностичким јединицама на бази психијатријске болнице.

У почетном периоду болести, пацијенти могу бити опасни за друге због дезинхибиције нагона или заблуда. Са развојем тешке деменције, опасни су и за друге и за себе (случајно подметање пожара, отварање славина за гас, нехигијенски услови итд.). Ипак, ако је могуће пружити негу и надзор, препоручује се да се пацијенти са Алцхајмеровом болешћу оставе у њиховом уобичајеном кућном окружењу што је дуже могуће. Потреба за адаптацијом пацијената на ново окружење, укључујући и болничко, може довести до декомпензације стања и развоја амнестичке конфузије.

Болница посебан нагласак ставља на обезбеђивање правилног режима за пацијенте и бригу о њима. Брига о максималној активности пацијената (укључујући радну терапију, терапију вежбања) помаже у борби против разних компликација (плућне болести, контрактуре, губитак апетита), а правилна нега коже и брига о уредности пацијената могу спречити декубитусе.

Алцхајмерова деменција - лечење

Диференцијална дијагноза деменције код Алцхајмерове болести

У завршној фази дијагностичког процеса, разјашњава се нозолошка природа синдрома деменције. Диференцијална дијагностика се спроводи између Алцхајмерове болести и синдрома губитка памћења повезаног са старењем или благог когнитивног опадања („сумњива деменција“), других примарних неуродегенеративних процеса (Паркинсонова болест, деменција са Левијевим телима, мултисистемска дегенерација, фронтотемпорална деменција (Пикова болест), Кројцфелдт-Јакобова болест, прогресивна супрануклеарна парализа итд.). Такође је потребно искључити синдром деменције секундарно у односу на главну болест. Према различитим изворима, постоји од 30 до 100 могућих узрока когнитивног оштећења код старијих особа (секундарне деменције).

Најчешћи узроци секундарне деменције су:

• цереброваскуларне болести;
• Пикова болест (темпорофронтална деменција);
• тумор мозга;
• хидроцефалус нормалног притиска;
• ТБИ (субарахноидно крварење);
• кардиопулмонална, бубрежна, хепатична инсуфицијенција;
• метаболички и токсични поремећаји (хронични хипотиреоидизам, недостатак витамина Б12, недостатак фолне киселине);
• онколошке болести (екстрацеребралне);
• заразне болести (сифилис, ХИВ инфекција, хронични менингитис);
• интоксикација (укључујући и интоксикацију изазвану дрогама).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Васкуларна деменција

Најчешће, Алцхајмерову болест је потребно разликовати од васкуларне деменције. У овом случају, анализа објективних анамнестичких података је од посебног значаја. Акутни почетак болести, претходно претрпети пролазни цереброваскуларни инциденти са пролазним неуролошким поремећајима или краткотрајним епизодама замагљивања свести, постепено повећање деменције, као и промене у тежини њених симптома током релативно кратког временског периода (чак и у року од једног дана) указују на вероватну васкуларну генезу болести. Идентификација објективних знакова цереброваскуларне болести и фокалних неуролошких симптома повећава вероватноћу ове дијагнозе. Васкуларну деменцију карактерише и неравномерно оштећење виших кортикалних функција и оштећење субкортикалних функција.

Да би се препознала васкуларна деменција и разликовала од Алцхајмерове болести, корисно је користити одговарајуће дијагностичке скале (посебно Хачинскијеву исхемијску скалу). Резултат већи од 6 поена на Хачинском скали указује на велику вероватноћу васкуларне етиологије деменције, док мање од 4 поена указује на Алцхајмерову болест. Међутим, ЦТ/МРИ преглед мозга пружа најзначајнију помоћ у диференцијалној дијагностици са васкуларном деменцијом. Мултиинфарктна васкуларна деменција карактерише се комбинацијом фокалних промена у густини мождане материје и благим проширењем и комора и субарахноидних простора; васкуларна деменција код Бинсвангерове енцефалопатије карактерише се ЦТ/МРИ знацима израженог оштећења беле материје мозга (леукоараиоза).

Пикова болест

Разлика од Пикове болести (темпорофронталне деменције) заснива се на одређеним квалитативним разликама у структури синдрома деменције и динамици његовог развоја. За разлику од Алцхајмерове болести, Пикова болест већ у раним фазама показује дубоке промене личности са аспонтаношћу, осиромашењем говора и моторичке активности или глупавошћу и дезинхибицијом, као и стереотипним облицима активности. Истовремено, главне когнитивне функције (памћење, пажња, оријентација, бројање итд.) остају нетакнуте дуго времена, иако су најсложенији аспекти менталне активности (генерализација, апстракција, критика) оштећени већ у почетној фази болести.

Кортикални фокални поремећаји такође имају одређене карактеристике. Преовлађују поремећаји говора - не само обавезне, већ и ране манифестације болести. Долази до његовог постепеног осиромашења, говорна активност се смањује до „привидне немоћи“ или говорних стереотипа, појављују се стереотипне изјаве или приче „стојећи окрети“, које су у каснијим фазама болести једини облик говора. У касним фазама Пикове болести карактеристично је потпуно уништење говорне функције (тотална афазија), док се симптоми апраксије јављају прилично касно и обично не достижу тежак степен карактеристичан за Алцхајмерову болест. Неуролошки симптоми (осим амимије и мутизма) обично су одсутни чак и у каснијим фазама болести.

Неурохируршке болести

Велики значај се придаје благовременој диференцијацији Алцхајмерове болести од низа неурохируршких болести (просторијентисане лезије мозга, хидроцефалус нормалног притиска), јер погрешна дијагноза Алцхајмерове болести у овим случајевима не дозвољава благовремену употребу једине могуће хируршке методе лечења за спасавање пацијента.

Тумор на мозгу. Потреба за разликовањем Алцхајмерове болести од тумора на мозгу обично се јавља ако одређени кортикални поремећаји преовлађују у раним фазама болести, надмашујући брзину прогресије оштећења памћења и саме интелектуалне активности. На пример, одговарајућа диференцијална дијагностика мора се спровести ако се, код релативно благе деменције, јављају тешки говорни поремећаји, док друге више кортикалне функције остају углавном нетакнуте и могу се открити само посебним неуропсихолошким прегледом, као и ако се, код благих говорних поремећаја и умереног когнитивног пада, јављају изразити поремећаји у писању, бројању, читању и/или агностички симптоми (претежно оштећење паријеталних-окципиталних региона мозга).

У диференцијалној дијагностици се узима у обзир да код Алцхајмерове болести нема општих церебралних поремећаја (главобоља, повраћање, вртоглавица итд.) и фокалних неуролошких симптома. Појава општих церебралних и фокалних неуролошких симптома или епилептичних нападаја у раним стадијумима болести доводи у сумњу дијагнозу Алцхајмерове болести. У овом случају је неопходно извршити неуроимаџинг и друге параклиничке студије како би се искључила неоплазма.

Хидроцефална деменција, или хидроцефалус нормалног притиска, је најпознатији излечиви облик деменције, код којег благовремена шантна операција пружа висок терапеутски ефекат и елиминише симптоме деменције у скоро половини случајева.

Болест карактерише тријада поремећаја: постепено напредујућа деменција, поремећаји хода и уринарна инконтиненција, при чему се последња два знака јављају, за разлику од Алцхајмерове болести, у релативно раним фазама болести. Међутим, у неким случајевима, нису сви симптоми „тријаде“ равномерно представљени. По правилу, интелектуални и поремећаји памћења код нормотензивног хидроцефалуса манифестују се поремећајима памћења и сећања на недавне догађаје, као и поремећајима оријентације, док су код Алцхајмерове болести обично тоталнији (не пате само памћење и сећање на недавне догађаје, већ и прошла знања и искуства).

За разлику од емоционалне безбедности пацијената са Алцхајмеровом болешћу са раним почетком, пацијенте са нормотензивним хидроцефалусом карактерише равнодушност, емоционална тупост, а понекад и дезинхибиција. Пацијенти са нормотензивним хидроцефалусом обично немају поремећаје праксије и говора, а развија се специфичан ход (спор, са укоченим, широко размакнутим ногама).

Индикације за консултације са другим специјалистима одређују се у зависности од присуства пратећих болести код пацијента. Уколико се сумња на тумор мозга, хидроцефалус нормалног притиска или субарахноидалну хеморагију, неопходна је консултација неурохирурга.

Након завршеног дијагностичког прегледа, потребно је утврдити функционални стадијум (тежину) деменције изазване Алцхајмеровом болешћу, користећи, на пример, скалу процене тежине деменције или скалу општег погоршања когнитивних функција. Након овога, развија се тактика управљања пацијентом и, пре свега, бира се за њега најадекватнија и најприступачнија врста лечења лековима, а процењује се и могућност коришћења метода рехабилитације (когнитивни и функционални тренинг, стварање „терапеутског окружења“ итд.).

Лечење деменције код Алцхајмерове болести

Пошто етиологија већине случајева Алцхајмерове болести још увек није утврђена, етиотропна терапија није развијена. Могу се идентификовати следећа главна подручја терапијске интервенције:

• компензациона (заменска) терапија, која је усмерена на превазилажење недостатка неуротрансмитера;
• неуропротективна терапија - употреба лекова са неуротрофичним својствима и неуропротектора; корекција поремећаја слободних радикала, као и метаболизма калцијума итд.;
• антиинфламаторна терапија;
• психофармакотерапија поремећаја понашања и психотичних поремећаја;
• психолошка корекција (когнитивни тренинг).

Компензаторни (заменски) третман

Компензаторни терапијски приступи заснивају се на покушајима компензације недостатка неуротрансмитера, за који се сматра да игра водећу улогу у патогенези оштећења памћења и когнитивних способности.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Холинергичка терапија

Најефикаснији приступ холинергичкој терапији за Алцхајмерову болест заснива се на употреби инхибитора ацетилхолинестеразе.

Ипидакрин је домаћи инхибитор ацетилхолинестеразе, који такође има способност да активира проводљивост нервних влакана. Лек побољшава интелектуалне и мнестичке функције (према резултатима теста), повећава спонтану активност пацијента уз истовремени позитиван ефекат на организацију понашања, смањује манифестације раздражљивости, нервозе, а код неких пацијената - и манифестације амнестичке конфузије. Почетна дневна доза је 20 мг (у две дозе), затим се повећава током 2-4 недеље до терапијске (40-80 мг/дан у две дозе). Трајање лечења треба да буде најмање 3 месеца. Потребно је пратити срчану фреквенцију због могућности брадикардије.

Ривастигмин је представник нове генерације инхибитора ацетилхолинестеразе - псеудо-реверзибилног инхибитора ацетилхолинестеразе карбаматног типа, који има селективно дејство на ацетилхолинестеразу у централном нервном систему. Лек се препоручује за лечење пацијената са благом и умереном Алцхајмеровом деменцијом. Посебност употребе лека је избор оптималне индивидуалне терапијске дозе (максимална толерисана доза за датог пацијента у распону од 3 до 12 мг/дан у две дозе). Оптимална терапијска доза се бира постепеним повећањем почетне дозе месечно (за 3 мг месечно), што је 3 мг/дан (1,5 мг ујутру и увече). Лек се може комбиновати са другим лековима, често неопходним за старије пацијенте. Трајање терапије треба да буде најмање 4-6 месеци, иако је у већини случајева (уз добру толеранцију и ефикасност) неопходна дуготрајна употреба лека.

Тренутно је у САД, Канади и десет европских земаља први пут регистрован нови дозни облик за инхибиторе холинестеразе – Екселон фластер (трансдермални терапеутски систем који садржи ривастигмин).

Употреба Екселон фластера омогућава одржавање стабилне концентрације лека у крви, уз побољшање подношљивости лечења, а већи број пацијената може примати лек у терапијским дозама, што заузврат доводи до побољшане ефикасности. Фластер се лепи на кожу леђа, грудног коша и раменог појаса, уз обезбеђивање постепеног продирања лека кроз кожу у тело током 24 сата.

Тежина и учесталост нежељених ефеката из гастроинтестиналног тракта, често примећених при употреби инхибитора холинестеразе, значајно су смањени при употреби Екселон фластера: број пријава мучнине или повраћања је три пута мањи него при употреби Екселон капсула. Ефекат Екселон фластера је упоредив са оним при употреби Екселон капсула у максималним дозама, циљну дозу лека (9,5 мг / 24 сата) пацијенти су добро толерисали.

Јединствени систем за испоруку лекова пружа много једноставнији начин примене и за пацијента и за неговатеља, и побољшава ефикасност брзим постизањем ефикасне дозе уз минималне нежељене ефекте. Фластер омогућава лако праћење потреба пацијента за лечењем, док пацијент наставља да води нормалан живот.

Галантамин је инхибитор ацетилхолинестеразе са двоструким механизмом деловања. Појачава ефекте ацетилхолина не само кроз реверзибилну инхибицију ацетилхолинестеразе, већ и кроз потенцијацију никотинских ацетилхолинских рецептора. Лек је регистрован за лечење пацијената са благом до умереном деменцијом код Алцхајмерове болести. Препоручене терапијске дозе су 16 и 24 мг/дан у две дозе. Почетна доза од 8 мг/дан (4 мг ујутру и увече) се прописује током 4 недеље. Уколико се добро подноси, од 5. недеље, дневна доза се повећава на 16 мг (8 мг ујутру и увече). Уколико је ефикасност недовољна и подношљивост добра, од 9. недеље лечења, дневна доза се може повећати на 24 мг (12 мг ујутру и увече). Трајање лечења треба да буде најмање 3-6 месеци.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Употреба Реминила (галантамина) за лечење деменције

Галантамин (Реминил) припада новој генерацији инхибитора ацетилхолинестеразе (АХЕ) са јединственим двоструким механизмом деловања, који укључује инхибицију АХЕ и алостерну модулацију никотинских холинергичких рецептора, што појачава ефекат ацетилхолина на никотинске рецепторе.

Експерименталне студије су показале да галантамин има неуропротективна својства која се остварују преко α-никотинских ацетилхолинских рецептора. Он штити неуроне од неуротоксичних ефеката глутамата и бета-амилоида in vitro и повећава њихову отпорност на аноксију.

Галантамин (Реминил) има позитиван терапеутски ефекат код Алцхајмерове болести и мешовите деменције. Домаће и стране клиничке студије су доказале да лек побољшава когнитивне функције и понашање код пацијената са благом и умереном деменцијом.

Ефекат галантамина код мешовите деменције је процењен у бројним испитивањима. Такође је доказана добра подношљивост галантамина и релативна стабилност когнитивног оштећења током дуготрајне терапије (24-36 месеци) код старијих пацијената са мешовитом деменцијом. Постоје докази да се почетно побољшање когнитивних функција одржава најмање годину дана.

У двострукој плацебо контролисаној студији коју су спровели М. Раскинд и др. (2004) проучавајући ефикасност галантамина код пацијената са Алцхајмеровом болешћу на дуготрајној терапији (36 месеци), утврђено је да се код благе до умерене деменције, у 80% случајева, стопа прогресије деменције успорава за приближно 50% у поређењу са плацебо групом. Дакле, галантамин значајно одлаже прогресију Алцхајмерове болести.

Што се раније започне терапија галантамином за деменцију, то је боља прогноза, што указује на важност њене благовремене дијагнозе. Различите студије су приметиле да пацијенти који су примали континуирани фармаколошки третман од почетка болести генерално имају бољу дугорочну прогнозу.

Такође је показано да се након 5 месеци терапије галантамином, свакодневне активности пацијената на ADL скали значајно побољшавају, а то не зависи од почетног нивоа деменције.

Терапија галантамином не само да побољшава квалитет живота пацијената, већ и олакшава бригу о њима, смањује оптерећење, укључујући и психолошко, на неговатеља. Приказане податке потврђују резултати рада, у којем је анализиран ефекат галантамина на поремећаје у понашању. Утврђено је да терапија галантамином успорава прогресију Алцхајмерове болести и мешовите деменције. Пацијенти га добро подносе, што омогућава значајно смањење оптерећења на рођаке пацијента повезаног са бригом о њему, као и смањење трошкова лечења. С правом се сматра леком првог избора у лечењу Алцхајмерове деменције.

Донепезил је дериват пиперидина, високо специфичан, реверзибилни, централни инхибитор ацетилхолинестеразе са високом биорасположивошћу и дугим полуживотом, што омогућава примену лека једном дневно. Његова ефикасност је потврђена у мултицентричним, двоструко слепим, плацебо контролисаним студијама код пацијената са благом до умереном деменцијом. Лечење почиње дозом од 5 мг једном дневно (увече); ако се добро подноси, након 4 недеље дневна доза се повећава на 10 мг (једном увече). Трајање терапије треба да буде 3 месеца или дуже док се терапијски ефекат не исцрпи.

Глутаматергичка терапија

Последњих година добијени су убедљиви докази о учешћу не само холинергичког система, већ и других неуротрансмитерских система, пре свега глутаматергичког система, у неуродегенеративном процесу који је у основи Алцхајмерове болести.

Мемантин је модулатор глутаматергичког система, који игра важну улогу у процесима учења и памћења, и има неуропротективну активност. Успешно је прошао клиничка испитивања у Русији, као и у Сједињеним Државама и низу европских земаља. Лек је индикован за лечење пацијената са благом и умереном деменцијом, као и тешком деменцијом услед Алцхајмерове болести. Поред побољшања когнитивних функција, лек позитивно делује на моторичке поремећаје, доводи до повећања нивоа спонтане активности пацијената, побољшане концентрације и повећања темпа интелектуалне активности.

Код пацијената са тешком деменцијом, вештине самопомоћи (коришћење тоалета, јело, брига о себи) се побољшавају, а тежина поремећаја у понашању (агресија, анксиозност, апатија) се смањује. Утврђена је добра подношљивост лека и одсуство озбиљних нежељених ефеката. Његова дневна доза је 20 мг (10 мг ујутру и поподне). Лечење почиње дозом од 5 мг (једном ујутру), сваких 5 дана дневна доза се повећава за 5 мг (у две дозе) док се не постигне терапијска доза. Ток лечења треба да буде најмање 3 месеца.

Ноотропици

Пирацетам, пиритинол који побољшава метаболизам мозга и когнитивне функције стимулисањем ослобађања ацетилхолина, није показао значајне позитивне ефекте у лечењу Алцхајмерове деменције. Штавише, високе дозе ових лекова могу имати негативан ефекат због могућег смањења неуротрансмитера.

Васкуларни лекови

До недавно није било поузданих података о терапијским ефектима васкуларних лекова. Међутим, приликом проучавања клиничке ефикасности ницерголина код Алцхајмерове болести, утврђено је статистички значајно побољшање стања пацијената према три различите скале процене након 6 и 12 месеци његове употребе. Терапеутски ефекат лека повезан је са његовом способношћу да повећа церебрални проток крви и побољша енергетски метаболизам у гладном мозгу. У стандардним дозама (30 мг/дан, 10 мг 3 пута дневно), лек није изазвао озбиљне нежељене ефекте, ницерголин се препоручује као додатна терапија за старије пацијенте и код присуства комбиноване Алцхајмерове и васкуларне деменције.

Неуротрофични лекови

На основу доказа добијених у последњој деценији о учешћу недостатка неуротрофичног фактора раста у патогенези примарних неуродегенеративних болести (пре свега Алцхајмерове болести), развијена је неуротрофична терапијска стратегија. Пошто је утврђено да фактор раста нерава и неки други неуротрофични фактори раста спречавају развој апоптозе можданих ћелија, употреба неуротрофичних лекова је од великог значаја у неуропротективној терапији Алцхајмерове болести. С једне стране, они појачавају функционалну активност и заштиту још увек нетакнутих неурона и синапси, а са друге стране, побољшавају когнитивне функције. Упркос значајним експерименталним достигнућима у овој области, још увек нема доступних лекова за периферну примену који садрже фактор раста нерава и способни су да продру кроз крвно-мождану баријеру.

Церебролизин

Откриће неуротрофичних ефеката Церебролизина, сличних активности фактора раста нерава, изазвало је ново интересовање за овај лек, који се већ дуги низ година широко користи у неурологији за лечење можданог удара и других облика цереброваскуларних болести. Церебролизин се састоји од аминокиселина и биолошки активних неуропептида ниске молекулске тежине. Регулише метаболизам мозга, показује неуропротективна својства и јединствену неуронски специфичну активност. Лек успорава процес абнормалне амилоидогенезе, спречава активацију неуроглијалних ћелија и производњу инфламаторних цитокина, инхибира апоптозу можданих ћелија и подстиче формирање матичних ћелија (прекурсора неурона), раст дендрита и формирање синапси, чиме спречава спровођење патогенетских механизама који доводе до неуродегенерације и неуронске смрти код Алцхајмерове болести.

За разлику од фактора раста нерава, олигопептиди Церебролизина лако превазилазе крвно-мождану баријеру, вршећи директан ефекат на неуронске и синаптске системе мозга под условима периферне примене лека.

Ефикасност терапије Церебролизином у лечењу Алцхајмерове болести доказана је интравенском применом 20-30 мл лека у 100 мл 0,9% раствора натријум хлорида (20 инфузија по курсу). Почетна доза лека је 5 мл на 100 мл 0,9% раствора натријум хлорида; затим се, током наредна 3 дана, постепено повећава (за 5 мл дневно) до препоручене терапијске дозе. Курс лечења Церебролизином једном или два пута годишње је део комплекса комбиноване патогенетске терапије за пацијенте са благом до умереном деменцијом код Алцхајмерове болести у комбинацији са холинергичким или глутаматергичким лековима.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Антиоксиданси

Оксидативни стрес се тренутно сматра једним од главних узрока различитих неуродегенеративних процеса, укључујући Алцхајмерову болест. Постоје два алтернативна правца у развоју антиоксидативне терапије за Алцхајмерову болест: употреба „спољашњих“ антиоксиданата (егзогеног или ендогеног порекла) и стимулација интрацелуларних антиоксидативних система. Истраживање ефикасности низа „спољашњих“ антиоксиданата (витамин Е и његови синтетички аналози, екстракт листа гинка билобе, селегилин итд.) није дало недвосмислене резултате.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Антиамилоидне терапијске стратегије

Антиамилоидна терапија усмерена на кључни патогенетски механизам Алцхајмерове болести (абнормална амилоидогенеза) тренутно је још увек у фази развоја или клиничког испитивања.

Главни правци терапије:

• смањење формирања бета-амилоида из прекурсорског протеина;
• успоравање преласка бета-амилоида из растворљивог у агрегирани (неуротоксични) облик;
• елиминација бета-амилоидних агрегата са неуротоксичним својствима.

Фундаментално нови правац у развоју антиамилоидног лечења Алцхајмерове болести заснива се на идеји смањења садржаја бета-амилоида у мозгу поновљеном имунизацијом APP-трансгених мишева серумом који садржи људски бета-амилоид. Таква имунизација доводи до производње антитела на бета-амилоид, што може олакшати уклањање наслага овог протеина из мозга. Други приступ је повезан са периферном применом антитела против бета-амилоидног пептида (пасивна имунизација).

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Антиинфламаторна и хормонска терапија замене

Антиинфламаторна (нестероидни антиинфламаторни лекови) и хормонска терапија замене (естрогенски препарати) су још увек у фази клиничких студија. Основа за развој одговарајућих врста терапије били су епидемиолошки подаци који указују да су људи који су дуго узимали антиинфламаторне (нестероидне) или естрогенске препарате имали значајно мању учесталост Алцхајмерове болести.

Због продуктивних психопатолошких поремећаја и поремећаја у понашању, могу се јавити потешкоће у испитивању пацијената, спровођењу мера лечења и рехабилитације и бризи о пацијентима, па њихово лечење добија посебан значај.

Психопатолошки и бихевиорални симптоми су чешће индикација за хоспитализацију пацијената са Алцхајмеровом болешћу него когнитивно оштећење. Поремећаји понашања (бесциљна активност, покушаји напуштања дома, агресија итд.) значајно погоршавају квалитет живота и самих пацијената и њихових неговатеља, а такође статистички значајно повећавају трошкове одржавања пацијената.

У лечењу пацијената са деменцијом, изузетно је важно правилно проценити порекло психотичних симптома, посебно стања конфузије. Делиријум, конфузија и друга психотична стања егзогеног типа обично се развијају код пацијената који пате од деменције под додатним утицајима, најчешће са интеркурентним соматским болестима или погоршањем хроничних болести, као и као резултат лекова или других интоксикација. Сваки случај појаве поремећаја егзогеног типа захтева обавезно темељно (уз неопходне клиничке и лабораторијске студије) разјашњење његовог узрока и његово отклањање одговарајућим терапијским мерама.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ]

Дијагноза менталних поремећаја и лечење пацијената

Код Алцхајмерове болести, психофармаколошке лекове треба користити са великим опрезом. Неодговарајуће прописивање психотропних лекова може изазвати погоршање симптома деменције, па чак и развој амнестичке конфузије. Најчешће, такви ефекти су праћени употребом лекова са анхолинергичким дејством [на пример, трициклични антидепресиви (ТА)], као и неуролептика, бета-блокатора, бензодиазепина и седативних хипнотика, стога је избегавање (ако је могуће) прописивања таквих лекова један од принципа лечења Алцхајмерове болести.

Неуролептике треба користити само код пацијената са тешким бихејвиоралним или психотичним симптомима, а могу се прописати лекови који немају холинергички ефекат. ТА је контраиндикована код таквих пацијената, а деривати бензодиазепина, укључујући хипнотике, могу се прописати кратко време. Неуролептици се користе само у случајевима тешке агресије: 20-100 мг/дан тиоридазина се прописује као монотерапија или у комбинацији са инхибиторима поновног преузимања серотонина. Краткорочна примена халоперидола (у дози од 2,5 мг интрамускуларно 2 пута дневно) је могућа само у болничким условима у случају тешке агитације и агресије (не више од 3-5 дана).

Атипични антипсихотици имају значајне предности у односу на традиционалне неуролептике, јер у ниским, али клинички ефикасним дозама за старије пацијенте практично не изазивају екстрапирамидалне и холинергичке нежељене ефекте.

Рисперидон се прописује у дози од 0,5 мг до 1 мг/дан. По потреби, доза се може повећати на 1,5-2 мг/дан (у 2 дозе). Кветиапин се прописује у дози од 25 до 300 мг/дан (оптимална доза је 100 до 200 мг/дан) у две дозе (ујутру, увече).

Ови лекови се прописују 3-4 недеље, након престанка психотичних и поремећаја понашања, њихове дозе се постепено (током 1-2 недеље) смањују, а затим прекидају. Ако се, на позадини прекида или смањења дозе, психотични симптоми поново појаве или појачају, лечење се наставља у претходној терапијској дози.

[ 79 ], [ 80 ]

Како спречити Алцхајмерову деменцију?

Превенција Алцхајмерове болести још увек није развијена. Фактори ризика за њен развој укључују поодмакло доба, секундарне случајеве деменције код старијих особа у породици, присуство гена аполипопротеина Е; вероватни фактори укључују трауматску повреду мозга и болест штитне жлезде, ниско образовање и поодмакло доба мајке у време рођења пацијента; претпостављени фактори укључују дуготрајну изложеност факторима стреса, повећану концентрацију алуминијума у води за пиће.

Пушење, дуготрајна употреба нестероидних антиинфламаторних лекова и естрогена, као и редовна конзумација малих количина алкохола могу деловати као фактори који смањују вероватноћу развоја болести.

Ток и прогноза деменције код Алцхајмерове болести

Природни ток Алцхајмерове болести карактерише стални пад когнитивних и „некогнитивних“ функција. Просечно време од дијагнозе до смрти је 9 година, али је то изузетно променљиво. На крају, пацијент постаје везан за кревет и захтева потпуну негу. Смрт често наступа од интеркурентних болести (нпр. упале плућа). Бржа смртност се примећује код старијих особа, мушкараца, пацијената са тежим оштећењем свакодневних животних активности, тежом деменцијом и тежом афазијом. Раса, брачни статус и ниво образовања не утичу значајно на преживљавање. Развијени су алгоритми који, на основу клиничких података, могу предвидети будући животни век или тренутак када постаје неопходно сместити пацијента у дом за старе. Они такође омогућавају процену утицаја фармакотерапије на преживљавање и квалитет живота.