Варијанта ангине пекторис (Принзметалова ангина)

Ангина пекторис се јавља због повећане потребе миокарда за кисеоником („секундарна ангина“). У овом случају, захваћене коронарне артерије нису у стању да обезбеде адекватно повећање коронарног протока крви. Спонтана ангина се јавља у мировању, без повећања срчане фреквенције и крвног притиска. Узрок спонтане ангине је примарно смањење коронарног протока крви услед спазма коронарне артерије. Стога се често назива „вазоспастична“ ангина. Други синоними за спонтану ангину: „варијантна ангина“, „посебан облик ангине“.

Дијагноза спонтане ангине је много тежа за постављање него дијагноза ангине напора. Недостаје најважнији знак - веза са физичким напором. Остаје само да се узму у обзир природа, локализација и трајање напада, присуство других клиничких манифестација или фактора ризика за коронарну болест срца. Олакшавајући и профилактички ефекат нитрата и антагониста калцијума је од великог дијагностичког значаја.

За дијагнозу спонтане ангине, ЕКГ снимање током напада је веома важно. Класичан знак спонтане ангине је пролазна елевација ST сегмента на ЕКГ-у. Снимање било каквих пролазних ЕКГ промена током напада ангине у мировању такође повећава поузданост дијагнозе спонтане ангине. У одсуству ЕКГ промена током напада, дијагноза спонтане ангине остаје претпостављена или чак сумњива.

Класична варијанта спонтане ангине је Принцметалова ангина (варијантна ангина). Код пацијената са ангином коју је описао Принцметал (1959), напади ангине су се јављали у мировању, нису имали ангину напора. Имали су „изоловану“ спонтану ангину. Напади Принцметалове ангине се обично јављају ноћу или рано ујутру, у исто време (од 1 до 8 сати ујутру), напади су обично дужи него код ангине напора (често од 5 до 15 минута). Током напада, ЕКГ бележи повећање ST сегмента.

Током напада ангине пекторис, примећује се оштро изражена елевација ST сегмента у одводима II, III, aVF. У одводима I, aVL, V1-V4, примећује се реципрочна депресија ST сегмента.

Према строгим критеријумима, варијантна ангина обухвата само случајеве ангине у мировању праћене елевацијом ST сегмента. Поред елевације ST сегмента, неки пацијенти доживљавају значајне поремећаје ритма, увећане R таласе и пролазне Q таласе током напада.

Варијантна ангина је ангина која настаје као резултат артеријског спазма (Принцметалова ангина).

Узроци варијанте ангине

Принцметал је први сугерисао да је спонтана ангина узрокована спазмом коронарне артерије, а то је потврђено у каснијим студијама. Развој спазма коронарне артерије се визуализује коронарном ангиографијом. Узрок спазма је локализована ендотелна дисфункција са повећаном осетљивошћу на вазоконстрикторне ефекте. 70-90% пацијената са спонтаном ангином су мушкарци. Примећено је да међу пацијентима са спонтаном ангином има много тешких пушача.

Бројне накнадне студије су такође показале да су пацијенти са изолованом („чистом“) спонтаном ангином веома ретки и чине мање од 5% свих пацијената са ангином. Можете радити више од 10 година и не срести ниједног пацијента са Принцметаловом ангином. Само у Јапану је забележена веома висока инциденца спонтане ангине - до 20-30%. Међутим, тренутно је инциденца спонтане ангине смањена чак и у Јапану - на 9% свих случајева ангине.

Много чешће (у 50-75% случајева) пацијенти са нападима спонтане ангине имају истовремену ангину напора (тзв. „мешовита ангина“), а коронарна ангиографија открива хемодинамски значајне стенозе коронарних артерија унутар приближно 1 цм од места спазма код 75% пацијената. Чак и код пацијената са непромењеним коронарним артеријама током коронарне ангиографије, нестенотска атеросклероза се открива у подручју спазма помоћу интракоронарног ултразвука.

Већина пацијената има значајну проксималну стенозу најмање једне главне коронарне артерије. Спазам се обично јавља унутар 1 цм од опструкције (често повезано са вентрикуларном аритмијом).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми варијанте ангине

Симптоми варијанте ангине укључују нелагодност у грудима која се јавља углавном у мировању, а веома ретко и неконстантно током напора (осим ако не постоји и значајна опструкција коронарне артерије). Напади се обично јављају редовно у исто време.

Дијагноза варијанте ангине

Претпостављена дијагноза се поставља ако се елевација ST сегмента јави током напада. Између напада ангине, ЕКГ подаци могу бити нормални или имати перзистентне промене. Потврда дијагнозе је могућа спровођењем провокативног теста са ергоновином или ацетилхолином, који могу изазвати спазам коронарне артерије са потврдом) изражене елевације ST сегмента или реверзибилног спазма током катетеризације срца. Најчешће се тест изводи у лабораторији за катетеризацију, ређе - на кардиолошком одељењу.

Основа за дијагностиковање спонтане ангине је снимање ЕКГ-а током напада - елевација СТ сегмента се примећује код 70-90%. Код 10-30% пацијената, елевација СТ сегмента се не примећује на ЕКГ-у током напада, али се бележи депресија СТ сегмента или „псеудонормализација“ негативног Т таласа. Вероватноћа снимања спонтане ангине значајно се повећава уз свакодневно праћење ЕКГ-а. Спонтана ангина се може дијагностиковати помоћу провокативних тестова. Најефикаснији начин за изазивање спазма је интравенска примена ергоновина. Међутим, овај тест је опасан.

Такође се користи интракоронарна примена ергоновина или ацетилхолина. Код неких пацијената, спазм коронарне артерије се јавља током теста хипервентилације. Треба напоменути да постоје пацијенти са индукцијом спазма на интракоронарну примену ергоновина или ацетилхолина, али без елевације ST сегмента, и обрнуто, елевација ST сегмента као одговор на ергоновин без спазма коронарне артерије. У овом другом случају, претпоставља се да је узрок елевације ST сужење малих дисталних коронарних артерија.

Спонтана ангина карактерише се пролазним променама у активности болести - периодима погоршања и ремисије. Код приближно 30% пацијената, током интензивирања спастичних реакција, примећује се спонтана ангина и елевација ST сегмента током физичког напора (посебно ако се тест оптерећења изводи ујутру).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Прогноза и лечење варијанте ангине

Просечна петогодишња стопа преживљавања је 89 до 97%, али је ризик од смртности већи код пацијената са обе врсте ангине и атеросклеротском артеријском опструкцијом.

Код 40-50% пацијената са спонтаном ангином, ремисија се примећује у року од приближно 1,5 месеца од почетка напада спонтане ангине. На позадини узимања антагониста калцијума, ремисија се примећује код 70-90% пацијената (са периодом посматрања од 1 до 5 година). Код многих пацијената, напади спонтане ангине се не понављају (и нису изазвани интравенском применом ергоновина) чак ни након прекида узимања антагониста калцијума.

Обично, сублингвални нитроглицерин брзо смањује симптоме варијанте ангине. Блокатори калцијумових канала могу ефикасно спречити напад. Теоретски, употреба бета-блокатора може повећати спазам изазивајући алфа-адренергичку вазоконстрикцију, али овај ефекат није клинички доказан. Најчешће прописани лекови за оралну примену су:

• дилтиазем са продуженим ослобађањем у дози од 120 до 540 мг једном дневно;
• продужени верапамил од 120 до 480 мг једном дневно (дозу треба смањити код пацијената са бубрежном или хепатичном инсуфицијенцијом);
• амлодипин 15-20 мг једном дневно (дозу треба смањити код старијих особа и пацијената са инсуфицијенцијом јетре).

У рефракторним случајевима, може се дати амиодарон. Иако ови лекови смањују симптоме, вероватно не мењају прогнозу.