Акутни коронарни синдром

Последњих година, термин „акутни коронарни синдром (АКС)“ је постао широко распрострањен. Акутни коронарни синдром обухвата акутне варијанте коронарне болести срца: нестабилну ангину (НП) и инфаркт миокарда (ИМ). Пошто се нестабилна ангина и инфаркт миокарда не разликују клинички, једна од две дијагнозе се успоставља током првог прегледа пацијента, након снимања ЕКГ-а.

Акутни коронарни синдром служи као прелиминарна дијагноза, омогућавајући лекару да одреди редослед и хитност дијагностичких и терапијских мера. Главна сврха увођења овог концепта је потреба за коришћењем активних метода лечења (тромболитичка терапија) док се не успостави коначна дијагноза (присуство или одсуство великог фокалног инфаркта миокарда).

Коначна дијагноза специфичне варијанте акутног коронарног синдрома је увек ретроспективна. У првом случају, развој инфаркта миокарда са Q таласом је веома вероватан, у другом случају, нестабилна ангина или развој инфаркта миокарда без Q таласа су вероватнији. Подела акутног коронарног синдрома на две варијанте је првенствено неопходна за рано започињање циљаних мера лечења: код акутног коронарног синдрома са елевацијом ST сегмента, индиковани су тромболитици, а код акутног коронарног синдрома без елевације ST сегмента, тромболитици нису индиковани. Треба напоменути да се током прегледа пацијената може открити „неисхемијска“ дијагноза, на пример, плућна емболија, миокардитис, дисекција аорте, неуроциркулаторна дистонија, или чак екстракардијална патологија, на пример, акутне абдоминалне болести.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Шта узрокује акутни коронарни синдром?

Непосредни узрок акутног коронарног синдрома је акутна исхемија миокарда, која настаје услед неслагања између снабдевања миокарда кисеоником и његове потребе за њим. Морфолошка основа овог неслагања је најчешће атеросклеротска лезија коронарних артерија са руптуром или цепањем атеросклеротске плоче, стварањем тромба и повећаном агрегацијом тромбоцита у коронарној артерији.

Управо тромботични процеси на месту дефекта на површини атеросклеротске плоче коронарне артерије служе као морфолошка основа за све врсте акутног коронарног синдрома.

Развој једне или друге варијанте акутне исхемијске болести срца одређује се углавном степеном, трајањем и придруженом структуром тромботичке стенозе коронарне артерије. Дакле, у фази нестабилне ангине, тромб је претежно тромбоцитарни - „бели“. У фази инфаркта миокарда, углавном је фибринозан - „црвени“.

Стања као што су артеријска хипертензија, тахиаритмија, хипертермија, хипертиреоза, интоксикација, анемија итд. доводе до повећања потребе срца за кисеоником и смањења снабдевања кисеоником, што може изазвати или погоршати постојећу исхемију миокарда.

Главни узроци акутног смањења коронарне перфузије су спазам коронарних крвних судова, тромботични процес на позадини стенозирајуће склерозе коронарних артерија и оштећења атеросклеротске плаке, одвајање интиме и крварење у плаку. Кардиомиоцити прелазе са аеробног на анаеробни метаболизам. Долази до акумулације анаеробних метаболизамских производа, што активира периферне рецепторе бола C7-Th4 сегмента у кичменој мождини. Развија се синдром бола, што покреће ослобађање катехоламина. Јавља се тахикардија, што скраћује време дијастолног пуњења леве коморе и додатно повећава потребу миокарда за кисеоником. Као резултат тога, исхемија миокарда се погоршава.

Даље погоршање коронарне циркулације повезано је са локалним оштећењем контрактилне функције миокарда и дилатацијом леве коморе.

Приближно 4-6 сати након развоја исхемије миокарда, формира се зона некрозе срчаног мишића, која одговара зони снабдевања крвљу погођеног суда. Пре овог тренутка, под условом да се обнови коронарни проток крви, могуће је обновити одрживост кардиомиоцита.

Како се развија акутни коронарни синдром?

Акутни коронарни синдром почиње упалом и руптуром „рањиве“ плаке. Током упале, примећује се активација макрофага, моноцита и Т-лимфоцита, производња инфламаторних цитокина и лучење протеолитичких ензима. Овај процес се огледа у повећању нивоа маркера акутне фазе упале (реактаната акутне фазе) код акутног коронарног синдрома, на пример, Ц-реактивног протеина, амилоида А, интерлеукина-6. Као резултат тога, долази до оштећења капсуле плака са накнадном руптуром. Концепт патогенезе акутног коронарног синдрома може се представити у облику следећег низа промена:

• запаљење „рањиве“ плаке
• руптура плака
• активација тромбоцита
• вазоконстрикција
• тромбоза

Интеракција ових фактора, прогресивно се повећавајући, може довести до развоја инфаркта миокарда или смрти.

Код акутног коронарног синдрома без елевације ST-сегмента, формира се неоклузивни „бели“ тромб, који се састоји углавном од тромбоцита. „Бели“ тромб може бити извор микроемболије у мање миокардне судове са формирањем малих жаришта некрозе („микроинфаркти“). Код акутног коронарног синдрома са елевацијом ST-сегмента, из „белог“ тромба, који се састоји углавном од фибрина, формира се оклузивни „црвени“ тромб. Као резултат тромботичке оклузије коронарне артерије, развија се трансмурални инфаркт миокарда.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Како се манифестује акутни коронарни синдром?

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Акутни коронарни синдром без елевације ST сегмента

Нестабилна ангина и инфаркт миокарда без елевације ST сегмента су веома сличне природе. Главна разлика је у томе што су степен и трајање исхемије код инфаркта миокарда без елевације ST сегмента довољни да изазову некрозу миокарда.

По правилу, код инфаркта миокарда без елевације ST сегмента долази до неоклузивне тромбозе коронарне артерије са развојем некрозе изазване емболијом малих миокардних судова честицама коронарног тромба и материјалом из руптуриране атеросклеротске плаке.

Пацијенти са акутним коронарним синдромом без ST елевације са повишеним нивоима срчаног тропонина (тј. пацијенти са инфарктом миокарда без ST елевације) имају лошију прогнозу (већи ризик од компликација) и захтевају агресивније лечење и праћење.

Електрокардиографска слика карактерише се знацима акутне миокардне исхемије без елевације ST сегмента. По правилу, ово је пролазна или перзистентна депресија ST сегмента, инверзија, заглађивање или псеудонормализација Т таласа. Т талас на електрокардиограму се појављује изузетно ретко. У неким случајевима, електрокардиограм може остати нормалан.

Главни знак који омогућава разликовање инфаркта миокарда без елевације СТ сегмента од нестабилне ангине је повећање нивоа маркера некрозе миокарда у крви.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Акутни коронарни синдром са елевацијом ST сегмента

Дијагноза инфаркта миокарда са елевацијом ST сегмента се поставља код пацијената са:

• напад ангине или њени еквиваленти;
• перзистентна елевација ST сегмента;
• или новоразвијени или претпостављено новоразвијени блок леве гране снопа на електрокардиограму (у року од 6 сати од почетка напада);
• повећани нивои биомаркера миокардне некрозе (позитиван тест на тропонин).

Најзначајнији знаци приликом постављања дијагнозе су: перзистентна елевација ST сегмента (најмање 20 минута) и повишен ниво биомаркера миокардне некрозе. Таква клиничка слика, електрокардиографски и лабораторијски подаци указују на то да пацијент има акутну комплетну тромботичку оклузију коронарне артерије. Најчешће, када болест почне као инфаркт миокарда са елевацијом ST сегмента, накнадно се формира Q талас.

У зависности од електрокардиографске слике и резултата инструменталних метода испитивања, инфаркт миокарда може бити великофокални, малофокални, инфаркт миокарда са Q таласом и инфаркт миокарда без Q таласа.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Дијагноза акутног коронарног синдрома

Дијагноза акутног коронарног синдрома се поставља када још нема довољно информација за коначну процену о присуству или одсуству жаришта некрозе у миокарду. Ово је радна и легитимна дијагноза у првим сатима и данима од почетка болести.

Дијагнозе „инфаркта миокарда“ и „нестабилне ангине“ се постављају када постоји довољно информација за њихово постављање. Понекад је то могуће већ током почетног прегледа, када нам електрокардиографија и подаци лабораторијских тестова омогућавају да утврдимо присуство жаришта некрозе. Чешће се могућност диференцирања ових стања појављује касније, тада се концепти „инфаркта миокарда“ и различитих варијанти „нестабилне ангине“ користе за формулисање коначне дијагнозе.

Одлучујући критеријуми за дијагнозу акутног коронарног синдрома у почетној фази су клинички симптоми напада ангине и подаци електрокардиографије, који треба да се ураде у првих 10 минута након прве посете. Након тога, на основу електрокардиографске слике, сви пацијенти су подељени у две групе:

• пацијенти са акутним коронарним синдромом са елевацијом ST сегмента;
• пацијенти са акутним коронарним синдромом без елевације ST сегмента. Ова подела одређује даљу тактику лечења.

Треба запамтити да нормалан електрокардиограм код пацијената са симптомима који дају разлог за сумњу на акутни коронарни синдром не искључује га. Такође треба узети у обзир да се код младих (25-40 година) и старијих (> 75 година) пацијената, као и код пацијената са дијабетес мелитусом, манифестације акутног коронарног синдрома могу јавити без типичног ангинозног статуса.

Коначна дијагноза се најчешће поставља ретроспективно. Практично је немогуће предвидети у почетним фазама развоја болести како ће се завршити погоршање исхемијске болести срца - стабилизација ангине, инфаркт миокарда, изненадна смрт.

Једини метод за дијагностиковање одређене варијанте АКС-а је снимање ЕКГ-а. Уколико се открије елевација СТ сегмента, инфаркт миокарда са Q таласом се накнадно развија у 80-90% случајева. Пацијенти без перзистентне елевације СТ сегмента имају депресију СТ сегмента, негативне Т таласе, псеудонормализацију инверзних Т таласа или немају ЕКГ промене (поред тога, приближно 10% пацијената са АКС-ом без перзистентне елевације СТ сегмента има епизоде пролазне елевације СТ сегмента). Вероватноћа инфаркта миокарда са Q таласом или смрти у року од 30 дана код пацијената са депресијом СТ сегмента у просеку износи око 12%, са негативним Т таласима - око 5%, а без ЕКГ промена - од 1 до 5%.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Q-таласни инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда са Q таласом дијагностикује се ЕКГ-ом (појава Q таласа). Да би се открио инфаркт миокарда без Q таласа, неопходно је одредити маркере некрозе миокарда у крви. Метода избора је одређивање нивоа срчаних тропонина Т или I. На другом месту је одређивање масе или активности МБ фракције креатин фосфокиназе (МБ ЦК). Знак инфаркта миокарда је ниво тропонина Т већи од 0,1 μг/л (тропонин I - више од 0,4 μг/л) или повећање МБ ЦК за 2 или више пута. Код приближно 30% пацијената са повећањем нивоа тропонина у крви („тропонин-позитивни“ пацијенти), МБ ЦК је у границама нормале. Стога, када се користи одређивање тропонина, дијагноза инфаркта миокарда ће се поставити код већег броја пацијената него када се користи МБ ЦК. Треба напоменути да се повећање тропонина може приметити и код неисхемијског оштећења миокарда, на пример, код плућне емболије, миокардитиса, срчане инсуфицијенције и хроничне бубрежне инсуфицијенције.

За рационално спровођење мера лечења, препоручљиво је проценити индивидуални ризик од компликација (инфаркт миокарда или смрт) код сваког пацијента са АКС. Ниво ризика се процењује на основу клиничких, електрокардиографских, биохемијских параметара и одговора на лечење.

Главни клинички знаци високог ризика су рекурентна исхемија миокарда, хипотензија, срчана инсуфицијенција и тешке вентрикуларне аритмије.

ЕКГ: низак ризик - ако је ЕКГ нормалан, непромењен или са минималним променама (депресија Т таласа, инверзија Т таласа мања од 1 мм дубине); средњи ризик - ако постоји депресија СТ сегмента мања од 1 мм или негативни Т таласи већи од 1 мм (до 5 мм); висок ризик - ако постоји пролазна елевација СТ сегмента, СТ депресија већа од 1 мм или дубоки негативни Т таласи.

Ниво тропонина Т: мање од 0,01 μг/Л - низак ризик; 0,01-0,1 μг/Л - средњи ризик; више од 0,1 μг/Л - висок ризик.

Присуство карактеристика високог ризика је индикација за инвазивну стратегију лечења.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Инфаркт миокарда без Q таласа

Критеријум за дијагнозу инфаркта миокарда без Q таласа је присуство повећања нивоа маркера некрозе миокарда: тропонина и/или изоензима CPK MB.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Лечење акутног коронарног синдрома без елевације ST сегмента

Присуство знакова акутног коронарног синдрома је индикација за хоспитализацију на одељењу интензивне неге. Пацијент се прима на одељење са дијагнозом „акутни коронарни синдром са елевацијом ST сегмента“ или „акутни коронарни синдром без елевације ST сегмента“), а током лечења, након додатног прегледа, утврђује се варијанта акутног коронарног синдрома: нестабилна ангина или инфаркт миокарда. Пацијентима са акутним коронарним синдромом са елевацијом ST сегмента је индикована тромболитичка терапија. Главна ствар у лечењу акутног коронарног синдрома је смањење вероватноће инфаркта миокарда и смрти.

Да би се спречио инфаркт миокарда, прописују се ацетилсалицилна киселина (аспирин) и хепарин.

Узимање аспирина у дозама од 75-325 мг је главно средство за спречавање инфаркта миокарда. При првој сумњи на АКС, потребно је узети аспирин (обичан аспирин без ентеричног премаза). Прва (учитавање) доза аспирина је 325 мг или 500 мг. Аспирин се жваће и испире водом. Дејство аспирина почиње за 20 минута. Затим се аспирин узима по 75-100 мг дневно.

Хепарин се примењује у дози од 5000 јединица интравенозно млазним струјом, затим кап по кап под контролом параметара коагулације крви. Уместо обичног хепарина може се користити субкутана примена нискомолекуларних хепарина.

Аспирин је главни третман за пацијенте са нестабилном ангином. Његова употреба је показала да смањује учесталост инфаркта миокарда за 50%! Уколико постоје контраиндикације за прописивање аспирина, може се користити клопидогрел. Међутим, недостатак клопидогрела је што се његово дејство јавља споро (у року од 2-3 дана), па за разлику од аспирина, није погодан за лечење акутне нестабилне ангине. Донекле, овај недостатак се може надокнадити употребом ударне дозе клопидогрела од 300 мг, затим 75 мг дневно. Још ефикаснија је употреба комбинације аспирина и клопидогрела.

Поред аспирина, клопидогрела и хепарина, у лечењу нестабилне ангине користе се и антагонисти тромбоцитних рецептора (блокатори гликопротеинских IIb/IIIa тромбоцитних рецептора): абциксимаб, тирофибан, ептифибатид. Индикације за примену антагониста тромбоцитних рецептора су рефракторна исхемија и/или коронарна ангиопластика. Утврђено је да је примена ових лекова најефикаснија код пацијената са позитивним резултатима тропонинских тестова („тропонин позитивни“), односно код пацијената са инфарктом миокарда без Q таласа.

Антиангинални третман

У присуству синдрома бола и одсуства изражене хипотензије, користи се сублингвална примена нитроглицерина. Ако је ефекат нитроглицерина недовољан, индикована је интравенска примена морфина или других наркотичних аналгетика.

Главни лекови за лечење бола код АКС-а без елевације СТ сегмента су /2-блокатори без интринзичне симпатомиметичке активности - неопходно је хитно смањити срчану фреквенцију на 50-60 откуцаја у минути (/9-блокатори су „камен темељац“ лечења АКС-а). Лечење почиње прописивањем, на пример, пропранолола 5-10 мг интравенозно, затим орално примењује 160-320 мг/дан, метопролола - 100-200 мг/дан, атенолола - 100 мг/дан. Уколико постоје контраиндикације за прописивање бета-блокатора, користе се верапамил, дилтиазем, кордарон (интравенозно и орално). У случају синдрома перзистентног бола, користи се интравенска кап по кап нитроглицерин („заштитни кишобран“ првог дана нестабилне ангине). Просечна брзина примене је 200 мцг/мин. Систолни крвни притисак не сме да падне испод 100 мм Хг. ст., а срчана фреквенција не би требало да се повећа више од 100 у минути. Уместо инфузије нитроглицерина, могуће је користити препарате изосорбид динитрата или изосорбид-5-мононитрата, на пример, нитросорбид сублингвално по 10-20 мг на сваких 1-2 сата, са побољшањем стања - прелазак на оралну примену (до 40-80 мг на свака 3-4 сата) или користити продужене облике нитрата. Треба нагласити да нитрате треба прописивати само према индикацијама, тј. ако ангина или безболна исхемија и даље трају, упркос употреби бета-блокатора, или ако постоје контраиндикације за бета-блокаторе.

Антагонисти калцијума се користе када је комбинација нитрата и бета-блокатора недовољна, када постоје контраиндикације за узимање бета-блокатора или код вазоспастичне ангине. Користе се верапамил, дилтиазем или продужени облици дихидропиридинских антагониста калцијума, као што је амлодипин.

Краткотрајно дејство дихидропиридинских калцијумских антагониста се не препоручују.

Свим пацијентима је корисно узимати транквилизаторе, као што је диазепам (Реланијум), 1 таблета 3-4 пута дневно.

Током транспорта пацијента са АКС-ом, лекар хитне помоћи мора ублажити бол, дати аспирин, хепарин (обичан нефракционисани хепарин интравенозно или хепарин мале молекулске тежине поткожно) и бета-блокаторе.

Код већине пацијената (приближно 80%) могуће је постићи престанак рекурентне ангине у року од неколико сати. Пацијентима који не успеју да постигну стабилизацију у року од 2 дана препоручује се коронарна ангиографија ради процене могућности хируршког лечења. Многи истраживачи сматрају да се пацијентима са нестабилном ангином, чак и са добрим ефектом лечења лековима, након стабилизације стања препоручује коронарна ангиографија ради утврђивања прогнозе и разјашњења тактике даљег лечења.

Дакле, акутни коронарни синдром без елевације ST сегмента лечи се лековима као што су: аспирин (+ клопидогрел) + хепарин + бета-блокатори. У случају рефракторне или рекурентне исхемије миокарда, користе се нитроглицерин и блокатори тромбоцитних рецептора. Ово је такозвана „конзервативна стратегија“ лечења. Уколико су инвазивне интервенције могуће, пацијентима са повећаним ризиком препоручљиво је користити „инвазивну стратегију“ лечења, односно рану коронарну ангиографију праћену реваскуларизацијом: коронарну ангиопластику или коронарни бајпас. Поред конвенционалне терапије, пацијентима којима се планира реваскуларизација, прописују се блокатори тромбоцитних рецептора.

Након што се стање стабилизује током 24 сата, прелазе на орално узимање лекова („неинтензивна фаза“ лечења пацијената са акутним коронарним синдромом).

Поред прописивања антитромбоцитних, антитромботичких и антиангинозних лекова свим пацијентима са акутним коронарним синдромом, у одсуству контраиндикација, препоручује се прописивање статина и АЦЕ инхибитора.

Од интереса су извештаји о могућој улози инфективних агенаса, посебно Chlamydia pneumoniae, у развоју акутних коронарних синдрома. Две студије су забележиле смањење морталитета и инциденце инфаркта миокарда уз лечење макролидним антибиотицима (азитромицин и роксимицин).

Процена ризика је континуирани процес. Два дана након стабилизације, пацијентима са акутним коронарним синдромом без елевације ST сегмента и ниским или средњим ризиком препоручује се да се подвргну тесту оптерећења. Индикатори високог ризика укључују немогућност постизања нивоа стреса већег од 6,5 MET (приближно 100 W) у комбинацији са ЕКГ доказима миокардне исхемије.

Акутни коронарни синдром са елевацијом ST-сегмента се лечи како би се постигло што брже обнављање лумена крвних судова и перфузије миокарда у погођеном подручју тромболитичком терапијом, перкутаном ангиопластиком или коронарним бајпасом.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]