Симптоми апендицитиса: на шта треба обратити пажњу?

Први знаци апендицитиса укључују периумбиликалну колику. Локализовани бол се поклапа са иритацијом паријеталног перитонеума. Бол се појачава током 24 сата, праћен мучнином, повраћањем и губитком апетита. [ 1 ] У 3,5% случајева апендицитиса, дубока палпација леве илијачне јаме изазива бол у десној илијачној јами, што се назива Ровсингов знак. [ 2 ] Ако пацијент има позитиван Ровсингов знак, користи се гутање баријума за потврду дијагнозе. У почетку је утврђено да је метода гутања баријума тачна са 95%. [ 3 ]

Симптоми који омогућавају дијагнозу

Бол у стомаку је главна тегоба пацијената са акутним апендицитисом. Дијагностички низ количног централног абдоминалног бола праћен повраћањем и миграцијом бола у десну илијачну јаму први је описао Мерфи, али може бити присутан само код 50% пацијената. Типично, пацијент описује периумбиликалну колику која се повећава у интензитету током првих 24 сата, постаје константна и оштра и мигрира у десну илијачну јаму. Почетни бол је рефлексни бол који настаје услед висцералне инервације средњег црева, а локализовани бол је последица захваћености паријеталног перитонеума након прогресије инфламаторног процеса. Губитак апетита је често доминантна карактеристика, а затвор и мучнина су чести. Обилно повраћање може указивати на развој генерализованог перитонитиса након перфорације, али је ретко главна карактеристика једноставног апендицитиса. Мета-анализа симптома и знакова повезаних са појавом акутног апендицитиса није успела да идентификује ниједну дијагностичку карактеристику, али је показала да је миграција бола повезана са дијагнозом акутног апендицитиса.[ 4 ]

На ову класичну презентацију могу утицати године пацијента и анатомски положај слепог црева. Пацијенти у екстремним годинама могу представљати дијагностичке потешкоће због неспецифичне презентације, често са суптилним клиничким карактеристикама. Одојчад и мала деца често делују повучено, а старије особе могу деловати збуњено. Код ових пацијената је неопходан висок индекс сумње на акутни апендицитис.

Анатомски аспекти манифестације акутног апендицитиса

Слепо црево је цеваста структура која се причвршћује за базу цекума на месту где улази бактерија taeniae coli. Код одраслих је дугачак приближно 8–10 цм и представља неразвијени дистални крај великог цекума који се виђа код других животиња. Код људи се сматра рудиментарним органом, а акутна упала ове структуре назива се акутни апендицитис.

• Ретроцекални/ретроколични (75%) - често се јавља болом у десној лумбалној регији, осетљивошћу при прегледу. Ригидност мишића и осетљивост при дубокој палпацији често су одсутне због заштите од цекума који се налази изнад њега. У овом положају, псоас мишић може бити иритиран, што узрокује флексију кука и повећан бол при екстензији кука (знак истегнућа псоаса).
• Субцекум и карлични регион (20%) - могу преовладавати супрапубични бол и учестало мокрење. Дијареја може бити последица иритације ректума. Осетљивост на абдомен може бити одсутна, али може бити присутна ректална или вагинална осетљивост на десној страни. Микроскопска хематурија и леукоцити могу бити присутни у анализи урина.
• Пре- и пост-илеални (5%) - знаци и симптоми могу бити одсутни. Повраћање може бити озбиљније, а дијареја може бити последица иритације дисталног илеума.

Студија даје прилично јасну слику у облику специфичних симптома. Описано их је више од двеста, али не сви имају апсолутну дијагностичку поузданост, али истовремена комбинација три или четири од њих већ јасно указује на развој апендицитиса.

Анкета

Пацијент се често јавља са црвенилом, сувоћом језика и пратећим непријатним мирисом из уста. Грозница (до 38°C) са тахикардијом није неуобичајена. Прегледом абдомена открива се локализована осетљивост и ригидност мишића након локализације бола у десној илијачној јами. Присутна је повратна осетљивост, али је не треба изазивати да би се избегло узнемиравање пацијента. Пацијенти често примећују да покрет повећава бол, а ако се замоле да кашљу, бол је често локализован у десној илијачној јами. Често се каже да је место максималне осетљивости изнад Макбернијеве тачке, која се налази две трећине линије повучене од пупка до предњег горњег илијачног кичме. Ректални и вагинални прегледи могу бити нормални, мада може постојати осетљивост на десној страни, посебно у карличном наставку. Осетљивост при ректалном прегледу може указивати на, али није дијагностичка, апендицитис. Перкусиона осетљивост, заштитна и повратна осетљивост су најпоузданији клинички налази који указују на дијагнозу акутног апендицитиса.

Водећи и апсолутно патогномонични од њих су напетост предњег трбушног зида (симптом одбране) и позитиван Шчеткин-Блумбергов симптом у десној илијачној регији. Од осталих симптома апендицитиса, следећи су добили највеће признање:

• Бартомије-Микелсонов симптом. Пацијент се поставља на леву страну. Приликом палпације десне илијачне регије појављује се бол, а у поређењу са почетном локализацијом помера се више медијално.
• Воскресенскијев симптом. Пацијент лежи на леђима. Кошуља се подиже левом руком, а десном руком се помера из епигастријума на десну страну, појављује се бол у пределу слепог црева.
• Караванова симптом. Притиснути десну доњу страну дланом, држати док бол не попусти, а затим замолити пацијента да кашље. Код упала слепог црева, бол се поново јавља. Кушниренко описује исту технику без притискања.
• Ленандеров симптом. Разлика у температури у пазуху и ректуму је већа од 1°.
• Симптом Образцова. Повећан бол са десне стране при подизању десног доњег екстремитета. Примећено са ретроцекално лоцираним слепим дном.
• Раздолскијев симптом. Пажљиво куцање чекићем или савијеним прстом са десне стране изазива бол. Ово је најранији симптом.
• Ровсингов симптом. Притисак у левој илијачној регији изазива повећан бол у десној регији због померања гаса и истезања цекума.
• Ситковскијев симптом. Ако се пацијент који лежи на леђима или десној страни окрене на лево, он ће или развити или појачати бол на десној страни доле.
• Симптом Јауре-Розанове. Бол се јавља притиском прста у Петитовом троуглу.

Габај је предложио да се Шчеткин-Блумбергов симптом дефинише у Петитовом троуглу.

У свим сумњивим случајевима, боље је прибећи дијагностичкој лапаротомији него пропустити апендицитис, чији симптоми често могу бити атипични и омогућити развој перитонитиса. Клиничку слику сличну акутном апендицитису дају тифлитис, терминални илеитис (Кронова болест), Мекелов дивертикулитис, али се диференцијација у већини случајева постиже тек током операције. Диференцијална дијагностика се у већини случајева мора спроводити управо са патологијом женског гениталног тракта, а гинеколози, чак и након консултације са пацијенткињом, поново је враћају хирургу са захтевом да се искључи апендицитис. У овом случају се користи неколико прилично информативних симптома.

• Зелхајмов симптом. При дигиталном ректалном прегледу, задебљање, напетост и осетљивост у десном утеросакралном лигаменту указују на салпингитис.
• Карлин симптом. Пацијента се тражи да легне на леву страну, а притисак се врши на Макбернијеву тачку (у средини спинозно-умбиликалне линије). Код акутног апендицитиса, пацијент осећа бол, али код салпингоофоритиса неће бити бола.
• Круглов симптом. Код апендицитиса, раст седиментације седиментације је спор, код упале додатака је веома брз.
• Познеров симптом. Током вагиналног прегледа, грлић материце се хвата са два прста и праве се покрети слични клатну. Код болести женског гениталног подручја јавља се прилично оштар бол.
• Промтов симптом. Приликом прегледа кроз ректум, притисните на дно Дугласовог простора. Код акутног апендицитиса појављује се бол, а код упале додатака неће бити бола, али ће се појавити када се материца подигне.

Која истраживања могу помоћи?

Специјализована испитивања за потврђивање дијагнозе акутног апендицитиса ретко су потребна, а дијагноза је првенствено клиничка. Не постоји специфичан дијагностички тест за апендицитис, али разумна употреба једноставних тестова урина и крви, посебно инфламаторног одговора, требало би да омогући искључивање других патологија и пружи додатне доказе који подржавају клиничку дијагнозу апендицитиса.

Испитивање акутног апендицитиса:

• Анализа урина - до 40% може имати одступања.
• Тест на трудноћу - да се искључи трудноћа.
• Општа анализа крви: неутрофилна (>75%), леукоцитоза преовлађује у 80-90%.
• Ц-реактивни протеин - може бити повишен, али његово одсуство не би требало да искључи дијагнозу апендицитиса.

Обавезни комплекс прегледа обухвата анализе крви са израчунавањем ЛИИ, урина, биохемије крви. Штавише, у сумњивим случајевима, динамичко посматрање и поновљене студије су обавезне. У веома сумњивим случајевима и за диференцијалну дијагностику са патологијом женског гениталног подручја, може се извршити пункција задњег вагиналног форникса или лапароскопија; ултразвучне и радиолошке методе, укључујући латерографију, су неинформативне.

Тренутно се дијагноза поставља коришћењем хеликоидне компјутеризоване томографије и степенасто компресионог колор доплера.[ 5 ] Дијагноза се може поставити на основу перзистентног бола у доњем десном квадранту и визуелизованог апендикса већег од 6 мм у пречнику.[ 6 ] Нове студије указују на ефикасност магнетне резонанце, извештавајући о осетљивости од 96–96,8% и специфичности од 96–97,4%.[ 7 ],[ 8 ] Укључивање ове нове методе омогућиће пацијентима попут деце да избегну излагање зрачењу и интравенском контрасту, уз очување дијагностичке тачности. Ово откриће предвиђа будуће тестирање прве линије код деце, а могуће и у општој популацији.

Алварадо систем бодовања је један од најчешће коришћених система бодовања за одређивање потребе за хируршком интервенцијом код апендицитиса.

Резултат од 1–4 указује на „отпуст кући“, 5–6 указује на „посматрање“, а 7–10 указује на потребу за „хитном операцијом“.[ 9 ] Осетљивост и специфичност Алварадо система бодовања су, према извештајима, 93,5% и 80,6%, респективно.[ 10 ] Поједностављени систем бодовања, познат као систем бодовања инфламаторног одговора апендицитиса, укључује осам варијабли. Ове варијабле су повраћање, бол у доњем десном квадранту, повратна осетљивост, мишићна заштита, број белих крвних зрнаца, проценат неутрофила, Ц-реактивни протеин (CRP) и телесна температура.[ 11 ]

Резултат од 0–4 указује на „отпуст кући“, 5–8 указује на „посматрање“, а 9–12 указује на потребу за „подвргавањем операцији“. У студији која је упоређивала систем бодовања инфламаторног одговора апендицитиса са Алварадо системом бодовања, осетљивост система бодовања инфламаторног одговора апендицитиса била је 93% у поређењу са 90% користећи Алварадо систем бодовања, са специфичношћу од 85% у поређењу са 55%, респективно. [ 12 ]. Појавили су се и други системи бодовања, укључујући Фењо, Ескелинен, Цакис и Раџа Истери Пенгиран Анак Салеха Апендицитис (RIPASA). [ 13 ]

Диференцијална дијагностика се спроводи веома пажљиво у случајевима болова у стомаку код деце, посебно у присуству ангине или тонзилитиса, код којих је бол у стомаку узрокован мезаденитисом и соларитисом.

Диференцијална дијагноза акутног апендицитиса

Хируршки разлози

• Цревна опструкција
• Инвагинација
• Акутни холециститис
• Перфорирани пептични чир
• Мезентерични аденитис
• Мекелов дивертикулитис
• Дивертикулитис дебелог црева/апендикуларног дивертикулита
• Панкреатитис
• Хематом ректусне овојнице

Уролошки узроци

• Десна уретерална колика
• Деснострани пијелонефритис
• Инфекција уринарног тракта

Гинеколошки узроци

• Ектопична трудноћа
• Руптура фоликула јајника
• Инвертована циста јајника
• Салпингитис/инфламаторна болест карлице

Терапеутски разлози

• Гастроентеритис
• Упала плућа
• Терминални илеитис
• Дијабетичка кетоацидоза
• Прехерпетички бол у пределу 10. и 11. кичменог живца са десне стране.
• Порфирија