Пресађивање коже

Наша кожа није само највећи орган, већ и веома важан, тако да повреде и патологије са озбиљним оштећењем или губитком коже могу бити опасне по живот. Трансплантација коже или калемљење је најчешћи начин за обнављање интегритета коже.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Индикације за процедуру

Главне индикације за трансплантацију коже повезане су са комбустиологијом: ако је опечено више од 10% коже тела, онда се трансплантација коже врши након опекотина другог степена, али најчешће је неопходна код опекотина коже трећег степена, када су уништени базални слој епидермиса и сви слојеви дермиса. А код опекотина четвртог степена врши се одложена трансплантација.

У трауматологији, пресађивање коже се користи за лечење опсежних рана – посекотина, згњечења, скалпирања – са значајном површином и запремином оштећења. Такве ране не могу да зарасту примарном намером, а њихова шупљина је испуњена пролиферацијом фибробласта и формирањем гранулационог (везивног) ткива.

Трансплантација коже се врши код трофичних улкуса - дуготрајних, незарастајућих упала са некрозом дермиса и хиподермиса изазваних дијабетес мелитусом, проширеним венама, облитерирајућим тромбоангиитисом или тромбофлебитисом доњих екстремитета, лимфостазом или васкулитисом.

У случају промрзлина екстремитета, што доводи до одумирања кожног ткива, може бити потребан трансплантат коже на нози (често на стопалима обе ноге) или трансплантат коже на руци.

Озбиљни дефекти и деформације коже лица и врата, укључујући чиреве након флегмона, главни су разлози због којих се врши пресађивање коже на лицу.

У свим горе наведеним случајевима, трансплантација коже се врши код детета, без обзира на његове године.

Реконструктивна хирургија – трансплантација кожног режња – помаже у побољшању квалитета живота пацијената након хируршког уклањања дерматолошких малигнитета (најчешће меланома), као и пацијената са дистрофичном булозном епидермолизом.

Да ли је трансплантација коже могућа код витилига? Ова аутоимуна дерматолошка болест са формирањем беличастих мрља на кожи лечи се у неким страним приватним клиникама трансплантацијом меланоцита (епидермалних ћелија које производе пигмент) са здравих делова коже на мрље промене боје, након чега следи излагање ексимер ласеру. Такође се користи метод ћелијске аутотрансплантације култивисаних меланоцита.

Али пресађивање коже за стрије (стрије) повезане са атрофичним променама на кожи није обезбеђено: за лечење тракасте атрофодерме користе се различити локални лекови и хардверске методе. Прочитајте више о њима - Стрије: шта их узрокује и како их се решити?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Припрема

Поред општеприхваћеног преоперативног прегледа, припрема за трансплантацију коже подразумева заустављање упале оштећене површине (опекотина, рана, погођена трофичном улцерацијом итд.), која се потпуно чисти од гноја и мртвог ткива извођењем некректомије. То захтева одређено време, током којег се пацијентима прописују одговарајући лекови и физиотерапија, а врши се микробиолошка студија исцедка из ране (цитограм на присуство патогених микроорганизама) и праћење стања гранулационог ткива у лежишту ране.

Такође, за затварање дефекта потребно је припремити трансплантирани материјал. Ако је могућа трансплантација кожног режња са самог пацијента (аутотрансплантација), онда се са њега узима режањ здраве коже (помоћу посебног инструмента - дерматома).

Где се узима кожа за трансплантацију? Главна донорска подручја су места са којих се узима аутотрансплантат: задњица, предњи трбушни зид, бутине (предња и спољашња површина), грудни кош (предња и бочна површина), рамена (горњи делови руку од раменог зглоба до лакта). Хирурзи унапред прецизно одређују потребну величину и дебљину кожног режња - у зависности од површине и дубине оштећења, као и његове локације. Режњи могу бити или веома танки (подељени, који се састоје од само неколико епителних слојева), или дебљи (пунослојни, са делом поткожног масног ткива).

Да би се осигурало брзо и без компликација зарастање донорских места након трансплантације коже, крварење се зауставља и површина ране се суши, на шта се наносе стерилни бактерицидни завоји са јонима сребра: микромрежа таквих завоја апсорбује излучени ексудат без лепљења за рану и подстиче стварање суве красте, испод које рана зараста.

Када се узме танак режањ, раствор калијум перманганата може се користити за третирање донорског подручја, након чега следе хируршки колагенски завоји за ране. А уске ране након ексцизије режња се обично ушивају применом асептичног завоја под притиском.

У центрима за опекотине, донорска места се прекривају лиофилизованим ксенодерм графтовима (са свињске коже); они се такође могу користити за привремено покривање опекотина другог-трећег степена, а након неког времена, аутографтови се трансплантирају на тако припремљене ране.

Ако је немогуће трансплантирати сопствену кожу пацијента, може се користити кожа друге особе - алогенска трансплантација (алогранизација). Поред тога, у иностранству се користе експлантати - вештачка кожа за трансплантацију (Интегра, Силастик, Графтскин), што је колагенски решеткасти оквир (у неким верзијама - са култивисаним људским епидермалним ћелијама), који постаје матрица за урастање фибробласта, капилара, лимфних судова и нервних влакана из здравог ткива које окружује рану.

На основу иновативних технологија регенеративне биомедицине, користећи мезенхималне матичне ћелије крви и индуковане плурипотентне матичне ћелије коштане сржи, могуће је узгајати кожу за трансплантацију након опекотина. Али за сада је то прилично дуготрајан и скуп процес.

[ 11 ], [ 12 ]

Техника трансплантација коже

Техника трансплантације је детаљно описана у публикацији – Трансплантација коже након опекотине

Пре постављања режња у рану, врши се декомпресијска некротомија (настала краста на рани од опекотине се дисецира) након чега следи третман антисептицима.

У већини случајева, трансплантирани аутографт се држи на месту помоћу неколико малих шавова или хируршких спајалица. Поставља се дрен и примењује се компресиони завој.

Стручњаци примећују особености технике и донорских места приликом трансплантације коже на рукама. Тако се за бесплатну трансплантацију коже код детета са опекотинама дланове површине користи режњев пуног слоја, који се узима са унутрашње површине бутине. Код одраслих, у истим случајевима, ране се затварају режњевима са било којих донорских зона, као и са плантарне стране стопала.

Калемљење коже на прстима се често пореди са финим радом, и овде се користе разноврсне технике, чији избор диктира, пре свега, локализација оштећења и присуство здравих ткива у близини. Дакле, може се извести и слободна аутопластика (са режњима на надлактици шаке, са рамена итд.) и неслободна аутопластика - са укрштеним режњима са неоштећених фаланги, режњима на дршци за храњење итд. Ако је потребно калемљење коже на врховима прстију, оно се изводи режњима коже пацијента узетим са унутрашње површине бутина.

Посебан проблем су ожиљци након опекотина, који унаказују изглед и деформишу удове контрактуром зглобова. Када ни лечење лековима ни методе физиотерапије не дају позитиван резултат, користи се трансплантација коже. Али ово није буквално трансплантација коже на ожиљак: прво се ожиљно ткиво исецује и тек након тога се дефект затвара, најчешће методом померања контра (неслободних) троугластих режњева према Лимбергу.

Технике пресађивања коже

Главне методе трансплантације коже су:

• слободно пресађивање коже, када је трансплантирани режањ изолован, односно потпуно одсечен од места где је исечен;
• неслободно пресађивање коже – било транспозицијом делимично одвојених фрагмената здраве коже у близини ране, или помоћу мигрирајућег (ротационог) режња повезаног са кожом донорског подручја такозваном педикулом за храњење. Одсеца се тек након потпуног прихватања пренетог режња.

Постоји и метод неслободне аутодермопластике помоћу дршкастог режња - трансплантација коже по Филатову, када се од уздужне одвојене траке коже (добијене са два паралелна реза) формира дршкасти режањ, који се ушива по целој дужини). Крајеви такве „дршке“ су повезани са кожом (у ствари, то су две ножице за храњење), а када је режањ довољно васкуларизован, његов дистални крај у односу на рану се одсеца и ушива на жељено место.

Данас постоје многе модификоване верзије Филатовљеве методе, први пут коришћене почетком 20. века. Иако су раније трансплантације коже према Филатову вршене техником са Хакеровим и Есеровим режњевима, неслободне трансплантације скалпа су вршене (и још увек се врше) са Лексеровим режњем.

Тренутно прихваћена класификација техника слободног пресађивања коже укључује:

• употреба режња пуне дебљине (цела дебљина коже), што омогућава покривање малих, али дубоких опекотина и рана. Такви аутографтови се користе када је потребна трансплантација коже на лицу и дисталним деловима екстремитета (стопала и шаке);
• обнављање изгубљене коже на једном подручју једним раздвојеним (танким епителним) режњем;
• употреба расцепљеног режња подељеног на траке - пресађивање коже према Тиршу;
• затварање дефекта са неколико изолованих малих режњева – пресађивање коже према Ревердину (модификована Јаценко-Ревердинова техника);
• трансплантација расцепљеног перфорираног режња, на коме се праве уздужни редови кратких прекинутих резова (са померањем попут цигле). Ово омогућава трансплантату да се растегне и покрије већу површину, а такође спречава накупљање ексудата испод њега, што је изузетно важно за добро преживљавање режња.

Контраиндикације у поступку

Медицинске контраиндикације за пресађивање коже укључују:

• шок или грозничаво стање пацијента;
• токсемија опекотина и септикотоксемија;
• присуство локалног инфламаторног процеса на месту трансплантације;
• значајан губитак крви;
• серозне и серозно-хеморагичне болести коже;
• повишен ниво протеинских фракција и/или леукоцита у крви, низак ниво хемоглобина (анемија).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Последице после процедуре

Пре свега, последице након поступка трансплантације кожног калема могу бити, као и код сваке хируршке интервенције, у облику реакције на анестезију, хематома и отока, крварења, као и развоја инфламаторног процеса услед инфекције.

Компликације након процедуре укључују:

• уништавање трансплантата (због лошег протока крви на месту трансплантације или акумулације ексудата);
• одбацивање кожног режња (као резултат његове неадекватне припреме или нестерилности ране);
• деформација (набирање) трансплантираног режња (посебно расцепљеног) са смањењем његове величине;
• повећана пигментација;
• груби хипертрофични ожиљци, ожиљци након трансплантације коже (са ограниченом покретљивошћу зглобова екстремитета);
• смањена осетљивост коже на месту трансплантације.

Компликација као што је удубљење након калемљења коже може бити повезана или са постоперативном некрозом у рани или са чињеницом да дебљина кожног режња није одговарала дубини дефекта, или је ниво гранулације у рани био недовољан у време калемљења.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

После поступка

Постоперативна нега се састоји од завоја, узимања прописаних лекова (лекови против болова, антибактеријски лекови); у зависности од стања хируршког подручја, третман трансплантације коже се врши употребом антисептичких раствора (на пример, Фурацилин, Диоксидин, Диосизол, Натријум деоксирибонуклеат), као и кортикостероида.

Ког дана се кожа привива након трансплантације? Трансплантирана кожа обично почиње да се привива три дана након операције. У почетку се режањ храни апсорпцијом плазме, али након 48-72 сата - како се реваскуларизује (расту нови крвни судови) - трофика трансплантиране коже почиње да се обезбеђује микроциркулацијом у капиларима.

Овај процес траје најмање три недеље, а колико је времена потребно да се кожа прихвати након трансплантације у сваком конкретном случају зависи од низа фактора. Прво, улогу играју разлог за прибегавање овој операцији и обим губитка коже. Важне су и године пацијента, стање његовог имуног система, репаративне резерве организма и, наравно, присуство одређених болести у анамнези. Дебљина трансплантираног кожног режња је од великог значаја: што је тањи, то се брже прихвата.

Да би се осигурало да зарастање након пресађивања коже протекне без компликација, могу се користити антиинфламаторне масти након пресађивања коже: Левомекол, Мирамистин, Метилурацил, Дермазин (са сребрним сулфадиазином), Депантенол. Више информација у материјалу - Масти за зарастање рана

Зарастање трансплантације коже траје најмање два до три месеца, али може потрајати и дуже. Пацијенти треба да поткрепе трансплантат компресивним чарапама. Поред тога, трансплантирана кожа не производи зној или себум и треба је свакодневно подмазивати минералним уљем или другим благим уљем током два до три месеца како би се спречило исушивање.

Исхрана током трансплантације коже треба да буде потпуна, са акцентом на животињске протеине - како би се обезбедио унос аминокиселина и једињења која садрже азот. Од микроелемената, цинк, бакар, манган, селен су посебно важни током овог периода, а од витамина - ретинол (витамин А), пиридоксин (витамин Б6) и аскорбинска киселина (витамин Ц).

[ 21 ], [ 22 ]