Тромбофлебитис доњих екстремитета

Када је ендотел који облаже зидове крвних судова оштећен, поремећен је процес стварања и разарања тромба који он подржава и општа хемодинамика, а то је један од главних услова за развој тромбофлебитиса. Вене највише пате, јер се у њима налази више од 60% крви. Свако оштећење унутрашњих ткива вена изазива инфламаторну реакцију са тренутним слепљивањем (лепљењем) крвних тромбоцита на месту оштећења, а ова болест је најчешће локализована у судовима ногу и назива се тромбофлебитис доњих екстремитета. Ово је болест циркулаторног система, шифра према МКБ 10 је I80.0-I80.3, I82.1 (класа IX).

Узроци тромбофлебитиса доњих екстремитета

Патогенеза инфламаторно-тромботичких поремећаја повезана је са чињеницом да се крвни угрушак везује за унутрашњу облогу вене (интиму), што доводи до настанка инфламаторног процеса у ендотелу.

Површински тромбофлебитис доњих екстремитета може се јавити спонтано или као компликација медицинске интервенције (на пример, интравенском инфузијом).

Иако права етиологија често остаје нејасна, тромбофлебитис доњих екстремитета који погађа површинске вене обично је повезан са једном од компоненти такозване Вирховљеве тријаде, наиме: оштећење интиме (што може бити узроковано траумом и инфекцијом); смањење брзине венског протока крви или стагнација крви; промене у саставу крви са повећањем њених прокоагулантних фактора који повећавају коагулабилност (тромбоспондин, ендотелин, фибронектин, активатор плазминогена, итд.), или смањење антикоагулантних фактора (простациклин, тромбомодулин, итд.).

Узроци тромбофлебитиса доњих екстремитета у сваком случају су укорењени у патолошким променама у венском ендотелу, пошто протеини и протеински рецептори које синтетишу ендотелне ћелије или се налазе у његовим ћелијама обезбеђују динамичку равнотежу целог система хемостазе.

Наводећи могуће узроке тромбофлебитиса доњих екстремитета, укључујући дубоке вене, стручњаци укључују следеће факторе ризика за појаву ове патологије:

• проширење вена код проширених вена (55-60% пацијената са проширеним венама на крају развија тромбофлебитис);
• повећан ниво естрогена (током трудноће, хормонске терапије, дуготрајне употребе оралних контрацептива);
• генетски одређени поремећај згрушавања крви (недостатак фактора протеина С протромбинског комплекса који циркулише у крви);
• конгенитална тромбофилија (недостатак антикоагулантног протеина Ц у крвној плазми који синтетише јетра);
• недостатак антитромбина III;
• наследна хиперкоагулабилност (фактор V Лајден);
• аутоимуни антифосфолипидни синдром (синдром антифосфолипидних антитела АПС или АПЛС);
• неравнотежа фактора раста изведеног из тромбоцита, који синтетишу ћелије коштане сржи;
• недовољна синтеза хепарина од стране јетре (тромбоцитопенија повезана са хепарином);
• васкулитис, укључујући Бехчетову болест;
• полиартеритис, периартеритис, Бургерова болест;
• системски еритематозни лупус;
• полицитемија (хиперплазија ћелијских елемената коштане сржи);
• оштећење зидова крвних судова због повишеног нивоа хомоцистеина у крви (хомоцистеинемија);
• наследни поремећај метаболизма метионина (хомоцистинурија);
• повећан ниво липида у крви (хиперлипидемија); бактеријске и гљивичне инфекције;
• пушење;
• гојазност;
• мождани удар или срчани удар;
• рак панкреаса, желуца или плућа (мигративни тромбофлебитис);
• старост;
• дуготрајна имобилизација удова (на пример, током одмора у кревету);
• јатрогени фактори (употреба антихелминтичког лека левамизол, фенотиазина, цитостатика итд.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми тромбофлебитиса доњих екстремитета

Први знаци било ког тромбофлебитиса доњих екстремитета осећају се као тежина у ногама и њихов оток. Затим им се придружују црвенило и бол коже изнад погођеног суда.

Симптоми акутног тромбофлебитиса доњих екстремитета манифестују се као бол различитог интензитета. У случајевима акутног тромбофлебитиса дубоких вена, јавља се јак бол у пределу погођеног суда, кожа постаје цијанотична, болна, развија се едем меких ткива испод ње; телесна температура може скочити на +39°C. У таквим ситуацијама је потребна хитна медицинска помоћ, пре чега особа мора бити положена и ништа не треба радити без лекара, како се не би изазвало одвајање крвног угрушка од зида суда.

Код акутног површинског тромбофлебитиса ногу, најчешће су погођене велике поткожне вене задње стране потколенице и бутине, кожа изнад којих прво постаје црвена, а затим плава. Када се палпира, вена је густа и болна, нога отиче, бележи се повећање телесне температуре.

У клиничкој флебологији примећују се следећи типични симптоми тромбофлебитиса доњих екстремитета:

• бол који се повећава кретањем; у овом случају, бол код тромбофлебитиса доњих екстремитета може бити болан, пуцајући, пекући; може се осетити само дуж погођеног суда или захватити целу ногу;

• једнострано отицање меких ткива удова;
• дуж захваћене спољашње вене постоји изразита хиперемија и оток, кожа је врућа;
• преосетљивост коже на ногама или парестезија (изражена утрнулошћу и „јежењем“);
• површинске вене су испуњене крвљу;
• вена може бити растегнута проксимално од места везивања тромба за ендотел;
• промена изгледа коже на погођеној нози: у почетку је бледа, затим црвена или плавичасто-љубичаста;
• присуство Пратовог симптома (сјајни изглед коже).

Најчешће компликације се јављају код површинског тромбофлебитиса велике сафене вене или оштећења дубоких вена. Прво, долази до поремећаја венских залистака, што резултира хроничном венском инсуфицијенцијом (често названом постфлебитски или посттромботички синдром). То се изражава болом у ногама, отоком и парестезијом.

Због поремећаја трофизма (исхране ткива), компликације се прво могу формирати у облику екзематозних лезија на површини коже, а затим се на њиховом месту појављују трофични улкуси са тромбофлебитисом доњих екстремитета (у 10-15% случајева).

Најопасније последице ове болести могу бити када се крвни угрушак одвоји од зида вене и уђе у крвоток. У овом случају, претња од плућне емболије (тромбоемболије плућне артерије) - са могућим фаталним исходом - је апсолутно реална. Према клиничкој статистици, овај ризик се најчешће јавља код тромбофлебитиса поткожних фемурних и дубоких вена. У овом случају, симптоми плућне емболије се примећују код 2-13% пацијената, а у одсуству лечења, морталитет од ње достиже 3%.

Класификација тромбофлебитиса доњих екстремитета

Упркос мултифакторској природи патогенезе ове болести, класификација тромбофлебитиса доњих екстремитета узима у обзир само локализацију патологије и клинички облик болести.

Површински тромбофлебитис доњих екстремитета јавља се у великим или малим сафенским венама, ређе у спољашњој југуларној вени; флеболози га често дефинишу као тромбофлебитис сафенских вена доњих екстремитета (СВЛ). Према дугогодишњим посматрањима, површински тромбофлебитис у одсуству проширених вена развија се релативно ретко (5-10% свих случајева). Специјалисти напомињу да тромбофлебитис велике сафенске вене (која чини просечно 70% случајева) може напредовати у дубоки венски систем.

Дубоки венски тромбофлебитис доњих екстремитета (ДВТ) развија се у венама које се налазе између мишића (на пример, у предњој и задњој тибијалној, перонеалној, феморалној вени). Ова врста болести може се назвати унутрашњим тромбофлебитом доњих екстремитета.

Обе врсте тромбофлебитиса се дијагностикују истовремено код једног пацијента у скоро 57% случајева. Обично су хронични (оток и бол су благо изражени са повећањем након физичког напора), али се карактеришу рекурентним током (у 15-20% случајева). Стога долази до периодичног погоршања тромбофлебитиса доњих екстремитета - са повећањем манифестације симптома.

Посебно, разматрамо изненада настали акутни тромбофлебитис вена доњих екстремитета, који може бити и површински и дубоки. Бол се може брзо развити и напредовати током неколико сати; патолошки процес може захватити само изоловани сегмент вене или захватити цео крвни суд. Према истраживачима, овај клинички облик болести најчешће је повезан са патолошком хиперкоагулацијом.

Ако се крвни угрушак и ткива зида поткожне вене упале и подлегну некрози, њихово гнојно топљење узрокује гнојни тромбофлебитис доњих екстремитета (најчешће се у њега трансформише акутни површински тромбофлебитис). Септични гнојни тромбофлебитис може се дијагностиковати код пацијената са перзистентном асимптоматском бактеријемијом (присуство бактерија у крвотоку) или са периваскуларном упалом.

Трауматски (хемијски) тромбофлебитис доњих екстремитета сматра се тромбофлебитисом који се развија након склеротерапије која се користи за лечење проширених вена.

Посттрауматски тромбофлебитис доњих екстремитета је последица прелома костију или оштећења меког ткива, на пример, његове хиперкомпресије током модрица. Код малигних болести које погађају панкреас или желудац, може се развити мигрирајући тромбофлебитис ногу (Трусоов синдром) са карактеристичном појавом малих крвних угрушака на различитим местима површинских вена.

Хирурзи такође деле тромбофлебитис доњих екстремитета у зависности од одсуства или присуства проширених вена.

[ 9 ], [ 10 ]

Дијагноза тромбофлебитиса доњих екстремитета

Изглед вена током њиховог једноставног визуелног прегледа и палпације није 100% поуздана метода за одређивање стања периферног венског система, јер су клинички знаци попут еритема, отока и бола уобичајени за многе друге болести доњих екстремитета.

Савремена дијагностика тромбофлебитиса доњих екстремитета обухвата анализе крви, укључујући коагулограм крви - проучавање коагулабилности и одређивање нивоа тромбоцита, фибриногена, антитромбина итд. Такође се узима анализа крви за откривање антитела на фосфолипиде.

Свеобухватна инструментална дијагностика се спроводи помоћу:

• контрастна ангиографија,
• Ултразвук тромбофлебитиса доњих екстремитета - ултразвучна доплерографија и дуплекс (истовремено у два ултразвучна режима) ангиосканирање вена обе ноге. Дуплекс ултразвук открива присуство, локацију и степен венске тромбозе, а такође омогућава утврђивање присуства других патологија које могу бити извор пацијентових тегоба.

Ултразвучни преглед грудног коша је такође прописан како би се проверило присуство крвног угрушка у плућној артерији: према неким подацима, асимптоматска плућна емболија се открива код 24% пацијената.

Код тромбофлебитиса, диференцијална дијагностика је неопходна да би се разликовао од патологија као што су лимфангитис, неуритис, руптура медијалне главе гастрокнемијусног мишића, тендинитис, липодерматосклероза, лимфедем итд.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лечење тромбофлебитиса доњих екстремитета

За велику већину пацијената са површинском локализацијом болести (СЛТ), лечење тромбофлебитиса доњих екстремитета је симптоматско и састоји се од узимања нестероидних антиинфламаторних лекова као што је ибупрофен ради смањења бола и ублажавања упале; узимања антикоагуланса (варфарин или хепарин) ради спречавања стварања нових крвних угрушака; интравенских ињекција тромболитичког средства стрептокиназе (алтипаза) ради растварања постојећег угрушка; потпоре вена компресионим чарапама или превијања ногу еластичним завојем ради смањења нелагодности. Уколико постоје докази о инфекцији, може се прописати кратак курс антибиотика.

Такође се препоручује прављење топлих облога са магнезијум сулфатом, наношење хепаринске масти на кожу и не држање ногу у спуштеном положају.

У сваком случају, морају се узети у обзир индивидуални фактори ризика пацијента, укључујући поремећаје коагулације или малигне болести, што омогућава индивидуализацију плана лечења.

У неким ситуацијама, флеболог може препоручити хируршко лечење тромбофлебитиса доњих екстремитета, укључујући уклањање оштећеног дела вене.

Превенција коју препоручују лекари има за циљ да минимизира ефекте фактора који доприносе стварању крвних угрушака у венама. Да бисте то урадили, потребно је више ходати и кретати се уопште, изгубити вишак килограма, не носити уску одећу и не седети или стајати дуже време. Шта још можемо да урадимо? Погледајте још једном одељак Узроци тромбофлебитиса доњих екстремитета и можда ће се ваша листа превентивних мера проширити...

А ако лечите тромбофлебитис доњих екстремитета према свим правилима, онда његова прогноза може бити сасвим прихватљива, ако не обраћате пажњу на компликације, или боље речено, покушате да их избегнете.