Дефекти и деформације коже лица и врата: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Дефекти и деформације коже лица и врата могу бити урођени или стечени (као последица повреда, операција и разних болести: лајшманијаза, еритематозни лупус, сифилис итд.).

Посттрауматски (укључујући и пост-опекотинске) и постоперативни ожиљци на лицу деле се на атрофичне, хипертрофичне и келоидне.

Атрофични ожиљци

Атрофични ожиљци су равни, кожа у њиховом подручју је разређена, скупља се у танке наборе, није срасла са основним ткивом. Обично је кожа у подручју ожиљака јако пигментисана, што привлачи пажњу других и стога посебно брине и депресира пацијенте.

Понекад је атрофични ожиљак у свом централном делу и у одређеним областима на периферији лишен пигмента и још је приметнији.

Хипертрофични ожиљци

Хипертрофични ожиљци се деле на хипертрофичне и келоидне. Хипертрофични ожиљци обично изгледају као нити које вире изнад површине коже.

Ове врпце су танки ваљци прекривени набораном кожом, испод којих се палпира релативно мека, безболна везивно ткивна основа ожиљка. Такве врпце се јављају након опекотина, операција и малих богиња. Локализоване су у образима, назолабијалним наборима и око уста. Не изазивају значајне деформације лица које се примећују код келоидних ожиљака.

Келоидни ожиљци

Келоидни ожиљци су врста хипертрофичних ожиљака. Неки аутори сасвим исправно (са онколошке тачке гледишта) сматрају келоиде обликом дерматофиброма, јер се одликују посебно израженом хипертрофијом дугих поткожних нити везивног ткива које се налазе паралелно или нормално на површину коже, што узрокује ћелијску структуру ожиљка.

Епидермис у пределу ожиљка има нормалан изглед, папиле коже су спљоштене или одсутне.

Субпапиларни слој се састоји од мреже влакана везивног ткива која имају нормалан изглед, али су чврсто притиснута једно уз друго.

Млади келоиди се формирају од густих колагенских влакана која расту у нормално ткиво, велики број мастоцита и фибробласта на позадини главне супстанце.

Стари келоиди садрже мање основне супстанце и ћелија, али више колагенских влакана.

Келоидни ожиљци (посебно ожиљци од опекотина) који се развијају на великој површини лица и врата узрокују физичку и менталну патњу пацијентима: деформишу крила носа, окрећу усне и капке ка споља, изазивају атрезију носних пролаза и контрактуру врата. Пацијенти често осећају свраб и бол у пределу ожиљака, који могу улцерисати.

Између појединачних ожиљака понекад се формирају удубљења у облику левка обложена непромењеном кожом. Овде (код мушкараца) расту длаке које је тешко ошишати или обријати; како расту, оне повређују и иритирају епидерму изнад ожиљака, која понекад подлеже малигнитету.

Ожиљци након леишманије

Постлеишманијални ожиљци на лицу подељени су на равне, деформишуће удубљене, деформишуће туберозне и мешовите.

[ 1 ], [ 2 ]

Класификација цикатрицијалних деформација врата

Од несумњивог практичног интереса је топографско-функционална класификација цикатрицијалних деформација врата према А. Г. Мамонову (1967), која даје јасну представу о подручју губитка коже на предњој и бочним површинама врата, као и о степену оштећења покретљивости врата. Ова класификација узима у обзир недостатак коже у два правца: вертикалном (од браде до грудне кости) и хоризонталном (дуж линије крагне врата).

У вертикалном правцу:

• I степен. Када је глава у нормалном положају, нема напетости на кожи; када се глава помера уназад, јављају се појединачни праменови и напетост на ткивима доњег дела лица. Покрети главе су благо ограничени.
• II степен. У нормалном положају, глава је благо нагнута напред; угао браде је изравнан. Могуће је вратити главу у нормалан положај, али то значајно истеже мека ткива доњег дела лица.
• Трећи степен. Брада је привучена грудима; абдукција главе је благо или немогућа. Мека ткива доњег дела лица су померена ожиљцима и затегнута.

Деца са дуготрајним контрактурама могу искусити деформацију доње вилице, прогнатизам, отворени загриз, дивергенцију доњих фронталних зуба, као и промене у вратној кичми (спљоштење пршљенова).

У хоризонталном правцу:

• I степен. Један или више вертикално постављених праменова граничи са здравом кожом са стране. Узимањем ожиљка у прегиб, без присилног затезања, могуће је спојити ивице здраве коже. Ширина ожиљка дуж средње линије крагне не прелази 5 цм.
• II степен. Ширина ожиљка дуж средње линије крагне је до 10 цм. Немогуће је спојити ивице коже са бочних делова који се граниче са ожиљком.
• III степен. Кожа на предњим и бочним површинама врата је цикатрично измењена. Ширина ожиљка је од 10 до 20 цм или више. Померање здраве коже са постеролатералних делова врата напред у хоризонталном смеру је безначајно. Ово такође укључује ретку кружну лезију коже врата.

Да би се представио облик цикатрицијалне деформације врата, степен функционалног ограничења и анатомски поремећаји, потребно је узети најприкладније индикаторе губитка коже у вертикалном и хоризонталном правцу према овој класификацији и означити их као разломак (у бројиоцу - степен довођења браде до грудне кости, а у имениоцу - ширина ожиљка дуж линије која окружује врат).

[ 3 ], [ 4 ]

Лечење ожиљака

Атрофични ожиљци се лече на следеће начине:

1. Ексцизија ожиљка, мобилизација ивица ране раздвајањем, спајањем слепим шавовима. Као резултат ове операције, безоблични атрофични ожиљак се трансформише у уредан постоперативни линеарни ожиљак. Ова метода је индикована за ожиљке мале површине, када је након њихове ексцизије могуће спојити ивице ране без изазивања еверзије капка или усне, без деформације крила носа или угла уста.
2. Слободно пресађивање коже на део ране настале након ексцизије ожиљка који се не може затворити мобилизацијом и шивењем његових ивица.
3. Деепителизација пигментисаних ожиљака помоћу бургије или крупнозрног карборундског камена. Операција се препоручује за велике равне ожиљке, чије је уклањање са накнадном заменом здравом кожом из неког разлога немогуће. У неким случајевима, пигментисана подручја ожиљка могу се деепителизовати употребом еритемалних доза кварца.

Ако ожиљак има беличасту боју, може се „обојити“ мазањем 10% раствором сребро-нитрата (или 3-5% раствором калијум перманганата) или излагањем ултраљубичастом зрачењу. Након овога, ожиљак потамни и постаје мање приметан. Лечење уобичајених хипертрофичних ожиљака и келоида на лицу и врату може бити конзервативно, хируршко или комбиновано. Код ожиљака насталих на месту зарастања ране примарном интенцијом, еластична влакна се појављују раније и у већим количинама него код ожиљака на месту зарастања ране секундарном интенцијом. Код келоидних ожиљака, еластична влакна се не појављују ни 3-5 година након повреде.

Као што су показали истраживачки подаци, процес ожиљавања на лицу праћен је значајним поремећајима у хистохемијској структури ожиљака: код младих ожиљака (2-4 месеца) примећује се висок садржај киселих мукополисахарида, затим се њихов садржај прогресивно смањује, а количина неутралних мукополисахарида се повећава.

Кисели мукополисахариди играју важну улогу у баријерној функцији везивног ткива, јер имају способност да неутралишу токсине и спрече ширење микроорганизама. Њихово смањење очигледно може изазвати смањење отпорности ожиљног ткива на инфекцију. Стога је разумљива сврсисходност ране пластичне хирургије ожиљака.

С друге стране, смањење количине киселих мукополисахарида у старим ожиљцима објашњава ниску ефикасност коришћења ензимских препарата (лидаза, ронидаза) у терапеутске сврхе у таквим случајевима, који, као што је познато, специфично делују на киселе мукополисахариде, узрокујући дубоке промене углавном у хијалуронској киселини.

Због тога је препоручљиво користити ензимске препарате попут хијалуронидазе за лечење само оних трауматских ожиљака који постоје не дуже од 6-8 месеци. Исто важи и за рендгенску терапију келоидних ожиљака, на коју су најосетљивији само свежи келоиди (не више од 6-9 месеци).

Употреба ултразвучне терапије (УЗТ) за лечење младих ожиљака смањује могућност развоја деформације усана, образа, капака и контрактуре врата. Ултразвук раствара ожиљно ткиво раздвајањем снопова колагенских влакана на појединачне фибриле и њиховим одвајањем од аморфне цементирајуће супстанце везивног ткива. За ултразвучни третман, ожиљна кожа лица и врата се дели на неколико поља - свако површине 150-180 цм² ^; истовремено се делује на 2 поља током 4 минута.

Да би се повећала ефикасност лечења, пре ултразвучне терапије, ожиљци се подмазују хидрокортизонском мастом (која се састоји од 5,0 г хидрокортизонске емулзије, 25,0 г вазелина и 25,0 г ланолина).

Могуће је комбиновати ултразвучну терапију са терапијом топлотом и блатом. При лечењу цикатрицијалних адхезивних процеса након хеилопластике код деце, препоручује се третирање ожиљног подручја ултразвуком интензитета 0,2 W/cm2 ^током 2-3 минута; курс од 12 процедура (сваки други дан) (Р.И. Михаилова, С.И. Желтова, 1976).

Омекшавање и смањење келоидних ожиљака након опекотина на лицу и врату олакшава се испирањем водоник-сулфидном водом, која се (у зависности од општег стања пацијента, локације и стања ожиљака) може изводити на један од три начина:

• режим ниског удара (температура воде 38-39°C, притисак млаза 1-1,5 атм, трајање поступка 8-10 мин, курс - 12-14 поступака);
• умерени режим (температура - 38-39°C, притисак 1,5 атм, излагање - 10-12 мин, курс - 12-15 процедура);
• интензивни режим (температура - 39-40°C, притисак млаза 1,5-2,0 атм, излагање 12-15 мин, курс 15-20 процедура).

Према режиму, поступак се спроводи помоћу вишемлазног врха иригатора или меке четке за иригатор. Такви поступци се спроводе током периода санаторијског и одмаралишног лечења пацијената.

Приликом припреме за операцију ожиљака, потребно је узети у обзир колико дуго постоје, као и индивидуалне карактеристике тела и природу фибринопластичног процеса.

Ако се планира операција због релативно недавно развијене цикатрицијалне деформације лица (не више од 6-8 месеци), препоручљиво је проћи курс лечења лидазом (хијалуронидазом) како би се омекшали ожиљци. Лидазотерапија је посебно ефикасна у првих 4-6 месеци развоја ожиљака, када њихово ткиво садржи много киселих мукополисахарида.

Припрема келоидних ожиљака за операцију ензимским препаратима врши се на следећи начин:

• ронидаза - свакодневно наношење газе или памука на подручје ожиљка током 30 дана;
• лидаза - 10 ињекција (испод ожиљка) од 64 јединице са паузама од 1-2 или више дана (у зависности од реакције на примену лека).

Вакуум терапија ожиљака на лицу и врату даје добре резултате: већ након 2-3 процедуре, пацијенти више не осећају непријатне сензације у пределу ожиљака (бол, осећај затезања), они постају мекши и њихова боја се приближава боји околне коже.

Након употребе вакуумске терапије ожиљака, обим хируршке интервенције се смањује, а постоперативно зарастање се јавља примарном намером, упркос чињеници да се операција изводи у пределу ожиљног ткива. То се објашњава чињеницом да вакуумска терапија побољшава трофику у пределу ожиљка лица или врата.

У присуству „младих“ постоперативних келоидних или опекотинастих ожиљака, може се спровести курс лечења пирогеналом као припрема за операцију (стари ожиљци нису подложни овом третману).

Преоперативна припрема келоидних ожиљака треба да се спроводи посебно енергично и упорно. Ако лечење пирогеналом не доведе до жељених резултата, користи се рендгенска терапија, а укупна доза не сме да пређе 10.000 Р (рендген) или 2.600 тЦ/кг (миликуломб по килограму). Ако зрачење укупном дозом од 8.000 Р (2.064 тЦ/кг) не произведе терапеутски ефекат, треба га прекинути.

Важно је пратити одређени ритам зрачења (у зависности од дозе). Ако се ожиљци налазе у горњем делу лица, може се користити најмањи број зрачења (2-5) са укупном дозом од 4848 Р (1250,7 мК/кг). Ако се ожиљци налазе у средњем делу, укупну дозу зрачења треба повећати са 2175 на 8490 Р (са 516 на 2190 мК/кг), а у доњем делу и на врату - са 3250 на 10.540 Р (са 839 на 2203 мК/кг).

Природа операције зависи од врсте ожиљка (обичан хипертрофични или келоидни).

Заправо, хипертрофични ожиљци се уклањају на један од следећих начина:

• ексцизија ожиљка и приближавање ивица ране (за уске и лако покретне ожиљке);
• распршивање ожиљака (исецањем једног или више парова супротстављених троугластих режњева коже према АА Лимбергу); користи се у случајевима када ожиљак изазива померање капка, угла уста, крила носа или у присуству „скривеног“ ожиљка, који није приметан у мировању, али постаје приметан приликом осмеха, смеха или јела, попримајући изглед вертикално пресавијених нити. Келоидни ожиљци се уклањају ексцизијом унутар здравог ткива, раздвајањем ивица ране, применом кетгут шавова на поткожно ткиво (ради смањења напетости, која може играти значајну улогу у развоју рекурентног келоида) и шавовима синтетичких нити на кожу. Таква операција је могућа у случајевима када је ожиљак мали и рана настала након његовог исецања може се лако елиминисати на рачун суседних ткива. Ако ово не успе, дефект коже се замењује слободно трансплантираним кожним режњем или Филатовљевим стаблом (ово друго се користи за опсежне ожиљке који покривају целу предњу површину).

Табела за израчунавање раста ткива у зависности од величина углова супротних троугластих режњева (према АА Лимбергу)

Угаоне димензије	30°	45°	60°	75°	90°
30°	1,24	1,34	1,45	1,47	1,50
45°	1,34	1,47	1,59	1,67	1,73
60°	1,42	1,59	1,73	1,85	1,93
75°	1,47	1,67	1,87	1,99	2.10
90°	1,50	1,73	1,93	2.10	2.24

Пошто је слободно трансплантирани кожни калем подложан дистрофичним и некробиотским променама, а у Филатовљевом стаблу, као резултат његовог кретања, поремећена је циркулација крви и лимфе, препоручује се засићење калема и подручја његове трансплантације кисеоником како би се створила повољна микроклима за прихватање калема (кисеоник доводи до повећаних оксидативних процеса у ткивима).

Компликације лечења ожиљака

У данима након операције могуће је гнојење и одбацивање трансплантата или његова некроза без знакова гнојења. Узрок гнојења може бити непоштовање захтева асепсе и антисепсе током операције, избијање успаване инфекције која се гнезди у ожиљцима. Стога, превенција гнојења треба да обухвати пажљиву локалну и општу (повећање отпора) припрему пацијента за операцију.

Некроза графта може бити узрокована следећим разлозима.

• неоправдана употреба локалне пластичне хирургије за веома опсежне и дубоке ожиљке (чије уклањање доводи до стварања значајног дефекта који се мора затворити слободно трансплантираним режњем);
• траума режња током трансплантације, неправилна припрема пријемног кревета и друге техничке грешке.

Понекад се стари (више од годину дана) келоид исецује, претварајући га у млади ожиљак, и зрачи Бакијевим зрацима (који имају био-негативан ефекат на формиране елементе младог ткива). Зрачење се врши од 1 до 8 пута са интервалом од 1,5-2 месеца (10-15 Gy (греј) по сеанси). Први пут се зрачи на дан скидања шавова. Ова метода је ефикасна код малих келоидних ожиљака, али њена употреба не спречава увек поновну појаву келоида.

Избор методе за уклањање ожиљног ткива и конгломерата у пределу врата зависи од обима и дубине кожне лезије и основног ткива, мишића, као и степена ограничења покретљивости врата.

Приликом планирања операција на врату употребом контратроугластих режњева коже, потребно је пре свега одредити количину скраћивања у правцу ожиљка, која је једнака разлици у растојању од браде до грудне кости код здраве и болесне особе исте старости; потребно је добити издужење у правцу ожиљка за ову количину. На основу ових података и користећи Табелу 9, потребно је одабрати облик контратроугластих режњева, дужину резова и величину углова који ће обезбедити потребно издужење.

Ако нема вертикалног скраћивања врата, онда треба исећи уске хоризонталне ожиљке, а насталу рану затворити спајањем њених ивица. У случају опсежних рана које настају након исецања широких ожиљака, залиха коже која се може премештати може се повећати додатним резовима у пределу ивица ране. Такво премештање смањује потребу за трансплантацијом коже из удаљених делова тела.

Код неких пацијената са дугогодишњим опсежним ожиљцима од опекотина на лицу и врату, који се протежу до предње површине грудног коша (са оштром деформацијом вилица и другим променама), постојеће и широко коришћене локалне пластичне методе лечења на меким ткивима не могу увек бити успешно примењене. У таквим случајевима могуће је користити кожно-мишићне режњеве на педикули. Тако су А.А. Колмакова, С.А. Нерсесјанц, Г.С. Скулт (1988), који имају искуства у коришћењу кожно-мишићних режњева са инклузијама латисимус дорси мишића у реконструктивним операцијама максилофацијалне регије, описали употребу такве методе са позитивним исходом код пацијента са опсежним дугогодишњим пост-опекотинским келоидним ожиљцима лица, врата и предње површине грудног коша, у комбинацији са оштром деформацијом вилица и приближавањем браде грудима.

Поред тога, сада је могућа бесплатна трансплантација великих кожно-мишићних режњева (коришћењем микрохируршких метода шивења крајева пресечених извора снабдевања крвљу са трансплантационим судовима).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Резултати лечења ожиљака

Под условом да се поштују сва правила трансплантације и постоперативне неге, лечење даје добре резултате у козметичком и функционалном смислу.

У закључку овог поглавља, треба напоменути да је проблем шире употребе Филатовљевог стабла, његових модификација, као и слободног пресађивања коже код опсежних дефекта лица детаљно обрађен у радовима Ф. М. Хитрова (1984) и Н. М. Александрова (1985).