Хипертрофични ожиљци: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Хипертрофични ожиљци се често комбинују у групу патолошких ожиљака са келоидним ожиљцима због чињенице да се оба типа карактеришу прекомерним стварањем фиброзног ткива и настају као резултат продужене упале, хипоксије, секундарне инфекције и смањених локалних имунолошких реакција. Ендокринопатија се понекад налази у анамнези таквих пацијената.

Међутим, за разлику од келоидних ожиљака, раст хипертрофичног ожиљка почиње одмах након зарастања и карактерише се формирањем „плус ткива“ на површини једнакој површини ране. Субјективни осећаји су одсутни. Динамика промене боје ожиљка од ружичасте до беличасте одвија се у истом временском оквиру као и нормотрофични ожиљци. Продужена инфламаторна реакција, поремећена микроциркулација и хипоксија, одложени репаративни процеси доприносе акумулацији продуката распада у рани, узрокујући активацију фибробласта, њихову синтетичку и пролиферативну активност.

Као резултат тога, долази до прекомерног нагомилавања колагена на месту дефекта коже. Формирање колагена преовлађује над његовим разградњом због повећане синтезе колагенских протеина, што резултира фиброзом и ожиљцима који добијају рељеф који се издиже изнад површине коже. Познато је да хипертрофични ожиљци садрже мање фибробластних ћелија него келоидни ожиљци, и нема џиновских, незрелих облика, „зона раста“. Доказано је да се синтеза колагена у келоидима одвија приближно 8 пута активније него у хипертрофичним ожиљцима, што објашњава нижи квантитативни садржај колагенских влакана у хипертрофичним ожиљцима, а самим тим и масу ожиљка. Квалитативни састав колагена такође има разлике. Тако је код младих хипертрофичних ожиљака утврђено повећање колагена типа I и III, као и повећање димера (бета ланаца).

Упоредне клиничке карактеристике келоидних и хипертрофичних ожиљака

Врста ожиљака	Келоидни ожиљци	Хипертрофични ожиљци
Клиничка слика	Плавичасто-црвена боја, (+ ткиво). Повећање у свим правцима, свраб, парестезија. Смањење осветљености боје и запремине ожиљка се дешава веома споро, током неколико година. Понекад се ожиљак уопште не мења са годинама.	Подигнут изнад нивоа коже - (+ ткиво). Субјективни осећаји су одсутни. Боја се мења, временом као код нормалних ожиљака.
Датуми појављивања	После 2-3 недеље, понекад после неколико месеци и година након повреде.	Одмах након епителизације ране.
Разлог за појаву	Генетска и етничка предиспозиција, ендокринопатије, имунолошке промене, ослабљена адаптивна способност организма, хронични стрес, секундарна инфекција. Хронична упала, хипоксија, оштећена микроциркулација.	Смањена локална реактивност, секундарна инфекција, поремећај микроциркулације и као последица тога - хронична упала, хипоксија. Ендокринопатија је могућа.

Структура келоидних и хипертрофичних ожиљака

Хистолошка слика растућег келоида

Епидермис је истањен, састоји се од 3-4 слоја ћелија, међу којима преовлађују ћелије облика нетипичног за различите слојеве епидермиса. Постоји вакуоларна дистрофија кератиноцита, заглађивање папиларног узорка, хипоплазија спинозног слоја, слаба перифокална вакуолизација појединачних спинозних ћелија, повећање базалних ћелија које садрже меланин, кариопикноза. Стратум корнеум је непромењен или истањен. Примећује се повећање броја гранула меланина у меланоцитима и базалним кератиноцитима.

Келоидни ожиљци су подељени у три зоне: субепидермалну, зону раста и дубоку зону.

У горњим, субепидермалним деловима налази се - заглађивање епидермалних наставка и дермалних папила, феномени неспецифичне упале, мукоидно отицање колагенских влакана. У субепидермалном слоју - жаришта младог везивног ткива са такозваним „зонама раста“ које се налазе на дубини од приближно 0,3-0,5 цм. Зона раста се састоји од жаришта представљених концентричном акумулацијом фибробласта, у чијем се центру налази сегмент регресирајућег капилара. Сматра се да је капиларни перицит матична ћелија за фибробласте. Стога, кластери ћелија у зонама раста су перицити који се трансформишу у фибробласте. Колагенска влакна у зонама раста су у облику лабавих неоријентисаних снопова са незрелим колагенским фибрилима, пречника 250-450 Å (ангстрома), у фази мукоидног отицања. Примећује се извесно „истезање“ и хаотична оријентација због повећаног тургора ткива услед едема. Уз дебела, налазе се и танка „комуникациона влакна“. Келоидни ожиљци садрже велики број функционално активних, слабо диференцираних, младих и патолошких (џиновских) фибробласта, величине од 10x45 до 12x65 μм. са повећаним метаболизмом (70-120 у видном пољу). Многи аутори примећују смањен број крвних судова у келоидним ожиљцима у поређењу са физиолошким и хипертрофичним. Ово може бити релативно смањење укупне површине васкуларног корита у односу на површину ожиљног ткива. Међутим, очигледно је да у растућим келоидним ожиљцима има знатно више крвних судова него у старим.

У средњим деловима ожиљка примећује се шаролика морфолошка слика, узрокована комбинацијом екстензивних региона ткива са дебелим, насумично оријентисаним колагенским влакнима, са жариштима младог везивног ткива локализованим у дебљини ожиљка и локусима дистрофичних промена и инфламаторних реакција. Главни структурни протеин келоида је колаген. Колагенски снопови карактеришу се растреситим паковањем и дезоријентацијом. Дебљина колагенских влакана је од 8 до 50 μм. Најмасивнији снопови колагенских влакана налазе се у средњој зони келоида. Између колагенских влакана налазе се различите популације фибробласта - од незрелих и џиновских до фиброцита са типичним издуженим обликом и нормалном величином. Постоји хијалинска депозиција у средњим и горњим деловима дермиса. Ретки фокални лимфоцитно-хистиоцитни инфилтрати око крвних судова површинске и дубоке мреже. Постоји мали број еластичних влакана и крвних судова (1-3 капилара у видном пољу 1-3 при увећању x504).

У интерстицијалној супстанци постоји едем, преовлађују хијалуронска киселина и сулфатиране фракције гликозаминогликана, што се сматра једним од знакова незрелог стања везивног ткива.

У средњим и дубоким слојевима ожиљка, број ћелијских елемената и интерстицијалне супстанце је смањен. Примећује се повећање броја морфолошки зрелих облика колагенских фибрила. Најмасивнији колагенски снопови налазе се у средњој зони келоида. Са повећањем старости ожиљка, примећују се фиброза и склероза колагена доњег дела дермиса и хиподермиса.

Кровни судови: У келоидном ожиљку постоје две врсте капилара - дистрибутивни и функционални. Код дистрибутивних - стаза, загушење, што узрокује цијанозу келоидних ожиљака. Примећује се дијапедеза еритроцита, што указује на хипоксију ткива. У субепидермалном слоју крвних судова - 3-5 у видном пољу, у зонама раста - 1 крвни суд на 1-3 видна поља. Функционални или капилари за храњење имају лумен не већи од 10 микрона, неки су у редукованом стању.

Ћелијска популација келоида представљена је ретким лимфоцитно-хистиоцитним инфилтратима око крвних судова и обиљем фибробластних ћелија. Фибробласти - 38-78 ћелија у видном пољу при увећању x 504. Атипични џиновски фибробласти су патогномонични знак келоида. Млади фибробласти чине огромну већину популације. Пажња се скреће на склоност младих ћелија ка симпластогенези и формирању жаришта раста, која представљају жаришта незрелог везивног ткива локализована периваскуларно. Ван жаришта раста, фибробласти се налазе међу колагенским влакнима.

Одсуство плазма ћелија и мали број лимфоидних ћелија у различитим фазама формирања келоидних ожиљака су типични знаци.

Пиронинофилна цитоплазма фибробласта указује на њихову високу биосинтетску активност. Фиброцити се налазе у средњим и дубоким слојевима ожиљка, чије присуство одражава напредак процеса сазревања ткива.

Постоје и мастоцити и полибласти.

Епидермални деривати (лојне жлезде, знојне жлезде, фоликули длаке) су одсутни код келоидних ожиљака.

Подела келоидних ожиљака на младе (до 5 година постојања) и старе (после 5 година) је прилично произвољна, будући да смо активне келоиде посматрали у узрасту од 6-10 година. Међутим, процес старења (сазревања) келоидних ожиљака се такође дешава и стабилизује, а „стари“ келоидни ожиљак мења своју клиничку и морфолошку слику. Морфолошка слика келоидних ожиљака различите старости приказана је у табели.

Морфологија келоидних ожиљака

Старост ожиљка	Растући келоиди (млади - до 5 година)	Стари келоиди (после 5 година)
Субепидермални слој	Танки епидермис, заглађене папиле. Макрофаги, млади, атипични гигантски фибробласти, танки снопови колагенских влакана. Крвни судови 3-4 у видном пољу.	Епдермис са заглађеним папилама. Нагомилавају се пигментне ћелије са зрнцима липофусцина. Колагена влакна су распоређена у сноповима паралелно са епидермисом, са малим бројем фибробласта, васкуларних макрофага, између њих.
„Зона раста“ је представљена жариштима раста и лабавим, незрелим сноповима колагенских влакана.	5-10 пута шире. „Жаришта раста“ се састоје од група фибробласта и окружена су слојем ретикулинских и колагенских влакана. У 1-3 видном пољу налазе се 1-3 крвна суда. Међућелијска супстанца је углавном представљена хијалуронском киселином и фракцијама гликозаминогликана. Нема плазматских, лимфоидних ћелија, мало мастоцита.	У видном пољу се налазе 3-5 крвних судова, број фибробласта се смањује. Колагенска влакна постају гушћа, количина киселих мукополисахарида се смањује. Појављују се плазма и лимфоидне ћелије, повећава се број мастоцита.

Хистолошка слика младог хипертрофичног ожиљка

Епидермис, у зависности од облика и величине ожиљка, може бити задебљан или нормалан. Граница између епидермиса и горњег дела ожиљка је често оштро изражена акантоза. Међутим, може бити углађен, без изражених папила.

Упоредне хистолошке карактеристике келоидних и хипертрофичних ожиљака (према подацима из литературе)

Хистолошка слика	Келоидни ожиљци	Хипертрофични ожиљци
„Места раста“	У средњем слоју ожиљка налази се велика количина.	Одсутан.
Епидермис	Стањивање, заглађивање епидермалних папила	Сви слојеви су задебљани, акантоза, често митоза у спинозном слоју.
Ћелијски елементи	Нема лимфоцита, плазма ћелија, мало мастоцита и група полибласта.	Екстензивна лимфоплазмоцитна периваскуларна инфилтрација.
Фибробласти	78-120 на видику, заступљено је много сорти.	57-70 на видику.
Џиновски фибробласти	Много, величине од 10x45 до 12x65 микрона.	Ниједан.
Миофибробласти	Ниједан	Превладати
Колагенска влакна	Дебљина од 250 до 450 Å у горњем слоју, дубље - од 50 µм у облику растреситих, неоријентисаних снопова са мукоидним отоком, који окружују жаришта раста.	Од 12 до 120 микрона. Сакупљени у сноповима, леже таласасто и паралелно са површином ожиљка.
Гликозаминогликани	У великим количинама преовладава хијалуронска киселина, сулфатиране фракције гликозаминогликана	У умереним количинама преовлађују хондротин сулфати
Еластична влакна	Присутан је само у дубоким слојевима ожиљка.	Налазе се паралелно са сноповима колагенских влакана
Епидермални деривати (фоликули длаке, лојне, знојне жлезде)	Ниједан.	Број је незнатно смањен у поређењу са нормалним ожиљцима.
Пловила	1-3 у 1-3 видних поља у „зони раста“, у субепидермалном слоју 3-4 у 1 видном пољу.	2-4 у 1 видном пољу.

У горњим, субепидермалним деловима младих хипертрофичних ожиљака, примећује се заглађивање епидермалних наставка и дермалних папила. Лабаво распоређена танка колагена влакна у међућелијској супстанци, крвним судовима, ћелијским елементима (лимфоцити, мастоцити, плазма ћелије, макрофаги, фибробласти). Фибробласта има више него у нормалним ожиљцима, али приближно 1,5 пута мање него у келоидним ожиљцима. Колагена влакна у горњим деловима су танка, имају лабаву оријентацију и налазе се у међућелијској супстанци, где преовладавају хондроитин сулфати. У доњим деловима су сакупљена у снопове, оријентисана хоризонтално, њихов пречник је дебљи. У доњим деловима ожиљка, густина снопова је већа, а мање је међућелијске супстанце. Постоји незнатна количина еластичних влакана.

У средњим деловима ожиљка, ожиљно ткиво се састоји од хоризонтално оријентисаних колагенских влакана, крвних судова, интерстицијалне супстанце и ћелијских елемената, чији је број смањен у поређењу са горњим деловима ожиљка.

У зависности од старости ожиљка, однос између ћелијских елемената, крвних судова, интерстицијалне супстанце и масе колагенских влакана мења се ка превласти влакнастих структура, наиме колагенских влакана.

У хипертрофичним ожиљцима има 2-3 пута више фибробластних ћелија него у нормалном ожиљку (57-70 по видном пољу), нема џиновских, незрелих облика. Нормално, има 15-20 фибробласта по видном пољу. Неки аутори примећују присуство великих, разгранатих фибробласта богатих актиничним филаментима у хипертрофичним ожиљцима, који се називају миофибробласти. Верује се да због ових актиничних филамената фибробласти имају високу контрактилност. Такође је сугерисано да веза актиничних филамената миофибробласта са екстрацелуларним фибронектином који се налази на колагенским влакнима ограничава раст хипертрофичних ожиљака. Неки сматрају ову теорију натегнутом, јер су фибробласти активно покретне ћелије због своје способности да формирају дугачке наставке. Актинични филаменти, по свој прилици, су контрактилни апарат који помаже ћелијама да се крећу. Штавише, у електронско-микроскопским студијама пронашли смо их у фибробластима келоидних ожиљака и у нормалним фибробластима дермиса.

Крвни судови: У субепидермалном слоју хипертрофичног ожиљка налази се 3-5 крвних судова по видном пољу.

У средњим деловима - 2-4 у видном пољу.

Епидермални деривати. Код хипертрофичних ожиљака, заједно са деформисаним, постоје нормални фоликули длаке, знојне и лојне жлезде, али у мањим количинама него код обичних ожиљака.

Еластична влакна: налазе се паралелно са сноповима колагенских влакана.

Гликозаминогликани: преовлађују хондроитин сулфати.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]