Операција пресађивања коже након опекотина

Скоро свако од нас се бар једном у животу опекао кључалом водом, пеглом, врућим кухињским прибором или отвореном ватром. Неки су имали „среће“ у свакодневном животу, док су други своју дозу адреналина добили на послу. Да ли је страшно болно? Наравно! Да ли постоји ожиљак? У већини случајева, да. Али то је код малих величина рана. Али шта се дешава ако је површина опекотине значајна, а пресађивање коже након опекотине је најефикаснији или чак једини начин да се реши тежак физички, козметички и психолошки проблем?

Предности и мане пресађивања коже код опекотина

Операција пресађивања коже након опекотине или друге повреде која је резултирала великом отвореном раном назива се пресађивање коже. И као и свака пластична операција, може имати своје предности и мане.

Главна предност оваквог лечења великих опекотина је заштита површине ране од оштећења и инфекције. Чак и ако гранулационо ткиво служи за заштиту површине ране, оно није потпуна замена за зрелу кожу и свако смањење имунитета током процеса зарастања ране може изазвати озбиљне компликације.

Важан аспект је то што ово спречава губитак воде и вредних хранљивих материја кроз непокривену површину ране. Ово је од виталног значаја када су у питању велике ране.

Што се тиче естетског изгледа повређене коже, рана након пресађивања коже изгледа много атрактивније од огромног, застрашујућег ожиљка.

Мана пресађивања коже је могућност одбацивања трансплантата, што се често дешава при коришћењу алографта коже и других материјала. Ако се пресађује природна кожа, ризик да се неће примити је значајно смањен.

Веома често након операције пресађивања коже, током процеса зарастања, појављује се свраб коже, што мучи пацијента. Али то је привремена појава која се може спречити употребом посебних крема.

Релативни недостатак пресађивања коже може се сматрати психолошком нелагодношћу од помисли на пресађивање туђе коже када се користе алографт, ксеноскин или синтетички материјали.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Материјали који се користе у пресађивању коже

Када је у питању пресађивање коже, поставља се сасвим разумно питање о донорском материјалу. Материјал за пресађивање може бити:

• Аутоскин је ваша сопствена кожа са неопеченог дела тела који се може сакрити испод одеће (најчешће је то кожа унутрашње стране бутина),
• Алокутана кожа је донорска кожа узета са преминуле особе (леша) и сачувана за даљу употребу.
• Ксеноскин је кожа животиња, обично свиња.
• Амнион је заштитна мембрана ембриона људи и животиња које припадају вишим кичмењацима.

Тренутно постоји много других синтетичких и природних покривача за опекотине, али у великој већини случајева горе наведени материјали су пожељнији.

Приликом трансплантације коже након опекотине, углавном се користе биолошки трансплантати: аутокожа и ало-кожа. Ксеноскин, амнион, вештачки узгајани колаген и трансплантати епидермалних ћелија, као и различити синтетички материјали (експлантати) користе се углавном ако је потребно привремено покривање ране како би се спречила њена инфекција.

Избор материјала често зависи од степена опекотине. Стога се за опекотине IIIB и IV степена препоручује употреба аутотрансплантата, а за опекотине IIIA степена, пожељнији је алографт коже.

За пресађивање коже могу се користити 3 врсте аутологне коже:

• комадићи донорске коже који су потпуно одвојени од тела и не комуницирају са другим ткивима тела (бесплатна пластична хирургија),
• делови природне коже који се померају и растежу преко целе површине ране помоћу микро-резова,
• комад коже са поткожним масним ткивом, повезан са другим ткивима тела само на једном месту, који се назива педункул.

Употреба последња два типа назива се неслободна пластична хирургија.

Калемови се такође могу разликовати по дебљини и квалитету:

• танак поклопац (20-30 микрона) обухвата епидермалне и базалне слојеве коже. Такав трансплантат нема добру еластичност, може се наборати и склон је оштећењима, па се ретко користи за опекотине, осим као привремена заштита.
• режњеви средње или средње дебљине (30-75 микрона). Садрже епидермалне и дермалне слојеве (потпуно или делимично). Овај материјал има довољну еластичност и чврстоћу, готово се не разликује од праве коже. Може се користити на покретним подручјима, као што су зглобови, јер не ограничава кретање. Идеалан је за опекотине.
• Дебели режањ или режањ који покрива целу дебљину коже (50-120 микрона) се користи ређе, за веома дубоке ране или ране које се налазе у видљивој зони, посебно на лицу, врату и деколтеу. За његову трансплантацију је неопходно да захваћено подручје има довољан број крвних судова који се повезују са капиларима донорског режња.
• Композитна трансплантација. Режањ који поред коже укључује и поткожни масни слој и хрскавично ткиво. Користи се у пластичној хирургији за пластичну хирургију лица.

Средњи кожни режњеви, такође названи режњеви подељене дебљине, најчешће се користе за пресађивање коже након опекотина.

Индикације за процедуру

Да бисте добро разумели ово питање, потребно је да запамтите класификацију опекотина према степену оштећења коже. Постоје 4 степена тежине опекотина:

Опекотине првог степена су мале опекотинске ране код којих је оштећен само горњи слој коже (епидермис). Таква опекотина се сматра лаком (површинском, плитком) и манифестује се болом, благим отоком и црвенилом коже. Обично не захтева посебан третман, осим, наравно, ако је њена површина превелика.

Опекотине другог степена су дубље. Није оштећен само епидерм, већ и следећи слој коже, дермис. Опекотина се манифестује не само интензивним црвенилом погођеног подручја коже, јаким отоком и јаким болом, већ и појавом пликова испуњених течношћу на опеченој кожи. Ако је површина опекотине мања од 7,5 центиметара у пречнику, опекотина се сматра малом и често не захтева медицинску помоћ, у супротном је боље потражити медицинску помоћ.

Већина опекотина у домаћинству је ограничена на I или II степен тежине, мада случајеви тежих повреда нису ретки.

Опекотине трећег степена се већ сматрају дубоким и тешким, јер тешко оштећење оба слоја коже (епидермиса и дермиса) повлачи за собом настанак неповратних последица у облику смрти ткива. У овом случају, не пати само кожа, већ и ткива испод ње (тетиве, мишићно ткиво, кости). Карактерише их значајан, понекад неподношљив бол у погођеном подручју.

Опекотине трећег степена се деле на 2 типа према дубини продирања и тежини:

• IIIA степен. Када је кожа оштећена до клициног слоја, што се споља манифестује у облику великих еластичних пликова са жућкастом течношћу и истим дном. Постоји могућност формирања красте (жуте или беле боје). Осетљивост је смањена или одсутна.
• Стадијум IIIB. Потпуно оштећење коже на свим њеним слојевима, поткожни масни слој је такође укључен у процес. Исти велики пликови, али са црвенкастом (крвавом) течношћу и истим или беличастим, осетљивим на додир дном. Смеђе или сиве красте се налазе непосредно испод површине здраве коже.

Опекотина четвртог степена карактерише се некрозом (угљенисањем) ткива погођеног подручја све до самих костију са потпуним губитком осетљивости.

Опекотине III и IV степена сматрају се дубоким и тешким без обзира на величину опекотинске рана. Међутим, индикације за пресађивање коже након опекотине најчешће укључују само IV степен и IIIB, посебно ако њихов пречник прелази 2,5 центиметра. То је због чињенице да је недостатак покривености велике и дубоке ране која не може сама да зарасте извор губитка хранљивих материја и може чак угрозити смрт пацијента.

Опекотине IIIA степена, као и II степена, сматрају се граничним. У неким случајевима, како би се убрзало зарастање таквих опекотина и спречило њихово грубо ожиљавање, лекари могу предложити пресађивање коже након опекотине и у тим подручјима, иако за то нема посебне потребе.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Припрема

Калемљење коже након опекотине је хируршка операција и као и свака хируршка интервенција захтева одређену припрему пацијента и саме ране за калемљење коже. У зависности од стадијума опекотине и стања ране, спроводи се одређени третман (механичко чишћење плус третман лековима) усмерен на чишћење ране од гноја, уклањање некротичних подручја (мртвих ћелија), спречавање инфекције и развоја запаљенског процеса и, ако је потребно, коришћење антибиотске терапије за њихово лечење.

Паралелно се предузимају мере за повећање одбрамбених снага организма (витамински препарати плус витаминске масти у облику облога, општи тоници).

Неколико дана пре операције прописују се локални антибиотици и антисептици: антисептичке купке са калијум перманганатом или другим антисептичким растворима, облози са пеницилинском или фурацилинском мастом, као и УВ зрачење ране. Употреба облога од масти се прекида 3-4 дана пре очекиваног датума операције, јер ће честице масти које остану у рани ометати прихватање трансплантата.

Пацијентима се прописује комплетна протеинска дијета. Понекад се врше трансфузије крви или плазме. Прати се тежина пацијента, проучавају се резултати лабораторијских тестова и бирају се лекови за анестезију.

Непосредно пре операције, посебно ако се изводи под општом анестезијом, потребно је предузети мере за чишћење црева. Истовремено, мораћете да се уздржите од пића и једења.

Ако се трансплантација врши у првим данима након повреде на чистој рани од опекотине, назива се примарном и не захтева пажљиве мере за припрему за операцију. Секундарна трансплантација, која следи након 3-4 месеца терапије, захтева обавезну припрему за операцију коришћењем горе наведених метода и средстава.

Питање анестезије се такође решава у припремној фази. Ако се трансплантира релативно мала површина коже или се исецује рана, довољна је локална анестезија. За опсежне и дубоке ране, лекари обично користе општу анестезију. Поред тога, лекари морају бити спремни на трансфузију крви, ако је потребна.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Техника трансплантација коже након опекотина

Фазе операције трансплантације коже након опекотине зависе од материјала који користи пластични хирург. Ако се користи аутоскин, онда је први корак сакупљање донорског материјала. А у случају када се користе друге врсте трансплантата, укључујући и конзервиране биолошке, ова тачка се изоставља.

Узимање аутографтова (ексцизија кожних режњева потребне дебљине и величине) раније се углавном вршило скалпелом или посебним ножем за кожу, али тренутно хирурзи преферирају дерматоме као згодан и једноставан инструмент за коришћење који значајно олакшава рад лекара. Посебно је користан приликом трансплантације великих кожних режњева.

Пре него што почнете са исецањем донорске коже, потребно је да одлучите о величини режња, који треба тачно да се поклапа са контурама ране од опекотине где ће се кожа трансплантирати. Да би се осигурало потпуно поклапање, на рану се наноси рендгенски или обичан целофански филм и рана се оцртава, након чега се готови „шаблон“ преноси на подручје где се планира узимање донорске коже.

Кожа за трансплантацију може се узети са било ког дела тела одговарајуће величине, покушавајући да се избегну она подручја која се не могу покрити одећом. Најчешће, избор пада на спољашње или задње површине бутина, леђа и задњицу. Такође се узима у обзир дебљина коже.

Након што лекар одлучи о донорској области, кожа се припрема за ексцизију. Кожа у овој области се пере 5% раствором сапуна (може се користити и бензин), након чега се неколико пута пажљиво третира медицинским алкохолом. Користећи скалпел/нож (за мале површине) или дерматом (за велике режњеве), одговарајући режањ потребне дебљине, равномерне по целој површини, исеца се помоћу „шаблона“.

На месту реза формира се рана са мањим крварењем, која се третира хемостатским и антисептичким средствима, након чега се на њу наноси асептични завој. Ране на донорском месту су плитке, па се процес зарастања углавном одвија брзо и без компликација.

Пресађивање коже након опекотине такође подразумева припрему ране од опекотине. Може захтевати чишћење ране, уклањање некротичног ткива, хемостазу, изравнавање ране и исецање отврднутих ожиљака дуж ивица ране.

Исечени аутотрансплантат се одмах поставља на припремљену површину ране, пажљиво поравнавајући ивице и равномерно притиска газом неколико минута, спречавајући померање режња. Режњи средње дебљине могу се причврстити кетгутом. Преко се ставља завој под притиском.

За добру фиксацију кожног режња може се користити смеша раствора фибрина (или плазме) са пеницилином.

Ако се кожа трансплантира на малу површину, кожни режњеви се узимају цели, али ако је површина ране значајне величине, примењује се неколико режњева или се користи посебан трансплантат са микро-резовима, који се може значајно растегнути и поравнати са величином ране (перфорирани трансплантат).

Пресађивање коже помоћу дерматома

Операција трансплантације коже након опекотине почиње припремом дерматома. Бочна површина цилиндра је прекривена посебним лепком, када се благо осуши после пар минута, подмазана површина се прекрива газираном салветом. Када се газа залепи, вишак ивица се одсеца, након чега се дерматом стерилише.

Приближно пола сата пре операције, дерматомски ножеви се третирају алкохолом и осуше. Подручје коже са којег ће се узети донорски режањ такође се брише алкохолом и оставља да се осуши. Површина дерматомских ножева (газом) и жељено подручје коже прекривају се дерматомским лепком.

Након 3-5 минута, лепак ће се довољно осушити и можете почети са исецањем донорског режња коже. Да бисте то урадили, цилиндар дерматома се чврсто притиска на кожу, и када се залепи, дерматом се благо подиже, почињући да сече кожни режањ. Ножеви, ритмичким покретом, секу режањ, који се пажљиво поставља на ротирајући цилиндар. Након што се достигне жељена величина кожног режња, он се сече скалпелом. Аутографт се пажљиво уклања из цилиндра дерматома и преноси на површину ране.

Трансплантација алографта

Ако је циљ пресађивања коже након опекотине затварање ране на дужи период, препоручљиво је користити аутотрансплантате. Ако је потребно привремено покривање ране, најбоља опција за то је пресађивање сачуване коже леша.

Наравно, могуће је користити донорску кожу, на пример, режњеве са ампутираних удова. Али такав покривач се брзо одбацује, не пружајући рани потпуну заштиту од оштећења и инфекције.

Правилно конзервисана ало-кожа се одбацује много касније. Она је одлична алтернатива аутотрансплантацијама ако их није могуће користити због недостатка донорске коже. А трансплантација ало-коже често омогућава спасавање живота пацијента.

Операција трансплантације ало-коже не изазива посебне тешкоће. Површина опекотине се чисти од гноја и некротичног ткива, пере антисептичким раствором и наводњава раствором антибиотика. Ало-кожа се наноси на припремљену рану, претходно натопљену физиолошким раствором са додатком пеницилина, и учвршћује ретким шавовима.

Контраиндикације у поступку

Иако пресађивање коже након опекотине може изгледати безопасно и релативно лако у поређењу са другим хируршким интервенцијама, постоје ситуације у којима су такве манипулације неприхватљиве. Неке од њих су повезане са недовољном спремношћу ране за пресађивање коже, а друге - са патологијама здравља пацијента.

Калемљење коже након опекотине се врши око 3-4 недеље након повреде. То је зато што је рана обично након 20-25 дана прекривена гранулационим ткивом, које споља изгледа као зрнаста површина са великим бројем крвних судова богате ружичасте боје. То је младо везивно ткиво које се формира у другој фази зарастања било које ране.

Калемљење коже на великим површинама и у случају дубоких опекотина не може се обавити док се кожа потпуно не очисти од „мртвих“ ћелија и док се не формира гранулационо ткиво. Ако је младо ткиво бледо, а подручја некротична, калемљење коже ће морати да се одложи док се након ексцизије слабог ткива на његовом месту не формира јако ново ткиво.

Ако је рана прилично мале величине и има јасне, равне обрисе, чишћење ране и операција пресађивања коже нису забрањени чак ни у првим данима након повреде, без чекања на развој симптома секундарне упале.

Калемљење коже је забрањено ако постоје знаци упале, ексудата из ране или гнојног исцедка у и око ране, што највероватније указује на присуство инфекције у рани.

Релативне контраиндикације за пресађивање коже укључују лоше стање пацијента у време припреме за операцију, као што су шок, велики губитак крви, исцрпљеност, анемија и незадовољавајући резултати анализе крви.

Иако пресађивање коже није веома сложена операција и траје само око 15-60 минута, потребно је узети у обзир значајан бол такве манипулације, због чега се она спроводи под локалном или општом анестезијом. Нетолеранција на лекове који се користе у анестезији је такође релативна контраиндикација за операцију пресађивања коже након опекотине.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Компликације после процедуре

Тачно време операције, пажљива и ефикасна припрема за пресађивање коже након опекотине и правилна нега пресађене коже су главни услови за успешну операцију и помажу у спречавању непријатних последица. Па ипак, понекад тело пацијента, из неких само њему разумљивих разлога, не жели да прихвати чак ни изворну кожу, сматрајући је страном супстанцом, и једноставно је топи.

Исте врсте компликација могу бити узроковане неправилном припремом ране за операцију ако гној и мртве ћелије коже остану у рани.

Понекад долази до одбацивања трансплантиране коже, што се манифестује као њена потпуна или делимична некроза. У овом другом случају, индицирана је друга операција након уклањања трансплантираног и некалемљеног кожног режња. Ако је некроза делимична, треба уклонити само мртве ћелије, остављајући оне које су се укорениле.

Кожа се не увек брзо укорени, понекад овај процес траје пар месеци, мада обично траје 7-10 дана. У неким случајевима, постоперативни шавови почињу да крваре. Ако нема довољно стерилности током операције или лоше преоперативне припреме, може доћи до додатне инфекције ране.

У неким случајевима, након успешне операције и зарастања трансплантиране коже, на њој се могу појавити необјашњиви чиреви или се може приметити задебљање хируршког ожиљка (спој здраве и донорске коже), као и недостатак нормалног раста длака и смањена осетљивост у калемљеном делу коже.

Несрећне последице погрешног избора материјала за трансплантацију и неблаговремене операције могу бити оштећење (пуцање) трансплантиране коже, као и ограничен покрет (контракција) у зглобу где је извршена трансплантација коже након опекотине.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

После поступка

Рестаурација коже након пресађивања коже након опекотине одвија се у 3 фазе. Од тренутка завршетка операције пресађивања коже, комбинована кожа се адаптира у року од 2 дана, након чега почиње процес регенерације коже, који траје око 3 месеца.

Током овог времена, потребно је заштитити подручје са трансплантираном кожом од механичких и термичких оштећења. Завој се може уклонити најраније него што лекар дозволи.

У првом периоду након скидања завоја, препоручује се узимање лекова који смањују бол, ако је потребно, као и подмазивање младе коже трансплантата посебним мастима које спречавају њено исушивање и љуштење, а такође ублажавају свраб коже (хладна паста, ланолинска маст и други лекови који обезбеђују одржавање довољне влажности ткива).

Када се регенеративне промене заврше, почиње процес стабилизације, када нису потребне посебне мере за негу трансплантиране коже. Почетак процеса стабилизације са великом сигурношћу указује да је трансплантација коже након опекотине била успешна.

Период рехабилитације

На крају операције пресађивања коже након опекотине, неопходно је осигурати добро приањање торакалног трансплантата на рану. Да бисте то урадили, пажљиво исцедите преосталу крв како не би ометала приањање ткива.

Понекад се калем осигурава растегљивим шавовима (на пример, у случају перфорираног режња). Ако је калем осигуран нитима, њихове ивице се остављају непресечене. Влажне куглице вате се стављају на врх трансплантираног кожног режња, затим штапићи за уши и чврсто се завлаче слободним крајевима конца.

Да би се спречило одбацивање трансплантираних режњева, завоји се наводњавају растворима глукокортикостероида.

Обично је потребно 5-7 дана да се трансплантат укорени. Током овог времена, завој се не скида. После недељу дана, лекар прегледа рану, уклањајући само горње слојеве завоја. Питање првог превијања се одлучује индивидуално. Све зависи од стања пацијента након операције. Ако је завој сув, пацијент нема температуру или оток, већ се само рана превија.

Ако је завој влажан, нема потребе за превременом бригом. То се дешава због накупљања ексудата ране испод калема. Понекад је довољно једноставно га отпустити и поново фиксирати калем завојем. Ако испод калема излази крв или гној, велика је вероватноћа да се неће примити.

Ако је потребно, прописује се први прелив, током којег се уклањају ткива која се нису причврстила. Након чега се врши нова операција пресађивања коже.

Ако све буде у реду, калем ће се спојити са кожом у року од 12-14 дана. Након што се завој уклони, изгледаће бледо и неравномерно обојен, али ће после неког времена добити нормалну ружичасту нијансу.

Ако из неког разлога завој није примењен након операције, потребно је заштитити трансплантирано подручје од оштећења (на пример, коришћењем жичаног оквира).

[ 21 ]