Смрзавање

Смрзавање је оштећење ткива узроковано локалним излагањем хладноћи, што доводи до продуженог смањења температуре, оштећења анатомских структура, па чак и до некрозе органа.

МКБ-10 код

• X31 Изложеност претерано ниским природним температурама.
• Т33.0-9 Површински смрзавање.
• Т34.0-9 Смрзавање са некрозом ткива.
• Т35.0-7 Смрзавање које захвата више делова тела и неспецификовано смрзавање.

Симптоми смрзавања

У развоју патолошких промена на погођеним подручјима, водећа улога припада артеријском спазму. При краткотрајном излагању хладноћи реагују само површински судови, те настају промрзлине 1. и 2. степена. При дужем и интензивнијем хлађењу долази до дуготрајног спазма свих артеријских судова, што резултира одумирањем меких ткива и костију.

Током промрзлина разликују се два периода: латентни (пререактивни) и реактивни, пре и после загревања пацијента, респективно. У првом периоду, промрзло подручје је бледо, хладно на додир и неосетљиво. Пацијент се жали на осећај утрнулости, „укочености“ и „хладних стопала“. Ређе, бол у стопалима и мишићима потколенице је забрињавајући. У малом броју посматрања, промрзлине нису праћене никаквим сензацијама. У пререактивном периоду, дијагноза није тешка, али је немогуће утврдити дубину и обим оштећења ткива.

У реактивном периоду након загревања промрзлог места, главна жалба пацијената је бол. Јавља се одмах након загревања пацијента, прилично је интензиван и типичан је за све жртве. Пацијенти осећају пецкање, топлоту, „укоченост“ у промрзлим местима. Едем и промена боје коже од беле до цијанотичне указују на крај „латентног периода“.

У 95% случајева, промрзлине погађају екстремитете, најчешће доње; лезија је ограничена на прсте и не протеже се изнад скочног или ручног зглоба. Оваква локализација је последица лошијег снабдевања крвљу периферних делова екстремитета у поређењу са другим деловима тела; они су подложнији дејству хладноће, а хемодинамски поремећаји се у њима брже развијају. Поред тога, руке и стопала су мање заштићени од дејства хладноће. Промрзлине на другим локацијама (уши, нос, образи) се примећују много ређе. У огромној већини случајева, промрзлине се јављају када су изложени мразу на температури ваздуха од -10 °C и ниже. Међутим, при високој влажности ваздуха и јаком ветру, промрзлине су могуће на вишим температурама које се приближавају 0 °C. Особе у несвесном стању (са тешком алкохолном интоксикацијом, тешком траумом, епилептичним нападом) чешће су подложне промрзлинама. У таквим ситуацијама обично се јављају промрзлине четвртог степена.

Атипични облици промрзлина

За разлику од описаног „класичног“ облика смрзавања, постоји неколико варијетета, које карактерише јединствен клинички ток и настају у условима другачијим од описаних - језа и „рововско стопало“.

Промрзлине су патолошко стање коже које се развија као резултат дужег излагања ниским температурама и високој влажности, а карактерише се отоком, цијанозом, болом при притиску и сврабом. Сматрају се хроничним промрзлинама првог степена; елиминисање поновљеног хлађења помаже у елиминацији промрзлина. Промрзлине се често јављају у облику дерматитиса или дерматоза. Код људи који су, због природе свог посла, стално изложени хладноћи са високом влажношћу (рибари, морнари, дрвопрерађивачи), промрзлине се сматрају професионалним обољењем.

Ровско стопало је промрзлина стопала као резултат дужег умереног хлађења; јавља се на температури ваздуха од око 0 °C и високој влажности, углавном у војној ситуацији. Ово је облик локалне хладне повреде, први пут описан током Првог светског рата у случају масовних лезија стопала војника који су дуго били у рововима испуњеним водом. Болест карактеришу поремећаји тактилне, температурне и болне осетљивости, појава бола и појава осећаја „дрвенастости“ стопала. Развија се едем, кожа добија бледу нијансу са подручјима хиперемије, хладна на додир; затим се формирају пликови са хеморагичним садржајем. Коначни резултат је некроза стопала са развојем влажне гангрене. Код билатералних лезија карактеристичан је изузетно тежак ток болести са високом температуром и тешком интоксикацијом.

Посебан облик повреде хладноћом је „уроњено стопало“ („потопљени уд“). Ова патологија се развија када су удови дуже време у хладној води и јавља се готово искључиво код морнара или пилота у невољи на мору са температурама воде од 0 до +10 °C. Истовремено су погођена два, три, а понекад и четири удова, а промрзлине се јављају 2-3 пута брже него на копну.

„Висинско стопало“ се јавља код пилота при лету на великим висинама при екстремно ниским температурама ваздуха (од -40 до -55 °C) и великим брзинама, у условима ниског садржаја кисеоника.

Понекад се контактне смрзавања развијају услед контакта голих руку са металним предметима охлађеним на -40 °C. Ови смрзавања су обично површинска и ограничене површине.

Компликације које настају услед промрзлина деле се на локалне и опште. Најчешће локалне компликације су лимфангитис, лимфаденитис, тромбофлебитис, еризипел, флегмон, апсцес, артритис и остеомијелитис. Касније се развијају неуритис, ендартеритис, трофични улкуси, ожиљци и контрактуре, као и стално повећање осетљивости на хладноћу. Опште компликације у раним фазама укључују интоксикацију, упалу плућа, сепсу и отказивање више органа; касније, миокардио-, нефро- и енцефалопатију.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Класификација

Смрзавање се класификује према дубини оштећења ткива у 4 степена:

• Смрзавање I. Након загревања, кожа смрзнутог места је плавичаста, често са љубичастим нијансом, могућ је благи оток и мермерност боје. Смрзавање првог степена пролази након 5-7 дана конзервативног лечења, при чему оток потпуно нестаје, кожа добија нормалну боју. Свраб, цијаноза и повећана осетљивост на хладно остају кратко време.
• Смрзавање II. Праћено некрозом горње зоне папиларно-епителног слоја, формирањем мехурића испуњених провидном серозном течношћу (понекад и неколико дана након загревања). Дно мехурића је папиларни слој коже, представљен површином ружичасте или бледоцрвене боје, осетљивом на механичку иритацију. Код овог степена, герминативни слој коже није оштећен, стога се за кратко време (8-14 дана) под утицајем конзервативног лечења примећује потпуна епителизација површина ране. Резидуалне манифестације су сличне онима код I степена.
• Смрзавање III. Кожа захваћеног подручја је смртно бледа или плавкасто-љубичаста! Едем ткива је изражен. Пликови су испуњени хеморагичном течношћу; након отварања и уклањања епидермиса, огољена је неодржива површина папиларног слоја коже, неосетљива на механичку иритацију (на пример, убод игле или додиривање лоптице са алкохолом). Некроза се шири на целу дебљину коже. Самостална епителизација таквих рана је немогућа због одумирања свих епителних елемената коже. Зарастање је могуће развојем гранулација и ожиљака. Изгубљени нокти често поново расту деформисани. Опсежни дефекти рана захтевају пластично затварање аутодермалним графтовима.
• Смрзавање IV. Јавља се при најдужем излагању хладном агенсу и продуженом периоду хипотермије ткива, праћено некрозом свих ткива, укључујући кости. Сува гангрена прстију на рукама или ногама и влажна гангрена проксимално лоцираних подручја развија се 8-10 дана након повреде. Линија разграничења појављује се до краја 2. - почетка 3. недеље. Процес спонтаног одбацивања некротичних ткива траје неколико месеци.

Код смрзавања III-IV степена разликују се четири зоне патолошких промена (у смеру од периферије ка центру):

• тотална некроза;
• неповратне дегенеративне промене (где се накнадно могу јавити трофични чиреви и улцеративни ожиљци);
• реверзибилни дегенеративни процеси;
• узлазни патолошки процеси.
• У последње две зоне могућ је развој перзистентних васкуларних и неуротрофичних поремећаја.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Како се препознаје смрзавање?

Жртва указује на дуг боравак у условима ниске температуре ваздуха. Диференцијална дијагноза смрзавања се врши са гангреном прстију код дијабетичке ангиопатије или облитерирајућег ендартеритиса.

Индикације за консултације са другим специјалистима

Потребна је консултација са васкуларним хирургом и терапеутом.

Пример формулације дијагнозе

Промрзлине оба стопала, III-IV степен.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лечење промрзлина

Главни циљ лечења је загревање и обнављање нормалног протока крви у погођеним деловима тела.

Индикације за хоспитализацију

Смрзавање III-IV степена било које области и локације; раширено површинско смрзавање.

Прва помоћ за промрзлине

Да би се спречило даље хлађење и вратила температура у погођеним деловима тела, жртву треба одвести у топлу просторију, пресвући је у суву одећу и обућу. Опште мере укључују давање жртви топлог чаја, кафе, хране, 50-100 мл вотке. Код промрзлина ушију, образа, носа, лако можете трљати промрзла места чистом руком или меком крпом док кожа не порумени.

Неопходно је искључити прерано загревање споља, када је жртва већ у затвореном простору: топлота треба да долази „изнутра“ због циркулације крви. Тако се граница загревања ткива постепено помера ка периферији, где се циркулација обнавља раније него метаболизам, што штити ткива од исхемије. Да би се постигао овај ефекат, на оболело подручје се што брже наноси термички или термоизолациони завој. Наизменично се смењује 5-6 слојева газе и вате (вате, вуна, пениста гума, синтетичка подлога) са два или три слоја компрес папира (полиетилен, метална фолија) постављених између њих. Дебљина таквог завоја је 5-6 цм. Пре наношења завоја, не врше се никакве манипулације са озеблим местима. Завоји се остављају на оболелом подручју најмање 6-12 сати, док се не обнови осетљивост.

Након хоспитализације жртве, предузимају се мере за постепено загревање ткива „изнутра ка споља“. То се постиже инфузијским системским и регионалним третманом, чија је сврха елиминисање васкуларног спазма, обнављање микроциркулације и спречавање стварања тромба у крвним судовима малог и великог пречника.

Употреба УВ зрачења, УХФ терапије, инфрацрвеног зрачења и једноставно топлог ваздуха из вентилатора у првој фази процеса ране код смрзавања III-IV степена помаже у претварању влажне некрозе у суву некрозу.

[ 10 ]

Лечење лековима

За побољшање циркулације крви у погођеним удовима, следећи лекови се примењују интравенозно 2 пута дневно током прве недеље након повреде: раствори декстрана (реополиглуцин) 400 мл, 10% глукозе - 400 мл, прокаина (новокаина) 0,25% - 100 мл, витамина Б: 5% - 2 мл, 1% никотинске киселине - 2 мл, 5% аскорбинске киселине - 4 мл, дротаверина (но-шпа) 2% - 2 мл, папаверина 2% - 4 мл; натријум хепарин (хепарин) 10.000 јединица, пентоксифилин (трентал) 5 мл или дипиридамол (курантил) 0,5% - 2 мл, хидрокортизон 100 мг. Инфузије се изводе брзином од 20-25 капи у минути. Терапију треба наставити чак и ако се температура и трофика ткива нису нормализовали у року од 2-3 дана. У овом случају, потребно је смањити зону некрозе ткива.

Од великог значаја је уношење лекова директно у регионални крвоток промрзлог уда. То се постиже пункцијом одговарајуће главне артерије (радијалне, улнарне, брахијалне, феморалне). Обично се примењују следећи лекови: раствори прокаина (новокаин) 0,5% - 8,0; никотинске киселине 1% - 2,0; натријум хепарина (хепарин) 10 хиљада јединица; аскорбинске киселине 5% - 5,0; аминофилина (еуфилин) 2,4% - 5,0; пентоксифилина (трентала) 5,0 [или дипиридамола (курантила) 0,5% - 2,0]. Првог дана, инфузије се изводе 2-3 пута, у наредна 2-3 дана - 1-2 пута. Трајање курса вазоактивне инфузионе терапије је најмање 7 дана.

Новокаин периренални, вагосимпатички, перинеурални блок проводљивости и једноставни блокови случаја изведени у пререактивном или раним реактивним периодима подстичу аналгезију, вазодилатацију и смањење интерстицијалног едема, чиме се стварају повољни услови за нормализацију температуре у погођеним ткивима.

Пацијенти примљени у болницу у касном реактивном периоду, са јасно израженим знацима иреверзибилног оштећења ткива, треба да се подвргну целом низу горе описаних лечења и превентивних мера како би се евентуално ограничио степен и обим оштећења ткива.

Хируршко лечење промрзлина

Индикације

Дубоки промрзлини III-IV степена.

Хируршке методе лечења

Локално лечење рана од промрзлина спроводи се према општим хируршким правилима за лечење гнојних рана. Потребно је узети у обзир дубину лезије и фазу процеса ране.

Код промрзлина првог степена, након чишћења рана, применити газне завоје са водорастворљивим антибактеријским кремама [хлорамфеникол/диоксометилтетрахидропиримидин (левомекол), диоксометилтетрахидропиримидин/сулфодиметоксин/тримекоин/хлорамфеникол (левозин), бензилдиметил-миристоиламинопропиламонијум (мирамистинска маст), мафенид], хлорамфеникол (синтомицин) итд. Комплетна епителизација се јавља за кратко време (7-10 дана) без икаквих козметичких или функционалних недостатака.

Код смрзавања III-IV степена, конзервативни третман омогућава припрему захваћених подручја за операцију. Природа лекова који се користе зависи од фазе процеса ране. У првој фази (акутна упала, обилно испуштање, одбацивање мртвог ткива) користе се антисептички раствори, хипертонични раствори натријум хлорида, антибактеријске масти на бази растворљивој у води, као и лекови са некролитичким дејством [трипсин, химотрипсин, терилитин, просубтилин (профезим) итд.]. Превијања се раде свакодневно, захваћени удови се стављају на Белерове удлаге.

У другој фази процеса зарастања рана (након што се упала смири, оток и количина секрета из ране смање, а неживо ткиво одбаци), завоји се мењају ређе (свака 2-3 дана) мастима на бази масти [са нитрофуралом (фурацилинска маст 0,2%)].

У трећој фази (епителизација и ожиљавање), препоручљиво је користити биогене стимулансе биљног (сок од каланхое и алое) и животињског порекла (15% прополис маст). У исту сврху користе се масти са диоксометил-тетрахидропиримидином (метилурацилом) 10%, актовегином 20% итд.

Савремена тактика хируршког лечења дубоких смрзавања тежи циљу што бржег уклањања неживог ткива, спречавања развоја тешких компликација и максималног очувања волумена живог ткива.

Као и код лечења дубоких опекотина, користе се некротомија, некректомија, ампутација и трансплантација коже без дерматома.

Могуће постоперативне компликације

Гнојење постоперативних рана, топљење кожних калемова, гнојење донорских рана.

Каква је прогноза за смрзавање?

Површинско смрзавање има повољну прогнозу, пацијенти се враћају на посао. Дубоко смрзавање са оштећењем великих сегмената екстремитета доводи до трајног инвалидитета.