Мождана смрт - дијагноза

Инструменталне методе које потврђују дијагнозу мождане смрти

Постоји много проблема у дијагностиковању клиничких критеријума за мождану смрт. Често је њихова интерпретација недовољна да би се ово стање дијагностиковало са 100% тачношћу. У том смислу, већ у првим описима, мождана смрт је потврђена престанком биоелектричне активности мозга помоћу ЕЕГ-а. Различите методе које омогућавају потврђивање дијагнозе „мождане смрти“ добиле су признање широм света. Потребу за њиховом употребом препознаје већина истраживача и клиничара. Једине примедбе се односе на дијагнозу „мождане смрти“ засновану само на резултатима параклиничких студија без узимања у обзир података клиничког прегледа. У већини земаља користе се када је тешко спровести клиничку дијагнозу и када је потребно смањити време посматрања код пацијената са клиничком сликом мождане смрти.

Очигледно је да методе које се користе за потврђивање мождане смрти морају испуњавати одређене захтеве: морају се изводити директно поред пацијентовог кревета, не смеју одузимати много времена, морају бити безбедне и за пацијента и за потенцијалног примаоца донорских органа, као и за медицинско особље које их изводи, морају бити што осетљивије, специфичније и заштићеније од спољашњих фактора. Предложене инструменталне методе за дијагностиковање мождане смрти могу се поделити на 3 типа.

• Директне методе које потврђују престанак биолошке активности неурона: ЕЕГ, проучавање мултимодалних евокованих потенцијала.
• Индиректне методе које се користе за потврду престанка интракранијалног протока крви и пулсације цереброспиналне течности укључују: церебралну панангиографију, транскранијалну доплерографију, ехо скенирање, церебралну сцинтиграфију са натријум пертехнетатом обележеним са ^99mTc, субтракциону интравенозну ангиографију, магнетну резонантну ангиографију (МР ангиографију) и спирални ЦТ.
• Индиректне методе које нам омогућавају да откријемо метаболичке поремећаје у мртвом мозгу укључују: одређивање напона кисеоника у булбуку југуларне вене, инфрацрвену церебралну оксиметрију. Њима се може приписати и телетермографија, јер температура различитих делова тела одражава ниво метаболизма органа и ткива који се налазе испод њих. Такође су описани покушаји коришћења савремених метода одређивања нивоа церебралног енергетског метаболизма као што су ПЕТ, МРИ програми са дифузионом и перфузионом тежином.

Електроенцефалографија

ЕЕГ је био прва метода која је коришћена за потврђивање дијагнозе „мождане смрти“. Феномен биоелектричне тишине мозга недвосмислено је процењен као знак смрти свих неурона у мозгу. Спроведене су многе студије како би се утврдила осетљивост и специфичност методе. Општа анализа прегледа спроведена 1990. године показала је да су и осетљивост и специфичност методе биле унутар 85%. Овако релативно ниске бројке су последица ниског имунитета ЕЕГ-а на буку, што је посебно евидентно у условима јединице интензивне неге, где је пацијент буквално запетљан у жицама мерне опреме. Специфичност ЕЕГ-а смањује феномен сузбијања биоелектричне активности мозга као одговор на интоксикацију и хипотермију. Упркос томе, ЕЕГ остаје један од главних потврдних тестова, широко се користи у многим земљама. Пошто је описано много различитих метода снимања биоелектричне активности мозга, особље Америчког електроенцефалографског друштва развило је препоруке које укључују минималне техничке стандарде за снимање ЕЕГ-а неопходне за потврђивање биоелектричне тишине мозга. Ови параметри су прописани законом у многим земљама и укључују следеће формулације.

• Одсуство електричне активности мозга утврђује се у складу са међународним смерницама за ЕЕГ истраживање у условима мождане смрти.
• Електрична тишина мозга се узима као ЕЕГ снимак код којег амплитуда активности од врха до врха не прелази 2 μV, при снимању са скалп електрода са растојањем између њих од најмање 10 цм и са отпором до 10 kΩ, али не мањим од 100 Ω. Користе се игличасте електроде, најмање 8, распоређене по систему „10-20“, и две ушне електроде.
• Потребно је утврдити интегритет комутација и одсуство ненамерних или намерних артефаката електрода.
• Снимање се врши на каналима енцефалографа са временском константом од најмање 0,3 s са осетљивошћу не већом од 2 μV/mm (горња граница фреквентног опсега није нижа од 30 Hz). Користе се уређаји са најмање 8 канала. ЕЕГ се снима би- и монополарним електродама. Електрична тишина мождане коре под овим условима треба да се одржава најмање 30 минута континуираног снимања.
• Уколико постоје сумње у вези са електричном тишином мозга, неопходно је поновљено ЕЕГ снимање и процена ЕЕГ реактивности на светлост, гласан звук и бол: укупно време стимулације светлосним бљесковима, звучним стимулусима и стимулусима бола није мање од 10 мин. Извор бљескова, датих фреквенцијом од 1 до 30 Hz, треба да се налази на удаљености од 20 цм од очију. Интензитет звучних стимулуса (кликова) је 100 dB. Звучник се налази близу пацијентовог уха. Стимулуси максималног интензитета генеришу се стандардним фото- и фоностимулаторима. За стимулусе бола користе се јаки убоди коже иглом.
• ЕЕГ снимљен телефоном не може се користити за одређивање електричне тишине мозга.

Дакле, широка употреба ЕЕГ-а је олакшана широком доступношћу како самих уређаја за снимање, тако и стручњака који су вешти у овој техници. Такође треба напоменути да је ЕЕГ релативно стандардизован. Међутим, недостаци као што су ниска осетљивост на интоксикацију лековима и лош имунитет на буку подстичу додатну употребу практичнијих и осетљивијих техника.

Проучавање мултимодалних евокованих потенцијала

Различите компоненте криве током регистрације акустичних евоцираних потенцијала можданог стабла генеришу се одговарајућим деловима слушног пута. Талас I генерише периферни део слушног анализатора, талас II - у проксималним деловима VIII кранијалног нерва, у подручју преласка n.acusticus из унутрашњег слушног канала у субарахноидални простор, компоненте III-V генеришу се можданим стаблом и кортикалним деловима слушног пута. Резултати бројних студија указују да је обавезна регистрација губитка таласа од III до V неопходна за потврду мождане смрти. Према различитим ауторима, компоненте I-II такође су одсутне током почетне регистрације код 26-50% пацијената чије стање испуњава критеријуме за мождану смрт. Међутим, код осталих, ове компоненте се детектују упркос престанку интракранијалног протока крви током неколико сати. Предложено је неколико објашњења за овај феномен, од којих се најубедљивије чини следећа претпоставка: пошто је притисак унутар лавиринта нешто нижи од интракранијалног притиска, резидуална перфузија се очува у сливу лавиринтске артерије након настанка мождане смрти. Ово потврђује и чињеница да је венски одлив из кохлеје заштићен од повећаног интракранијалног притиска околним коштаним структурама. Дакле, за дијагнозу мождане смрти потребно је регистровати одсуство III-V таласа криве. Истовремено, потребно је регистровати I или 1. талас као доказ интегритета периферног дела слушног анализатора, посебно ако пацијент има краниоцеребралну повреду.

Снимање ССЕП-а омогућава процену функционалног стања и можданог стабла и можданих хемисфера. Тренутно се ССЕП снима као одговор на стимулацију медијалног нерва. Евоцирани одговори могу се снимити преко свих области узлазне аферентације. У случају мождане смрти, кортикалне компоненте криве неће бити снимљене, док су таласи N13a и P13/14 снимљени преко спинозног наставка C _II пршљена видљиви у већини случајева. Ако се лезија протеже каудално, последњи снимљени талас биће N13a преко C _VII пршљена. Опсежно механичко билатерално оштећење хемисфера или можданог стабла може изазвати двосмислено тумачење резултата снимања ССЕП-а. У овом случају, образац губитка кортикалног одговора је идентичан оном у случају мождане смрти. Од великог интереса је рад јапанских аутора који су изоловали талас N18 снимљен помоћу назогастричне електроде. Према њиховим подацима, нестанак ове компоненте ССЕП-а указује на смрт продужене мождине. У будућности, након спровођења одговарајућих великих проспективних студија, ова посебна верзија SSEP снимања може заменити тест апнеичне оксигенације.

Визуелни пут не пролази кроз мождано стабло, па ВЕП-ови одражавају само патологију можданих хемисфера. Код мождане смрти, ВЕП-ови указују на одсуство кортикалног одговора са могућим очувањем ране негативне компоненте N50, што одговара очуваном електроретинограму. Стога, ВЕП метода нема самосталну дијагностичку вредност и, у погледу опсега примене, приближно одговара конвенционалном ЕЕГ-у, с једином разликом што је радно интензивнија и тежа за интерпретацију.

Дакле, свака врста евокованих потенцијала има различит информативни садржај у дијагнози мождане смрти. Најосетљивија и најспецифичнија метода су евоковани потенцијали акустичког можданог стабла. Следећи у реду су SSEP-ови, а рејтинг затварају VEP-ови. Више аутора предлаже коришћење комплекса који се састоји од акустичног можданог стабла, соматосензорних и VEP-ова ради побољшања информативног садржаја, користећи термин „мултимодални евоковани потенцијали“ за означавање овог комплекса. Упркос чињеници да до данас нису спроведене велике мултицентричне студије за одређивање информативног садржаја мултимодалних евокованих потенцијала, такве студије су укључене као потврдни тестови у законодавство многих европских земаља.

Поред тога, вреди напоменути покушаје да се проучавање стања рефлекса трептаја помоћу електричне стимулације користи за потврђивање мождане смрти. Рефлекс трептаја је идентичан рефлексу корнеале, који се традиционално користи у дијагнози нивоа и дубине оштећења можданог стабла. Његов лук се затвара кроз дно четврте коморе, сходно томе, када неурони можданог стабла одумиру, рефлекс трептаја нестаје заједно са другим рефлексима можданог стабла. Опрема која испоручује електрични импулс за добијање рефлекса трептаја укључена је у стандардни састав уређаја за снимање мултимодалних евокованих потенцијала, тако да изоловано снимање рефлекса трептаја није постало широко распрострањено.

Поред тога, посебно је интересантан метод галванске вестибуларне стимулације. Састоји се од билатералне стимулације подручја мастоидног наставка једносмерном струјом од 1 до 3 mA и трајања до 30 s. Једносмерна струја иритира периферни део вестибуларног анализатора, узрокујући нистагмус, сличан по механизму развоја калоријском. Стога, метод галванске вестибуларне стимулације може бити алтернатива спровођењу калоријског теста код повреда спољашњег слушног канала.

Индиректне методе за дијагностиковање мождане смрти

Главна фаза танатогенезе мождане смрти је престанак церебралног протока крви. Стога, инструментални истраживачки подаци који потврђују његово одсуство дуже од 30 минута могу апсолутно тачно указати на мождану смрт.

Једна од првих метода предложених за утврђивање престанка интракранијалног протока крви била је церебрална ангиографија. Према препорукама, контраст треба убризгати у сваки испитани суд под двоструким притиском. Знак престанка циркулације крви је одсуство прилива контраста у лобањску дупљу, или „феномен стоп“, који се примећује у унутрашњој каротидној артерији изнад бифуркације заједничке каротидне артерије, ређе - на улазу у пирамиду темпоралне кости или у подручју сифона и у сегментима V ₂ или V ₃ вертебралних артерија. Овај феномен треба посматрати у сва 4 суда која хране мозак: унутрашњој каротидној и вертебралним артеријама. Специјалне мултицентричне стандардизоване студије које би прецизно одредиле осетљивост и специфичност церебралне панангиографије до данас нису спроведене. Упркос томе, церебрална панангиографија је укључена као један од потврдних тестова у већину клиничких препорука, углавном као алтернатива дугорочном периоду посматрања. По нашем мишљењу, агресивна и крвава метода церебралне панангиографије, која није равнодушна чак ни за „планираног“ пацијента, неприхватљива је у ситуацији са тешким пацијентом са комом III степена из следећих разлога.

• Тешко је добити сагласност неурорадиолога за извођење церебралне панангиографије код тако тешко болесног пацијента.
• Поступак премештања пацијента у критичном стању у просторију за ангиографију је невероватно сложен. Ово захтева учешће најмање 3 запослена: реаниматолога, који пружа ручну помоћ при вештачкој вентилацији; болничара, који контролише интравенозну инфузију са лековима; и болничара, који помера пацијентов кревет.
• Један од најкритичнијих тренутака је пребацивање пацијента на ангиографски сто: у 3 од 9 наших сопствених посматрања дошло је до срчаног застоја, што је захтевало дефибрилацију.
• Не само пацијенти су изложени опасности од зрачења, већ и реаниматологи, који су приморани да континуирано ручно обављају механичку вентилацију.
• Потреба за применом контраста под претерано високим притиском због тешког церебралног едема-тампонаде код пацијената са церебралном комом III-IV степена повећава спазмогеност, услед чега се може развити такозвана лажна каротидна псеудооклузија.
• Значајан недостатак церебралне панангиографије у поређењу са ултразвучним методама, телетермографијом и ЕЕГ-ом јесте то што је то једнократна студија, у којој ангиолог у року од неколико секунди добија информације о циркулацији крви унутар лобање. Истовремено, познато је колико је различит и променљив церебрални проток крви код умирућег пацијента. Стога је управо ултразвучно праћење, а не краткорочна идеја о проласку или заустављању контраста, најинформативнија метода за дијагностиковање мождане смрти.
• Економски трошкови су знатно већи код церебралне панангиографије.
• Спровођење агресивне церебралне панангиографије на умирућем пацијенту противречи основном принципу лечења: „Noli nосере!“
• Описани су случајеви лажно негативних резултата код пацијената са трепанацијом.

Дакле, церебрална панангиографија, упркос својој високој тачности, не може се сматрати идеалном методом за потврђивање мождане смрти.

Радионуклидне дијагностичке методе, посебно сцинтиграфија са ^99mTc или једнофотонска емисиона ЦТ са истим изотопом, користе се у многим земљама као тест који потврђује дијагнозу „мождане смрти“. Неуспех изотопа да уђе у лобањску дупљу са протоком крви, назван феномен „празне лобање“, готово у потпуности корелира са „феноменом заустављања“ који се примећује током церебралне панангиографије. Посебно, вреди напоменути важан симптом мождане смрти - знак „врућег носа“ , који се јавља због испуштања крви из система унутрашње каротидне артерије у спољашње гране које хране фацијални део лобање. Овај знак, патогномонични за мождану смрт, први пут је описан 1970. године, а потом је више пута потврђен у бројним извештајима. За сцинтиграфију се обично користи мобилна гама камера, што омогућава да се ова студија спроведе поред пацијентовог кревета.

Дакле, сцинтиграфија са ^99mTc и њене модификације су веома тачне, брзо изводљиве и релативно безбедне методе експресне дијагностике. Међутим, оне имају један значајан недостатак - немогућност стварне процене протока крви у вертебрално-базиларном систему, што је веома важно у присуству само супратенторијалних лезија. У Европи и САД, сцинтиграфија је укључена у клиничке препоруке заједно са методама које потврђују прекид интракранијалног протока крви као што су церебрална панангиографија и TCDG (видети поглавље 11 „Ултразвучна доплерографија и дуплекс скенирање“).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]