Fact-checked
х

Сви иЛиве садржаји су медицински прегледани или проверени како би се осигурала што већа тачност.

Имамо стриктне смјернице за набавку и само линкамо на угледне медијске странице, академске истраживачке институције и, кад год је то могуће, медицински прегледане студије. Имајте на уму да су бројеви у заградама ([1], [2], итд.) Везе које се могу кликнути на ове студије.

Ако сматрате да је било који од наших садржаја нетачан, застарио или на неки други начин упитан, одаберите га и притисните Цтрл + Ентер.

Мождана смрт - клинички критеријуми

Медицински стручњак за чланак

Дечји неурохирург
, Медицински уредник
Последње прегледано: 06.07.2025

Клинички критеријуми за мождану смрт

На први поглед, дијагностиковање мождане смрти не представља велике тешкоће: неопходно је показати да је мозак престао да функционише и да је његова рестаурација немогућа. Међутим, изузетан значај постављања такве дијагнозе одређује потребу за апсолутном тачношћу у коначном утврђивању овог стања, због чега је већина студија које се тичу мождане смрти посвећена дијагностичким питањима. Конвенционално се могу разликовати две врсте дијагностичких критеријума - клинички знаци и тумачење параклиничких података. Они су уско повезани и могу се разматрати само заједно. Клинички критеријуми су општепризнати и практично су исти широм света. Њихово проучавање засновано је на радовима аутора који су први описали мождану смрт. У то време, знаци су називани неуролошки критеријуми људске смрти:

  • перзистентна билатерална мидријаза;
  • потпуни недостатак одговора на било какве стимулусе (ареактивност);
  • одсуство спонтаног дисања када је искључен са вентилатора током 5 минута;
  • обавезна употреба вазопресора за одржавање крвног притиска;
  • одсуство биоелектричне активности у мозгу током неколико сати.

Даља истраживања која би побољшала тачност дијагнозе углавном су се односила на посматрање случајева патолошких стања која имитирају мождану смрт и имала су за циљ њихово елиминисање. Године 1995. у Сједињеним Државама издати су најновији стандарди за дијагностиковање мождане смрти. Они су само саветодавне природе, а поступци лекара зависе од државних закона.

Дакле, да би се поставила дијагноза мождане смрти, тренутно су потребни следећи клинички знаци.

  • Разлог за развој овог стања мора бити тачно познат.
  • Интоксикација, укључујући интоксикацију лековима, примарну хипотермију, хиповолемијски шок, метаболичку ендокрину кому, као и употребу наркотичних лекова и мишићних релаксаната, мора се искључити.
  • Током клиничког прегледа пацијента, ректална температура треба да буде константно изнад 32°C, систолни крвни притисак не сме бити нижи од 90 mm Hg (ако је притисак нижи, треба га повећати интравенском применом вазопресорских лекова). У случају интоксикације утврђене као резултат токсиколошког прегледа, дијагноза мождане смрти се не разматра док њени знаци не нестану.
  • Мора бити присутан следећи комплекс клиничких знакова:
    • потпуно и трајно одсуство свести (кома);
    • атонија свих мишића;
    • недостатак одговора на јаке болне стимулусе у пределу тригеминалних тачака и било којих других рефлекса који се затварају изнад цервикалне кичмене мождине;
    • одсуство зеничних реакција на директно јако светло. Треба знати да нису коришћени лекови који шире зенице. Очне јабучице су непокретне;
    • одсуство рожњачких рефлекса;
    • одсуство окулоцефалних рефлекса. Ови рефлекси се не испитују у присуству трауматског оштећења вратне кичме или сумње на њега;
    • одсуство окуловестибуларних рефлекса. За проучавање ових рефлекса, изводи се билатерални калоријски тест. Пре него што се изврши, потребно је осигурати да нема перфорације бубних опни;
    • одсуство фарингеалних и трахеалних рефлекса, одређених кретањем ендотрахеалне цеви у трахеји и горњим дисајним путевима, као и приликом увођења катетера у бронхије ради аспирације секрета;
    • недостатак спонтаног дисања.

Последњу тачку треба детаљније размотрити. Неприхватљиво је регистровати одсуство дисања једноставним искључивањем са вентилатора, јер хипоксија која се у овом случају развија има штетан утицај на организам, пре свега на мозак и срце, па се користи тест апнеичне оксигенације. Спроводи се након добијања резултата клиничког прегледа.

  • Да би се пратио састав гасова у крви (pA₂O₂ и pA₂CO₂ ), једна од артеријаудова мора бити канулирана.
  • Пре искључивања вентилатора, неопходно је спровести механичку вентилацију у трајању од 10-15 минута у режиму који обезбеђује нормокапнију (p α CO2 = 35-45 mm Hg) и хипероксију (p α O2 > 200 mm Hg); FiO2 1,0 (тј. 100% кисеоника), адекватно одабрану минутну вентилацију плућа, оптималан позитиван притисак на крају издисаја.
  • Након тога, вентилатор се искључује, а влажни 100% кисеоник се доводи у ендотрахеалну или трахеостомску цев брзином од 6 л/мин. Фазе праћења гасова у крви су следеће:
    • пре почетка испитивања у условима механичке вентилације;
    • 10-15 минута након почетка механичке вентилације са 100% кисеоником;
    • одмах након искључивања са вентилатора, а затим сваких 10 минута док ниво CO2 не достигне 60 mm Hg.
  • Ако се, при овим или вишим вредностима pCO2, спонтани респираторни покрети не обнове, тест апнеичне оксигенације указује да респираторни центар можданог стабла не функционише. Када се појаве минимални респираторни покрети, одмах се наставља механичка вентилација .

Став према тесту апнеје остаје двосмислен. Као што је познато, тест апнеје оксигенације се спроводи након што се утврди чињеница губитка можданих функција. Није регистрован ниједан случај преживљавања или преласка у вегетативно стање пацијента са утврђеним потпуним губитком можданих функција, али респираторних покрета који су се појавили током теста апнеје оксигенације. Дакле, исход стања је већ унапред одређен и нема потребе да се пацијент у терминалном стању подвргне тешкој процедури. Поред тога, познато је да тест апнеје оксигенације може изазвати развој артеријске хипотензије и хипоксемије. У том смислу, могуће је оштећење органа погодних за трансплантацију. Коначно, постоји мишљење да тест апнеје оксигенације може изазвати смрт потенцијално одрживих неурона. Према бројним ауторима, компликације теста се развијају у више од 60% случајева (акутна артеријска хипотензија - 12%, ацидоза - 68%, хипоксемија - 23%, итд.). С друге стране, апнеја тест је једини клинички начин да се провери функционисање продужене мождине, и уз правилно поштовање свих мера реанимације које претходе тесту, он је сасвим безбедан.

Дакле, медицинска заједница још увек није развила јасно мишљење о неопходности и безбедности теста апнеичне оксигенације. Већина истраживача је склона да спроведе тест апнеичне оксигенације након неуролошког прегледа, на крају периода посматрања и скупа параклиничких метода које потврђују дијагнозу „мождане смрти“. У САД и многим западноевропским земљама законски је утврђено да ако се током теста апнеичне оксигенације развију компликације, он се може заменити једним од дијагностичких тестова који потврђују дијагнозу „мождане смрти“.

Тешкоће у постављању дијагнозе „мождане смрти“ понекад могу бити повезане са погрешним тумачењем присуства и облика спиналних аутоматизама. Посебно драматично их доживљава средње и млађе медицинско особље које ради на јединицама интензивне неге. Показано је да присуство не само тетивних рефлекса, већ и сложених моторичких аутоматизама не искључује дијагнозу „мождане смрти“. Преваленција овог феномена је 25-39%, а најдраматичнији је такозвани Лазаров знак - савијање тела за 40-60°, имитирајући устајање.

Спинални аутоматизми и рефлекси код пацијената са можданом смрћу

Део тела

Уобичајени знаци

Цервикална кичма

Тонични рефлекси врата: спастична контрактура мишића врата, флексија у зглобу кука као одговор на окретање главе, флексија у зглобу лакта као одговор на окретање главе, спуштање рамена као одговор на окретање главе, спонтано окретање главе у страну

Горњи екстремитети

Једнострана екстензија - пронација. Изоловано трзање прстију. Флексија и елевација рамена, описан је случај са спајањем руку

Торзо

Асиметрични опистотонични положај тела. Савијање трупа у струку, имитирајући седећи положај. Абдоминални рефлекси

Доњи екстремитети

Флексија прстију као одговор на куцање. Феномен троструке флексије. Бабинскијев знак

Неки аутори сматрају да се феномен троструке флексије може сматрати сложеним недиференцираним одговором на стимулацију. Таква реакција може бити симптом текуће терминалне хернијације можданог стабла, искључујући дијагнозу „мождане смрти“.

Клиничка стања која имитирају мождану смрт

Тренутно су описана стања чија клиничка слика може да имитира мождану смрт. То укључује тешку хипотермију (температура срца испод 28 °C), акутно тровање, укључујући тровање лековима, као и акутне метаболичке енцефалопатије повезане са дисфункцијом било ког органа. Тровања лековима су од највећег интереса. Диференцијална дијагностика са њима се стално спроводи у контексту клиничке дијагнозе „мождане смрти“.

Лекови који могу отежати дијагнозу мождане смрти

Припрема

Полуживот, сати

Ширина терапијског дејства

Амитриптилин

10-24

75-200 нг/мл

Валпроинска киселина

15-20

40-100 ммол/мл

Диазепам

40

0,2-0,8 ммол/мл

Карбамазепин

10-60

2-10 ммол/мл

Кетамин

2-4

Нема података

Клоназепам

20-30

10-50 нг/мл

Кодеин

3

200-350 нг/мл

Кокаин

1

150-300 нг/мл

Лоразепам

10-20

0,1-0,3 ммол/мл

Мидазолам

2-5

50-150 нг/мл

Морфин

2-3

70-450 ммол/мл

Алкохол

10*

800-1500 мг/л

Тиопентал натријум

10

6-35 ммол/мл

Фенобарбитал

100

10-20 ммол/мл

Фентанил

18-60

Нема података

* Брзина излучивања је дата у милилитрима на сат.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]


Портал иЛиве не пружа медицинске савјете, дијагнозу или лијечење.
Информације објављене на порталу служе само као референца и не смију се користити без савјетовања са специјалистом.
Пажљиво прочитајте правила и смернице сајта. Такође можете контактирати нас!

Copyright © 2011 - 2025 iLive. Сва права задржана.