Склероза простате

Склероза простате је болест код које смањени паренхим жлезде компресује простатични део уретре, сужава врат бешике и везикалне делове уретера, компресује семеноводоник, доводи до поремећаја мокрења, стагнације урина у горњим уринарним трактовима, смањења функције бубрега и поремећаја различитих фаза копулаторног циклуса.

МКБ-10 код

N42.8. Друге специфициране болести простате.

Шта узрокује склерозу простате?

Склероза простате се развија као последица хроничног простатитиса, иако су неки истраживачи истакли етиолошку улогу механичког утицаја на простату, развојних аномалија, алергијских, имунолошких фактора, васкуларне атеросклерозе, хормонских ефеката. Закључено је да је склероза простате независна полиетиолошка болест.

У етиологији бактеријског простатитиса, најчешћи узрочници (65-80%) су грам-негативни патогени, првенствено Escherichia coli или неколико микроорганизама.

Етиологија хроничног небактеријског простатитиса није довољно проучена. Међутим, сматра се да уретропростатски рефлукс игра значајну улогу у настанку хроничног бактеријског и небактеријског простатитиса, који, са стерилним урином, подстиче развој хемијске упале.

Патогенеза склерозе простате

Познато је да у патогенези оба облика хроничног простатитиса, поремећаји микроциркулације у простатној жлезди, откривени реографским и ехо-доплер студијама, имају значајан значај.

Развој склерозе простате се јавља током прогресије хроничне бактеријске и небактеријске упале и сматра се завршном фазом хроничног простатитиса.

У природном току болести, процес склерозирања може захватити врат бешике, тригон бешике, отворе уретера и семене кесице.

Све ово доприноси прогресији ИБО-а, развоју хроничне бубрежне инсуфицијенције и сексуалне дисфункције.

Склероза простате се не сматра честом болешћу, иако њена стварна учесталост није довољно проучена.

Тако је, према истраживачима, код 5% пацијената са хроничним простатитисом дијагностикован трећи стадијум болести (фибросклероза).

Склероза простате је пронађена код 13% пацијената лечених због акутне и хроничне ретенције урина.

Симптоми склерозе простате

Главни клинички симптоми склерозе простате су симптоми карактеристични за ИВО било које етиологије:

• отежано, често болно мокрење, чак до тачке странгурије;
• осећај непотпуног пражњења бешике;
• акутна или хронична ретенција урина.

Уз то, пацијенти се жале на:

• бол у перинеуму, изнад пубиса, у пределу препона, ректума;
• сексуална дисфункција (смањен либидо, погоршање ерекције, бол током сексуалног односа и оргазма).

Како поремећај одлива урина напредује, развијају се уретерохидронефроза и хронични пијелонефритис, појављују се жеђ, сува уста и сува кожа, односно симптоми карактеристични за бубрежну инсуфицијенцију.

Прикладно је напоменути да опште стање пацијената може бити задовољавајуће дуго времена, упркос прилично израженим променама у бубрезима и уринарном тракту.

Изглед пацијената са развојем бубрежне инсуфицијенције значајно се мења и карактерише га бледа кожа са жућкастим нијансом, пастозност лица и мршавост.

Бубрези обично нису опипљиви; са значајном количином резидуалног урина у доњем делу стомака, палпацијом се може открити сферни, болни бешик.

Ако постоји историја епидидимитиса, палпација открива увећане, умерено болне додаке тестиса.

Дигитални ректални преглед открива смањену, густу, асиметричну, глатку простату без чворића.

Масажа склеротичне простате није праћена секретом, што указује на губитак њене функције.

Класификација склерозе простате

Морфолошке промене у простати су полиморфне. В. С. Карпенко и др. (1985) развили су хистолошку класификацију склерозе простате.

Патогенетски фактори:

• Склероза простате са фокалном паренхималном хиперплазијом.
• Склероза простате са атрофијом паренхима.
• Склероза простате у комбинацији са нодуларном аденоматозном хиперплазијом.
• Склероза простате са цистичном трансформацијом.
• Цироза простате:
  • у комбинацији са инфективним фоликуларним или паренхималним (интерстицијалним) простатитисом;
  • у комбинацији са алергијским простатитисом;
  • без простатитиса: атрофичне промене, дистрофичне промене, конгениталне развојне аномалије.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Дијагноза склерозе простате

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лабораторијска дијагностика склерозе простате

Тестови крви и урина могу идентификовати запаљенске промене у бубрезима, уринарном тракту и бубрежну дисфункцију узроковану склерозом простате, као и проценити степен тежине.

Леукоцитурија, бактериурија су чести симптоми; креатининемија и анемија се јављају са развојем и прогресијом бубрежне инсуфицијенције. УФМ је од великог значаја за одређивање тежине ИВО. Максимална брзина протока урина смањује се на 4-6 мл/с, а трајање мокрења се повећава код већине пацијената.

ТРУС је од велике вредности, одређујући запремину и ехоструктуру простате и помажући у разликовању склерозе простате од аденома и рака. Ова метода такође омогућава одређивање запремине резидуалног урина, идентификовање задебљања зида бешике и присуства њених лажних дивертикула.

Ултразвучно скенирање бубрега и горњих уринарних трактова омогућава утврђивање уретерохидронефрозе. Конвенционалне радиолошке методе испитивања се спроводе следећим редоследом: анкетна и екскреторна урографија (према индикацијама: инфузија, у комбинацији са увођењем диуретика, одложена), силазне цистоуретрографије. У одсуству информација о стању простатичног дела уретре, изводи се узлазне уретроцистографије.

Међутим, ниједна од ових радиолошких метода не пружа никакве информације о величини и стању простате.

Такви подаци се могу добити помоћу рендгенских снимака и МРИ.

Наведене методе радиодијагностике су минимално инвазивне, и ако пружају информације о стању простатичног дела уретре, може се избећи асцендентна уретроцистографија. Асцендентна контрастна уретроцистографија, према оправданим индикацијама, помаже у дијагностиковању сужења простатичног дела уретре, повећања величине бешике и везикоуретералног карличног рефлукса.

Међутим, ова метода је инвазивна, није сасвим безбедна (могућ је развој инфективних и инфламаторних компликација, укључујући акутни пијелонефритис и уросепсу) и не пружа никакве информације о стању простате.

Вазовезикулографија нема директну везу са дијагнозом склерозе простате, али омогућава процену обима ширења инфламаторног процеса на семене кесице и околна ткива, а њени резултати се могу узети у обзир при избору обима операције.

Индикације за ову студију, према неким ауторима:

• еректилна дисфункција;
• болни оргазам;
• бол дубоко у карличној шупљини, перинеуму или ректуму

Утврђено је да се патолошке промене у семеним кесицама јављају код 35% пацијената са склерозом простате.

Радионуклидне студије могу се користити за потпунију процену функционалног стања бубрега и горњих уринарних трактова.

Уретроцистоскопија се изводи у завршној фази прегледа, јер може активирати уринарну инфекцију. Ова метода се користи за процену проходности простатичне уретре, одређивање знакова ИВО (трабекулација зида бешике, лажни дивертикули) и искључивање или дијагностиковање пратећих болести (камење, рак бешике).

Дакле, дијагноза склерозе простате може се поставити на основу:

• жалбе пацијената на отежано, често болно мокрење;
• историја хроничног простатитиса, операција простате;
• смањење величине жлезде, одређено дигиталним ректалним прегледом, ТРУС-ом (укључујући успоравање циркулације крви током ехо-доплерографије), компјутеризованим рендгенским или магнетном резонанцом;
• дијагностика ретенционих промена у горњим и доњим уринарним трактовима.

Диференцијална дијагноза склерозе простате

Диференцијална дијагностика склерозе простате спроводи се са аденомом, раком и, ређе, туберкулозом овог органа. За аденом, као и за склерозу простате, карактеристични су иритативни и опструктивни симптоми. Сличне манифестације су могуће код рака и туберкулозе простате. Међутим, дигитални ректални преглед код аденома простате обично открива његово увећање са густо-еластичном конзистенцијом, док код рака открива неуједначену густину и туберкулозу органа. Уколико се сумња на туберкулозу, микобактерије се траже у секрету простате и ејакулату.

Савремене лабораторијске и радиотерапијске методе истраживања, а ако је индиковано, биопсија простате, омогућавају нам успешно решавање диференцијално-дијагностичких проблема.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечење склерозе простате

Конзервативни третман склерозе простате, укључујући лекове, има помоћну вредност и обично се користи у преоперативном и постоперативном периоду.

Упркос мишљењу неких аутора о препоручљивости бужирања уретре, не постоји алтернатива хируршком лечењу склерозе простате, јер бужирање и катетеризација уретре нису само неефикасни, већ доприносе и инфекцији уринарног тракта, погоршању пијелонефритиса и погоршању тока болести.

Сврха операције је уклањање склеротичне простате и обнављање одлива урина у везикоуретералном сегменту.

Индикације за хируршко лечење склерозе простате:

• акутна и хронична ретенција урина компликована повећаном запремином, дивертикулама, каменцима у бешици;
• поремећаји одлива урина из горњег уринарног тракта, компликовани везикоуретералним рефлуксом, уретерохидронефрозом, пијелонефритисом, латентном и компензованом бубрежном инсуфицијенцијом;
• Уретровезикуларни рефлукс компликован емпијемом семиналних кесица.

Привремене контраиндикације су:

• акутни пијелонефритис;
• интермитентна фаза хроничне бубрежне инсуфицијенције;
• анемија.

Хируршко лечење склерозе простате је контраиндиковано у следећим случајевима:

• терминална фаза хроничне бубрежне инсуфицијенције;
• декомпензација истовремених болести;
• сенилна деменција;
• психоза.

Тренутно се за лечење склерозе простате користе следеће операције:

• ТУР склеротичне простате;
• трансвезикална простатектомија;
• простатовезикулектомија - када се запаљенски процес шири на семене кесице;
• аденомопростатектомија - када су аденоматозни чворови укључени у ожиљно ткиво жлезде;
• везикулектомија - изводи се за емпијем семиналних кесица;
• простатектомија са пластичном хирургијом посттрауматске стриктуре уретре - користи се у случајевима рекурентне стриктуре уретре, када је простата укључена у процес због уретропростатичког рефлукса.

ТУР за склерозу простате се изводи класичном технологијом.

Уз помоћ овог алата, ТУР рака бешике и уклањање камена у бешици могу се извести истовремено са ресекцијом склерозиране простате. Предности методе укључују могућност и ефикасност поновљене ресекције ожиљака формираних у инфравезикалном сегменту.

Техника простатектомије је следећа. Након дигиталне и визуелне ревизије унутрашњег отвора уретре, доноси се одлука о обиму операције. Ако врх кажипрста једва пролази кроз сужени врат бешике и задњи део уретре, а метални инструменти калибра 19-22 слободно превазилазе сужена подручја простатичног дела уретре, то не служи као основа за одбијање простатектомије.

Стезаљка се поставља на задњи полукруг унутрашњег отвора уретре. Врат мокраћне бешике се повлачи нагоре. Скалпелом се прави рез на задњем зиду уретре у подручју где простата додирује врат мокраћне бешике.

Мобилисано ткиво простате се хвата стезаљком. Жлезда се маказама одсеца од околних ткива са свих страна, избегавајући оштећење врата бешике. Ради хемостазе, на врат бешике се стављају 1-2 уклоњива шава у облику слова U, која се, заједно са две дренажне цеви, изводе кроз уретру. Предњи зид бешике и предњи трбушни зид се ушивају, остављајући дренажу у превезикалном простору. Бешика се стално испире кроз уретралне дренаже. Хемостатски шавови се уклањају након 18-24 сата, систем за иригацију - након 7 дана.

Интраоперативне компликације простатектомије укључују оштећење предњег зида ректума (ретко). У овом случају, оштећено подручје се зашива и примењује се привремена колостомија, која се потом хируршки затвара. Крварење из хируршког подручја у запремини већој од 500 мл захтева надокнаду губитка крви. У постоперативном периоду често се примећује погоршање пијелонефритиса и погоршање бубрежне инсуфицијенције, стога се антибактеријски лекови користе у складу са врстом бактеријског агенса и његовом осетљивошћу на антибактеријске лекове, спроводе се мере детоксикације.

Стопа смртности, према неким истраживачима, је 2,6%.

Најчешћи узроци смрти код пацијената су акутни пијелонефритис, уросепса, билатерална пнеумонија и терминална бубрежна инсуфицијенција. С обзиром на трауматичну природу простатектомије, тешкоћу контроле запремине исеченог ткива и ризик од оштећења ректума, треба узети у обзир да је у савременим условима главна метода хируршког лечења склерозе простате ТУР склеротичног ткива.

Дугорочни резултати хируршког лечења склерозе простате су задовољавајући: проходност везикоуретралног сегмента може се обновити уз помоћ ових операција, а функција бубрега је делимично обнављана.

Како спречити склерозу простате?

Могуће је спречити склерозу простате ако се спроведе рана дијагноза хроничног простатитиса у складу са савременом класификацијом и лечење је адекватно облику (бактеријском, небактеријском) простатитиса.

Клиничка класификација ВС Карпенка предвиђа идентификацију четири фазе оштећеног пролаза урина код ове болести.

• Фаза I - функционални поремећаји мокрења.
• Фаза II - функционални поремећаји проласка урина кроз горњи и доњи уринарни тракт.
• Трећа фаза - перзистентни функционални поремећаји уродинамике и почетне морфолошке промене у уринарним органима и семенским каналима.
• Стадијум IV: терминалне промене у паренхиму бубрега, уретера, бешике и семених канала.

Прогноза склерозе простате

Прогноза за склерозу простате је сасвим задовољавајућа ако се операција изврши пре почетка тешких стадијума хроничне бубрежне инсуфицијенције.