Симптоми мигрене

Симптоми мигрене карактеришу се типичним мигренским болом, који је често пулсирајућег и притискајућег карактера, обично погађа половину главе и локализован је у пределу чела и слепоочница, око ока. Понекад главобоља може почети у потиљачној регији и проширити се напред на предел чела. Код већине пацијената, страна бола може се мењати од напада до напада.

Мигрена се не карактерише строго једностраном природом бола; сматра се индикацијом за додатни преглед, чија је сврха искључивање органског оштећења мозга!

Трајање напада код одраслих обично се креће од 3-4 сата до 3 дана и у просеку износи 20 сати. Код епизодне мигрене, учесталост напада варира од једног напада свака 2-3 месеца до 15 месечно, најтипичнија учесталост напада је 2-4 месечно.

Неки пацијенти могу искусити продром (претечу главобоље) неколико сати или чак дана пре појаве симптома мигрене, укључујући различите комбинације симптома као што су слабост, погоршање расположења, отежана концентрација, а понекад, напротив, повећана активност и апетит, напетост у мишићима врата и повећана осетљивост на светлост, звук и олфакторне стимулусе. Након напада, неки пацијенти осећају поспаност, општу слабост и бледу кожу неко време, а често се јавља и зевање (постдром).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Повезани симптоми мигрене

Напад мигрене обично прати мучнина, повећана осетљивост на јаку светлост (фотофобија), звукове (фонофобија) и мирисе, и губитак апетита. Повраћање,вртоглавица и несвестица могу се јавити нешто ређе. Због тешке фото- и фонофобије, већина пацијената више воли да буде у замраченој просторији током напада, у мирном, тихом окружењу. Бол код мигрене се погоршава нормалном физичком активношћу, као што је ходање или пењање уз степенице. Деца и млади пацијенти обично осећају поспаност, а након сна, главобоља често нестаје без трага.

Главни симптоми мигрене су:

• јак бол на једној страни главе (слепоочница, чело, подручје око очију, потиљак), наизменични болови у глави;
• типични пратећи симптоми мигрене: мучнина, повраћање, фотофобија и фонофобија;
• повећан бол са нормалном физичком активношћу;
• пулсирајућа природа бола;
• типични провокативни фактори;
• значајно ограничење свакодневних активности;
• мигренска аура (15% случајева);
• напади главобоље се слабо ублажавају конвенционалним аналгетицима;
• наследна природа мигрене (60% случајева).

У 10-15% случајева, нападу претходи мигренска аура - комплекс неуролошких симптома који се јављају непосредно пре мигренске главобоље или на њеном почетку. На основу ове карактеристике, прави се разлика између мигрене без ауре (раније „једноставна мигрена“) и мигрене са ауром (раније „удружена мигрена“). Ауру и продромалне симптоме мигрене не треба мешати. Аура се развија у року од 5-20 минута, траје не дуже од 60 минута и потпуно нестаје са почетком фазе бола. Већину пацијената карактеришу напади мигрене без ауре, мигренска аура се никада не развија или се јавља веома ретко. Истовремено, пацијенти са мигреном са ауром могу често имати нападе без ауре. У ретким случајевима, напад мигрене се не јавља након ауре (тзв. аура без главобоље).

Најчешћа је визуелна, или „класична“, аура, која се манифестује различитим визуелним феноменима: фотопсија, мушице, једнострани губитак видног поља, треперећи скотом или цик-цак светлећа линија („спектар утврђивања“). Мање честе су једнострана слабост или парестезија у удовима (хемипарестезичка аура), пролазни поремећаји говора, изобличење перцепције величине и облика предмета („синдром Алисе у земљи чуда“).

Мигрена је уско повезана са женским полним хормонима. Тако, менструација постаје окидач за напад код више од 35% жена, а менструална мигрена, код које се напади јављају у року од 48 сати након почетка менструације, јавља се код 5-10% пацијенткиња. Код две трећине жена, након извесног повећања напада у првом тромесечју трудноће, примећује се значајно олакшање главобоље у другом и трећем тромесечју, све до потпуног нестанка напада мигрене. На позадини узимања хормонских контрацептива и хормонске терапије замене, 60-80% пацијенткиња примећује тежи ток мигрене.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Учесталост и ток напада мигрене

Сви описани облици мигрене (осим кластер мигрене) јављају се, по правилу, са различитом учесталошћу - од 1-2 пута недељно или месечно до 1-2 пута годишње. Ток напада мигрене састоји се од три фазе.

Прва фаза је продромална (изражена код 70% пацијената) - клинички се манифестује у зависности од облика мигрене: код једноставне - за неколико минута, ређе сати, расположење и перформансе се смањују, јављају се летаргија, апатија, поспаност, а затим и све већа главобоља; код мигрене са ауром, почетак је - у зависности од врсте ауре, која може претходити нападу бола или се развити на његовом врхунцу.

Другу фазу карактерише интензивна, претежно пулсирајућа, ређе пуцајућа, болна главобоља у фронталном, периорбиталном, темпоралном, ређе паријеталном региону, по правилу је једнострана, али понекад погађа обе половине главе или се може наизменично смењивати - лево или десно.

Истовремено, примећују се неке карактеристике у зависности од латерализације бола: бол на левој страни је интензивнији, често се јавља ноћу или рано ујутру, бол на десној страни је 2 пута чешће праћен вегетативним кризама, едемом лица и јавља се у било које доба дана. Током ове фазе примећују се бледило коже лица, хиперемија коњунктиве, посебно на страни бола, мучнина (код 80%), а понекад и повраћање.

Трећа фаза карактерише се смањењем бола, општом летаргијом, умором и поспаношћу. Понекад ток напада има такозвани мигренски статус (1-2% случајева), када напади бола могу да се смењују један за другим током дана или неколико дана. Када су праћени поновљеним повраћањем, долази до дехидрације организма и хипоксије мозга. Често се јављају фокални неуролошки симптоми мигрене и нападаји. Све ово захтева хитну терапијску корекцију и хоспитализацију пацијента.

Најзначајније клиничке разлике између мигрене и тензионе главобоље

Симптоми	Мигрена	Тензијска главобоља
Природа бола	Пулсирајући	Стискање, стискање
Интензитет	Висок	Слабо или средње
Локализација	Хемикранија (фронтално-темпорална зона са периорбиталном регијом), ређе билатерална	Билатерални дифузни бол
Време појављивања	У било које време, често након буђења; често се напад јавља током опуштања (викендом, одмором, након решавања стресне ситуације)	На крају радног дана, често након емоционалног стреса
Трајање главобоље	Од неколико сати до једног дана	Много сати, понекад и дана
Понашање током напада	Пацијент избегава кретање, преферира да лежи затворених очију ако је могуће, активност појачава бол	Пацијент наставља своје уобичајене активности.
Фактори који ублажавају главобоље	Спавање, повраћање на врхунцу бола	Ментално опуштање, опуштање перикранијалних мишића

Клинички типови мигрене

Неки пацијенти могу током напада искусити вегетативне симптоме мигрене: убрзан рад срца, оток лица, језу, симптоме хипервентилације (кратак дах, гушење), лакримацију, пренесвестицу, хиперхидрозу. Код 3-5% пацијената, вегетативни симптоми су толико бројни и живописни да достижу ниво типичног напада панике са осећајем анксиозности и страха. То је такозвана вегетативна, или панична, мигрена.

Код већине пацијената (60%), напади се јављају искључиво током дана, тј. док су будни, 25% пацијената муче и напади током будности и напади који их буде ноћу. Не више од 15% пацијената пати искључиво од мигрене током спавања, тј. напади бола се јављају током ноћног сна или по буђењу ујутру. Истраживања су показала да је главни предуслов за трансформацију мигрене током будности у мигрену током спавања присуство тешке депресије и анксиозности.

Код 50% жена које пате од мигрене постоји тесна веза између напада и менструалног циклуса. Већина напада повезаних са менструацијом су напади мигрене без ауре. Предлаже се да се такви напади поделе на праву менструалну (катеменијалну) мигрену (када се напади јављају само у „перименструалном“ периоду) и мигрену повезану са менструацијом (када нападе може изазвати не само менструација, већ и други окидачи мигрене: временске промене, стрес, алкохол итд.). Права менструална мигрена се јавља код не више од 10% жена. Главни механизам за развој напада катаменијалне мигрене сматра се пад нивоа естрогена у касној лутеалној фази нормалног менструалног циклуса (обично током овулације).

Дијагностички критеријуми за менструалну мигрену су следећи.

• Права менструална мигрена.
• Напади главобоље код жене која менструира и испуњавају критеријуме за мигрену без ауре.
• Напади се јављају искључиво 1-2 дана (у оквиру дана -2 до +3) у најмање два од три менструална циклуса и не јављају се током осталих периода циклуса.
• Мигрена повезана са менструацијом.
• Напади главобоље код жене која менструира и испуњавају критеријуме за мигрену без ауре.
• Напади се јављају 1-2 дана (у распону од -2 до +3 дана) у најмање два од три менструална циклуса, а такође и током других периода циклуса.

Хронична мигрена. Код 15-20% пацијената са епизодном мигреном на почетку болести, учесталост напада се повећава током година све док се не појаве свакодневне главобоље, чија се природа постепено мења: болови постају мање јаки, постају константни и могу изгубити неке типичне симптоме мигрене. Овај тип, који испуњава критеријуме за мигрену без ауре, али се јавља чешће од 15 дана у месецу током 3 месеца или дуже, назива се хронична мигрена (раније се користио термин „трансформисана мигрена“). Уз неке друге поремећаје (статус мигрене, инфаркт мигрене, напад изазван мигреном итд.), хронична мигрена је први пут укључена у одељак ICGB-2 „Компликације мигрене“.

Хронична тензијска главобоља и хронична мигрена су главни клинички типови хроничне дневне главобоље. Показано је да два главна фактора играју улогу у трансформацији епизодне мигрене у хронични облик: злоупотреба лекова против болова (тзв. злоупотреба дрога) и депресија, која се обично јавља на позадини хроничне психотрауматске ситуације.

Најважнији критеријуми за постављање дијагнозе хроничне мигрене су следећи:

• свакодневна или скоро свакодневна главобоља (више од 15 дана месечно) дуже од 3 месеца која траје више од 4 сата/дан (без лечења);
• историја типичних напада мигрене који су почели пре 20. године живота;
• повећање учесталости главобоља у одређеној фази болести (период трансформације);
• смањење интензитета и тежине симптома мигрене (мучнина, фото- и фонофобија) јер главобоље постају чешће;
• вероватноћа постојања типичних фактора који изазивају мигрену и једнострана природа бола.

Показано је да је мигрена често комбинована са другим поремећајима који имају блиску патогенетску (коморбидну) везу са њом. Такви коморбидни поремећаји значајно погоршавају ток напада, погоршавају стање пацијената у интерикталном периоду и, генерално, доводе до значајног погоршања квалитета живота. Такви поремећаји укључују депресију и анксиозност, аутономне поремећаје (хипервентилационе манифестације, напади панике), поремећаје спавања, напетост и бол перикранијалних мишића, гастроинтестиналне поремећаје (билијарна дискинезија код жена и чир на желуцу код мушкараца). Коморбидни мигренски поремећаји такође укључују истовремене тензионе главобоље, које често муче пацијенте између напада мигрене. Лечење коморбидних поремећаја који нарушавају стање пацијената у интерикталном периоду један је од циљева превентивне терапије за мигрену. Поред тога, постоји сумња на коморбидну везу између мигрене и неуролошких поремећаја као што су епилепсија, мождани удар, Рејноов синдром и есенцијални тремор.

Са одвојеном „базиларном артеријском мигреном“ јављају се пулсирајући болови у потиљку, оштећење вида, дизартрија, поремећаји равнотеже, мучнина и поремећаји свести.

У офталмолошком облику, мигрена се јавља са латералним болом, диплопијом, мучнином и повраћањем.

Описано је стање названо еквивалент мигрене, код којег се јављају болни неуролошки или симптоматски напади без саме главобоље.

Симптоми мигрене са ауром зависе од васкуларног базена у коме се патолошки процес одвија:

1. офталмолошка (тј. оно што се раније називало класичном мигреном), почевши од светлих фотопсија у левом или десном видном пољу („треперећи скотоми“ према Ж. Шаркоу) након чега следи краткотрајни губитак видних поља или једноставно смањење истог - „вео“ пред очима са развојем акутне хемикраније. Узрок визуелних аура је очигледно дисциркулација у басену задње церебралне артерије;
2. ретинална, која се манифестује као централни или парацентрални скотом и пролазно слепило на једном или оба ока. Претпоставља се да су поремећаји вида узроковани поремећајима циркулације у систему грана централне ретиналне артерије. У изолованом облику, ретинална мигрена је прилично ретка, може се комбиновати или смењивати са нападима офталмолошке мигрене или мигрене без ауре;
3. офталмоплегични, када се на врхунцу главобоље или истовремено са њом јављају различити окуломоторни поремећаји: унилатерална птоза, диплопија као резултат делимичне спољашње офталмоплегије, што може бити последица:
   1. компресија окуломоторног нерва проширеном и отеченом каротидном артеријом и кавернозним синусом (познато је да је овај нерв најосетљивији на такву компресију због своје топографије) или
   2. спазм и накнадно отицање артерије која је снабдева крвљу, што доводи до исхемије окуломоторног нерва и такође се манифестује горе описаним симптомима;
4. парестезије, које обично почињу прстима једне руке, затим захватају цео горњи екстремитет, лице и језик, а управо парестезију на језику већина аутора сматра мигреном [Olsen, 1997]. По учесталости појављивања, сензорни поремећаји (парестезија) обично су на другом месту после офталмолошке мигрене. Код хемиплегичне мигрене, хемипареза је део ауре. Приближно половина породица са фамилијарном хемиплегичном мигреном има везу са хромозомом 19 [Joutel et al., 1993]. Могу се приметити комбиновани облици (хемипареза, понекад са хемианестезијом, парестезија на страни супротној од главобоље или веома ретко на истој страни);
5. афазични - пролазни поремећаји говора различите природе: моторна, сензорна афазија, ређе дизартрија;
6. вестибуларни (вртоглавица различитог интензитета);
7. церебеларни (разни поремећаји координације);
8. Доста ретко - базиларни облик мигрене; најчешће се развија код девојчица узраста 10-15 година. Почиње оштећењем вида: осећај јаке светлости у очима, билатерално слепило неколико минута, затим вртоглавица, атаксија, дизартрија, тинитус. У средини напада, развија се парестезија у рукама и ногама неколико минута; затим - оштра пулсирајућа главобоља; у 30% случајева описан је губитак свести.

Наведени симптоми се заснивају на сужавању базиларне артерије и/или њених грана (задње или задње церебеларне, унутрашње слушне, итд.); поремећај свести је узрокован ширењем исхемијског процеса на ретикуларну формацију можданог стабла. Дијагнозу обично помажу породична историја, пароксизмална природа типичних главобоља, потпуна регресија описаних симптома и одсуство било какве патологије у додатним студијама. Након тога, по достизању пубертета, ови напади се обично замењују мигреном без ауре. Пацијенти често описују ауру коју не прати главобоља. Ова врста „мигрене без главобоље“ је чешћа код мушкараца.

Последњих деценија описан је још један посебан облик унилатералних васкуларних главобоља - кластер главобоља, или кластер синдром (синоними: Харисова мигрена неуралгија, Хортонова хистаминска главобоља). За разлику од обичне мигрене, овај облик је чешћи код мушкараца (однос мушкараца и жена је 4:1), а погађају га млади или људи средњих година (30-40 година). Напад се манифестује јаким болом у пределу очију, који се шири у периорбиталне и темпоралне регионе, праћен лакримацијом и ринорејом (или зачепљењем носа) на страни главобоље, чешће лево; бол може зрачити у врат, ухо, руку, а понекад је праћен Хорнеровим синдромом (птоза, миоза). Ако код обичне мигрене пацијенти покушавају да легну и преферирају мир, тишину и замрачену собу, онда се код кластер главобоље налазе у стању психомоторне анксиозности. Напади трају од неколико минута (10-15) до 3 сата (просечно трајање напада бола је 45 минута). Напади се јављају у серијама - од 1 до 4, али не више од 5 дневно. Често се јављају ноћу, обично у исто време. Трају 2-4-6 недеља, а затим нестају на неколико месеци или чак година. Отуда и назив „кластер“ главобоља. Мучнина и повраћање се јављају само у 20-30% случајева. Погоршање се чешће јавља у јесен или зиму. Изглед пацијената је значајан: високи, атлетске грађе, попречни набори на челу, „лавље“ лице. По природи су често амбициозни, склони свађама, споља агресивни, али изнутра беспомоћни, плашљиви, неодлучни („изглед лава, а срце миша“). Наследни фактори код овог облика мигрене примећени су само у малом броју случајева.

Постоје два облика кластер главобоље: епизодна (период ремисије је неколико месеци или чак година, јавља се у 80% случајева) и хронична (трајање „светлог“ интервала између напада бола је мање од 2 недеље).

Такозвана „хронична пароксизмална хемикранија“ (ХПХ) је прилично блиска описаном облику по клиничким манифестацијама [Sjaastad, 1974]: свакодневни напади интензивног пецкања, досадног, ређе - пулсирајућег бола, увек једнострани, локализовани у орбитално-фронтално-темпоралној регији. Трајање једног пароксизма је 10-40 минута, али њихова учесталост може достићи 10-20 дневно. Напади су праћени лакримацијом, црвенилом ока и ринорејом или зачепљењем носа на страни бола. За разлику од кластер синдрома, жене преовлађују (8:1), нема дугих „светлих“ интервала, нема „снопова“. „Драматичан“ ефекат се примећује код употребе индометацина: напади који трају дуги низ година пролазе у року од неколико дана након лечења.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Компликације мигрене

Рана клиничка запажања и посебно скорашњи напредак у развоју савремених метода истраживања (компјутерска томографија, евоковани потенцијали, нуклеарна магнетна резонанца) указују на то да у неким случајевима чести, продужени напади мигрене могу послужити као предуслов за тешке васкуларне лезије мозга, најчешће типа исхемијског можданог удара. Према подацима компјутерске томографије (КТ) извршене у овом случају, у одговарајућим зонама су откривена жаришта ниске густине. Треба напоменути да се васкуларни инциденти најчешће јављају у басену задње церебралне артерије. Аутори сматрају присуство у анамнези таквих пацијената честих напада мигрене са акутно развијајућом главобољом и накнадним исхемијским процесом „катастрофалним“ обликом мигрене. Основа за претпоставку о заједничкој патогенези ових стања (мигрена, транзиторни исхемијски напади) је сличност дисциркулације у различитим васкуларним басенима мозга (према ангиографији и КТ) у горе наведеним процесима.

Поред тога, студија праћења 260 пацијената који су у прошлости имали нападе мигрене открила је да је 30% њих накнадно развило хипертензију. Постоје индикације о комбинацији мигрене са Рејноовим феноменом (до 25-30%), што одражава поремећаје у дифузним неурорегулаторним васкуларним механизмима.

У литератури су описани и пацијенти са нападима мигрене који су потом развили ретке епилептичке нападе. Након тога, горе поменута пароксизмална стања су се смењивала. ЕЕГ је показао епилептичку активност. Одређени значај се даје хипоксији мозга изазваној честим тешким нападима мигрене, иако генеза ових стања није сасвим јасна. Постоје индикације када се комбинују пролапс митралне валвуле и симптоми мигрене (20-25%). Разматра се питање могућег ризика од цереброваскуларних поремећаја код комбинације горе наведених процеса. Дата су запажања о комбинацији мигрене са Туретовом болешћу (код 26% потоњих), што се објашњава присуством поремећаја метаболизма серотонина код обе болести.