Лечење мигрене

Лечење мигрене се првенствено своди на елиминисање провоцирајућих фактора (пушење, конзумирање алкохола, недостатак сна, стрес, прекомерни рад, конзумирање одређене хране, вазодилататори - нитроглицерин, дипиридамол, итд.), редовна физичка вежба. Током напада, стање се ублажава смештањем пацијента у тиху, тамну собу.

Фармакотерапија мигрене обухвата абортивну терапију (таблете за мигрену се користе за заустављање напада - аналгетици, екстракранијални вазоконстриктори, ерготамин, триптани, кофеин, золмитриптан, суматриптан) и превентивну терапију (усмерену на спречавање напада - амитриптилин, пропранолол, блокатори калцијумових канала). Како излечити мигрену одлучује се у сваком конкретном случају.

За већину пацијената са мигреном, сав третман је ограничен на заустављање напада. Само у случајевима честих, тешких напада и/или додавања психопатолошких синдрома (анксиозност, депресија итд.) је индициран профилактички (превентивни) третман мигрене. Главни циљ профилактичког лечења мигрене је смањење учесталости напада и смањење њиховог интензитета. Немогуће је потпуно излечити мигрену због наследне природе болести. Профилактички третман мигрене се не прописује током трудноће или планиране трудноће.

Лечење напада мигрене

Лечење напада мигрене почиње што је раније могуће: код класичне мигрене ( мигрена са ауром) - када се појаве прекурсори напада, код једноставне мигрене - када почне главобоља. Понекад је напад ограничен само ауром, па неки пацијенти почињу да узимају лек тек када се појави главобоља.

Терапију лековима треба прописати у зависности од интензитета напада мигрене. Ако пацијент има нападе благог или умереног интензитета (не више од 7 поена на визуелној аналогној скали бола), који трају не дуже од 1 дана, препоручује се употреба једноставних или комбинованих аналгетика (орално или у облику супозиторија): парацетамол (500 мг) или напроксен (500-1000 мг), или ибупрофен (200-400 мг), или ацетилсалицилна киселина [500-1000 мг; Постоје посебни облици лека за лечење мигрене, као што су Аспирин 1000 (шумеће таблете), кодеин + парацетамол + пропифеназон + кофеин (1-2 таблете), као и лекови који садрже кодеин (кодеин + парацетамол + кофеин, кодеин + парацетамол + натријум метамизол + кофеин + фенобарбитал). Приликом прописивања терапије лековима, потребно је упозорити пацијенте на могући ризик од главобоље злоупотребе (уз прекомерну употребу лекова) и зависности (уз употребу лекова који садрже кодеин). Овај ризик је посебно висок код пацијената који веома често пате од напада мигрене (више од 10 пута месечно).

Главни захтеви за лекове против мигрене су ефикасност, безбедност и брзина деловања. Приликом избора одређеног облика дозирања за заустављање напада мигрене, препоручљиво је почети са једноставнијим облицима (нестероидни антиинфламаторни лекови) и тек ако нема ефекта, прећи на циљанији третман (ерготамински лекови, агонисти серотонина).

Пацијенти који не траже медицинску помоћ у већини случајева користе једноставне или комбиноване ненаркотичке аналгетике. Ове пилуле за мигрену могу помоћи и пацијентима са епизодним главобољама. Али важно је запамтити да аналгетике не треба злоупотребљавати, јер то може допринети преласку главобоље у хроничне облике.

Међу НСАИЛ лековима, предност се даје инхибиторима циклооксигеназе првенствено у ЦНС-у или у ЦНС-у и периферији: мелоксикам, нимесулид, парацетамол, ацетилсалицилна киселина, ибупрофен. Код напада праћених мучнином, препоручљиво је користити ацетилсалицилну киселину у облику шумећег раствора, јер овај облик боље ублажава мучнину. Основни механизам деловања НСАИЛ лекова повезан је са инхибицијом синтезе ЦОКС - кључног ензима у метаболизму арахидонске киселине, прекурсора простагландина (ПГ). Неки НСАИЛ лекови веома снажно сузбијају синтезу ПГ, други слабо. Истовремено, није пронађена директна веза између степена сузбијања синтезе ПГ, с једне стране, и аналгетске активности, с друге стране.

Таблете за мигрену које се користе за заустављање напада мигрене

• Лекови за мигрену са неспецифичним механизмом деловања:
  • аналгетици;
  • НСАИЛ;
  • комбиновани лекови.
• Лекови са специфичним механизмом деловања:
  • Селективни агонисти 5-HT1 _{рецептора}, или триптани, су лекови избора за лечење напада мигрене;
  • неселективни агонисти 5- _HT1 рецептора
  • ерготамин, итд.
• Помоћна средства:
  • метоклопрамид, домперидон, хлорпромазин.

Лекови за лечење абортивне мигрене

1. Аспирин
2. Ацетаминофен
3. Нурофен, ремезулид, ревмоксикам
4. Комбиновани аналгетици (нурофен + солпадеин, кафетамин, кофергот, итд.)
5. Нестероидни антиинфламаторни лекови (напроксен, ибупрофен, итд.)
6. Ерготамински лекови (ерготамин, ницерголин)
7. Селективни агонисти серотонина (суматриптан и золмитриптан, имигран, золмигрен, нарамиг)
8. Дихидроерготамин (Дигидергот - спреј за нос)
9. Адјуванси (аминазин, церукал, дроперидол, мотилиум)

Комбиновани лекови за лечење мигрене - кафетин, цитрамон, спазмалгин, спазмоваралгин-нео, солпадеин и други - имају већи аналгетички ефекат због укључивања додатних компоненти. По правилу, ови лекови садрже кофеин, који има тонички ефекат на крвне судове мозга, што објашњава његов благотворан ефекат на мигрену. Поред тога, кофеин појачава венопресорски ефекат, инхибира активност простагландина и хистамина. Треба напоменути да је комбинација парацетамола са кофеином ефикасна у заустављању напада мигрене, чисти парацетамол нема тако изражен терапеутски ефекат. Кодеин има аналгетички и седативни ефекат, а такође појачава ефекат парацетамола. На пример, лек кафетин садржи: пропифеназон - 210 мг, парацетамол - 250 мг, кофеин - 50 мг, кодеин фосфат - 10 мг. У зависности од интензитета главобоље, узима се једна или две таблете; ако нема ефекта, узима се друга доза после 30 минута. Максимална дневна доза је 6 таблета кафетина.

Пошто напад мигрене обично престаје када се заспи, таблете за спавање, као што су бензодиазепини или фенобарбитал, који је део многих комбинованих лекова који садрже НСАИЛ (седалгин, пенталгин, спазмоварелгин-нео), могу донекле помоћи. Боље је узимати лек у првим минутима или сатима од почетка напада мигрене, пожељно најкасније 2-4 сата. Код честе употребе аналгетика, неопходан је посебан опрез, јер постоји ризик од развоја главобоље изазване лековима. Сматра се да пацијент који узима лекове за мигрену свакодневно или сваки други дан може развити главобољу изазване лековима након три месеца.

Ако НСАИЛ не помогну пацијенту, могу му се препоручити лекови ерготамин. Ови лекови имају снажан вазоконстрикторни ефекат, спречавају неурогени упалу и, тиме, заустављају напад мигрене. Ерготамин се прописује као монотерапија или у комбинацији са аналгетицима, антиеметицима и седативима, кофеином. Ефикасност лекова ерготамин против мигрене је већа када се лек примењује, заобилазећи гастроинтестинални тракт (ректалне супозиторије, спреј за нос). Код повећане осетљивости на лекове ерготамин, могући су нежељени ефекти: бол у грудима, бол и парестезија у удовима, грчеви мишића, повраћање, дијареја. Дигидергот спреј за нос има најмање нежељених ефеката. Исхемијска болест срца, хипертензија и периферна васкуларна болест су контраиндикације за прописивање лекова ерготамин. Почетна доза је 1-2 мг ерготамина, ако је потребно, доза се може поновити после 30 минута, док укупна доза не сме прећи 5 мг по нападу или 10 мг недељно.

Селективни агонисти серотонина (имигран, нарамиг) имају селективно дејство на серотонинске рецепторе церебралних крвних судова, узрокујући селективно сужавање каротидних артерија, без значајног утицаја на церебрални проток крви. Верује се да је ширење ових крвних судова главни механизам за развој мигрене код људи. Поред тога, ови лекови за мигрену инхибирају активност тригеминалног нерва. Веома су ефикасни како у вези са самом главобољом (ублажавају чак и изузетно јаке нападе мигрене), тако и у вези са мучнином и повраћањем. Имигран се користи у облику таблета (таблете од 50 мг и 100 мг) и ињекција - 6 мг субкутано, примена се врши помоћу аутоињектора (укупна доза не сме прећи 12 мг/дан). Нежељени ефекти су обично благи: црвенило лица, умор, поспаност, слабост, нелагодност у грудима (код 3-5% пацијената).

Лекови за мигрену, као што су агонисти серотонина, такође су контраиндиковани код исхемијске болести срца, хипертензије. Строго је забрањено користити ову групу лекова заједно са ерготамином или другим вазоконстрикторима.

Антимигренски лек золмитриптан (золмигрен) има другачији механизам деловања. Место примене су серотонински рецептори 5-HT B/D. Лек изазива вазоконстрикцију, углавном кранијалних крвних судова, блокира ослобађање неуропептида, посебно вазоактивног интестиналног пептида, који је главни ефекторски преносилац рефлексног побуђивања које изазива вазодилатацију, што је основа патогенезе мигрене. Зауставља развој мигренског напада без директног аналгетског ефекта. Уз заустављање мигренског напада, смањује мучнину, повраћање (посебно код левостраних напада), фото- и фонофобију. Поред периферног дејства, утиче на центре можданог стабла повезане са мигреном, што објашњава стабилан поновљени ефекат у лечењу низа мигренских напада. Веома је ефикасан у комплексном лечењу мигренског статуса - низа од неколико тешких, узастопних мигренских напада који трају 2-5 дана. Елиминише мигрену повезану са менструацијом. Ефекат лека се развија за 15-20 минута и достиже максимум сат времена након примене. Терапеутска доза је 2,5 мг, ако главобоља није потпуно ублажена након 2 сата, могућа је поновљена доза од 2,5 мг. Максимална дневна доза је 15 мг. Могући нежељени ефекти могу укључивати поспаност, осећај топлине.

У студији представника триптанске групе, золмигрена, добијени су следећи подаци: у 20% случајева - смањење учесталости напада мигрене, у 10% случајева - смањење тежине синдрома бола и пратећих симптома са истом учесталошћу, у 50% посматрања - позитиван ефекат на аутономне поремећаје, смањење тежине астеничног синдрома.

Важно је напоменути да током напада мигрене многи пацијенти имају изражену атонију желуца и црева, па је апсорпција лекова узетих орално отежана. У том смислу, посебно у присуству мучнине и повраћања, индиковани су антиеметици који истовремено стимулишу перисталтику и побољшавају апсорпцију: метоклопрамид (2-3 кашичице раствора - 10-20 мг орално, 10 мг интрамускуларно, интравенозно или у супозиторијама 20 мг), домперидон (10-20 мг орално) 30 минута пре узимања аналгетика.

У случају високог интензитета бола (више од 8 поена на визуелној аналогној скали бола) и значајног трајања напада (24-48 сати или више), индикована је специфична терапија. Такозвани триптани, агонисти серотонинских рецептора 5HT1 _типа: суматриптан, золмитриптан, наратриптан, елетриптан, фроватриптан итд., препознати су као „златни стандард“, односно најефикасније средство способно да ублажи интензиван бол мигрене за 20-30 минута. Ови лекови делују на 5-HT1 _{рецепторе} који се налазе и у централном нервном систему и на периферији, блокирајући ослобађање неуропептида бола и селективно сужавајући крвне судове проширене током напада. Уз таблете, постоје и други дозни облици триптана, као што су спреј за нос, раствор за поткожне ињекције и супозиторије. Због присуства одређених контраиндикација и нежељених ефеката, пре почетка узимања триптана, пацијент треба пажљиво да прочита упутство за употребу лека.

Имигран (суматриптан) је лек за мигрену. Ублажава нападе мигрене са или без ауре. Назални спреј је посебно индикован за нападе мигрене праћене мучнином и повраћањем, као и за постизање тренутног клиничког ефекта. Облик ослобађања: назални спреј 10 или 20 мг у једној дози, таблете 50,100 мг бр. 2. Произвођач - GlaxoSmithKline Trading CJSC.

Лекови за мигрену који садрже ерготамин, који су се у прошлости широко користили и имају вазоконстрикторни ефекат на глатке мишиће васкуларног зида, у последње време се све мање користе.

Превентивни третман мигрене

Трајање лечења треба да буде довољно (од 2 до 12 месеци, у просеку 4-6 месеци, у зависности од тежине мигрене).

Циљеви превентивног лечења мигрене

• Смањење учесталости, трајања и интензитета мигренских напада.
• Смањење учесталости узимања лекова који ублажавају нападе може довести до хроничних главобоља.
• Смањење утицаја напада мигрене на свакодневне активности + лечење коморбидних поремећаја.

Ова терапија спречава хронични облик болести и побољшава квалитет живота пацијената.

Индикације за профилактичко лечење мигрене

• Висока учесталост напада (три или више месечно).
• Дуготрајни напади (3 дана или више) узрокују значајну маладаптацију.
• Коморбидни поремећаји у интерикталном периоду који погоршавају квалитет живота (депресија, несаница, дисфункција перикранијалних мишића, тензионе главобоље повезане са њом).
• Контраиндикације за лечење абортуса, његова неефикасност или лоша подношљивост.
• Хемиплегична мигрена или други напади главобоље током којих постоји ризик од развоја трајних неуролошких симптома.

Превентивни третман мигрене обухвата лекове за мигрену различитих фармаколошких група. Како излечити мигрену одлучује се строго индивидуално. Сваком пацијенту се прописују пилуле за мигрену узимајући у обзир патогенетске механизме болести, провоцирајуће факторе, природу емоционално-личних и коморбидних поремећаја.

Превентивну терапију треба прописати под следећим условима (Зилберштајн):

1. Два или више напада месечно што узрокује неспособност за рад 3 или више дана.
2. Симптоматски лекови су контраиндиковани (неефикасни).
3. Потребно је узимање лекова за абортус више од два пута недељно.
4. Постоје посебне околности, на пример, напади се ретко јављају, али узрокују дубоке и изражене поремећаје.

Нестероидни антиинфламаторни лекови

Нежељени ефекти: мучнина, повраћање, горушица, бол у стомаку, поремећаји црева, кожни осип

1. Ремесулид 100 мг 2 пута дневно.
2. Ревмоксикам 7,5-15 мг 1 пут/дан.
3. Нурофен 200-400 мг 2-3 пута дневно.
4. Кетопрофен 75 мг 3 пута дневно.
5. Напроксен 250-500 мг 2 пута дневно

Трициклични, са седативним дејством

Контраиндиковано код глаукома, хиперплазије простате, поремећаја срчане проводљивости

Амитриптилин 10-150 мг/дан

Инхибитори поновног преузимања серотонина

Нежељени ефекти укључују мучнину, дијареју, несаницу,
анксиозност, сексуалну дисфункцију

• Флуоксетин (Прозак) 10-80 мг/дан
• Циталопрам (Цитахексал) 20-40 мг/дан

Бета блокатори

Нежељени ефекти укључују умор, гастроинтестиналне сметње, поремећаје спавања, артеријску хипотензију, хладне екстремитете, брадикардију, сексуалну дисфункцију. Контраиндиковано: пацијенти са астмом, хроничним опструктивним бронхитисом, срчаном инсуфицијенцијом, атриовентрикуларним блоком, инсулин-зависним дијабетесом, периферном васкуларном болешћу.

• Пропранолол 60-160 мг/дан
• Метопролол 100-200 мг/дан

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Блокатори калцијумових канала

• Верапамил 120-480 мг/дан (Може изазвати артеријску хипотензију, затвор, мучнину)

Ток лечења је 2-3 месеца. Превентивне курсеве лечења треба спроводити у комбинацији са лековима који директно заустављају напад мигрене. Користе се бета-блокатори, антидепресиви, блокатори калцијумових канала, антисеротонергички агенси и антиконвулзиви. Лечење обично почиње бета-блокаторима или антидепресивима. Поред терапије лековима, препоручљиво је спроводити рационалну психотерапију, акупунктуру и технике релаксације перикранијалних мишића.

Последњих година проучавана је препоручљивост употребе антиепилептичких лекова (антиконвулзива) за превенцију мигрене, због њихове способности да смање повећану ексцитабилност неурона у мозгу и тиме елиминишу предуслове за развој напада. Антиконвулзиви су посебно индиковани пацијентима са тешким честим нападима мигрене који су отпорни на друге врсте лечења, укључујући хроничну мигрену, као и хроничну тензиону главобољу. Један такав лек је топирамат у дози од 100 мг дневно (почетна доза - 25 мг дневно са повећањем од 25 мг сваке недеље, режим је 1-2 пута дневно; трајање терапије је 2-6 месеци). Пре почетка лечења, лекар треба пажљиво да прочита упутство за употребу лека.

Комплексни терапијски режим за старије пацијенте (преко 45-50 година) може укључивати вазодилататоре, ноотропике и антиоксиданте: пирацетам + цинаризин (две капсуле 3 пута дневно), цинаризин (50 мг три пута дневно), винпоцетин (10 мг 2-3 пута дневно), дихидроергокриптин + кофеин - вазобрал (2 мл 2-3 пута дневно или 1 таблета 3 пута дневно), пирацетам (800 мг 2-3 пута дневно), етилметилхидроксипиридин сукцинат (125 мг три пута дневно). Иако ови лекови немају специфичан антимигренски ефекат, могу бити корисни због својих ноотропних и антиоксидативних ефеката. Присуство миофасцијалног синдрома у перикранијалним мишићима и мишићима горњег раменог појаса, чешће на страни бола, захтева примену мишићних релаксанса (тизанидин 4-6 мг/дан, толперизон 150 мг 2-3 пута дневно, баклофен 10 мг 2-3 пута дневно), јер прекомерна напетост мишића може изазвати типичан напад мигрене.

Постоје неки докази да је ботулинум токсин ефикасан у лечењу мигрене, иако многе објављене клиничке студије то не потврђују.

Ако пацијент са мигреном има коморбидне поремећаје који значајно нарушавају стање у интерикталном периоду, лечење треба да буде усмерено не само на спречавање и заустављање самих напада бола, већ и на сузбијање ових нежељених пратилаца мигрене (лечење депресије и анксиозности, нормализација сна, превенција аутономних поремећаја, утицај на мишићну дисфункцију, лечење гастроинтестиналних болести). Само такав приступ ће ублажити стање пацијената у интерикталном периоду и побољшати њихов квалитет живота.

У последње време, за лечење честих и тешких напада мигрене, све више се користе методе које не укључују лекове: психотерапија, психолошка релаксација, биофидбек, прогресивна мишићна релаксација, акупунктура. Ове методе су најефикасније код пацијената са мигреном са емоционалним и поремећајима личности (депресија, анксиозност, демонстративне и хипохондријске тенденције, хронични стрес). У присуству тешке дисфункције перикранијалних мишића, индикована је пост-изометријска релаксација, масажа оковратне зоне, мануална терапија и гимнастика. Народни лекови се такође користе за лечење мигрене.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лечење тешких напада мигрене

Напади мигрене са интензивним болом, посебно они праћени јаком мучнином и повраћањем, могу захтевати парентералну примену лекова. Да би се зауставио такав напад, суматриптан се може применити субкутано. У овом случају, ефекат лека се јавља у року од 30 минута, а његово дејство ће трајати до 4 сата. Дихидроерготамин (ДХЕ) је дериват ерготa који се производи у облику за ињекције. Има мање изражен вазоконстрикторни ефекат на периферне артерије од ерготамина и способан је да ефикасно заустави напад. Дихидроерготамин се може применити субкутано или интравенозно. Када се примењује интравенозно, дихидроерготамин изазива мање мучнине од ерготамина, међутим, пре употребе ДХЕ, препоручује се претходна примена антиеметика.

Кеторолак, нестероидни антиинфламаторни лек за мигрену који се може примењивати парентерално, може бити ефикасна алтернатива наркотичним аналгетицима код пацијената који не толеришу вазоконстрикторне лекове као што су суматриптан или ДХЕ. Меперидин, опиоидни аналгетик који се често примењује интрамускуларно, такође се користи за лечење тешких напада мигрене, обично такође у комбинацији са антиеметиком. С обзиром на доступност алтернатива, парентерална употреба наркотичних аналгетика је тренутно дозвољена само код пацијената са ретким нападима или у случајевима када су други лекови контраиндиковани, као што су тешка периферна или церебрална артеријска болест, исхемијска болест срца или трудноћа.

Неуролептици се могу користити у одељењу хитне помоћи за лечење јаке или дуготрајне главобоље као алтернатива меперидину или вазоконстрикторним лековима. Међутим, ризик од хипотензије и потреба за интравенском применом ограничавају употребу хлорпромазина. Да би се спречила хипотензија, пре употребе хлорпромазина интравенозно се примењује 500 мл изотоничног раствора натријум хлорида. Хлорпромазин се може поновити после 1 сата. Алтернатива хлорпромазину је прохлорперазин, који се може примењивати интравенозно без претходне инфузије изотоничног раствора. Поновљена примена лека је могућа након 30 минута.

Поред терапије лековима, за све облике мигрене могу се користити рационална психотерапија, аутогени тренинг, акупунктура, транскутана електрична неуростимулација и методе засноване на биолошкој повратној спрези. Узимајући у обзир важну улогу цервикално-мишићног „корзета“ у одржавању главобоља, нуди се посебан програм утицаја на мишићно-скелетни систем врата, главе и раменог појаса, укључујући физиотерапију, посебне вежбе, тракцију, ињекције у окидачке тачке и тренинг релаксације.

Дејство константног магнетног поља се спроводи и трансцеребрално. Утврђено је да трансцеребрална примена константног хемогеног магнетног поља смањује тежину напада мигрене и других вазомоторних цефалгија.

Хируршко лечење мигрене: симпатектомија горњег цервикалног симпатичког ганглија, посебно у случајевима са честим исхемијским компликацијама услед артеријског спазма. Криохирургија за кластер мигрену или тешку унилатералну мигрену - замрзавање грана спољашње каротидне артерије. Последњих година ове методе се ретко користе, с обзиром на сложену генезу мигренских главобоља и њихову ниску ефикасност.

Лечење мигренског статуса

Ако напад мигрене траје дуже од 3 дана или ако покушаји његовог заустављања нису успешни, онда је метод избора интравенски дихидроерготамин (ДХЕ). Лечење се спроводи у одељењу за хитне случајеве у одсуству контраиндикација, укључујући трудноћу, ангину или друге облике исхемијске болести срца. ДХЕ се примењује неразблажен путем интравенског система. Да би се избегла мучнина, 10 мг метоклопрамида се примењује интравенозно пре ињекције ДХЕ, али након шест доза ДХЕ, метоклопрамид се у већини случајева може прекинути. Код пацијената са мигренским статусом, потребно је утврдити које аналгетике и у којим дозама су успели да узму пре хоспитализације. Пошто се у овом случају често јавља предозирање средствима за ублажавање, потребно је пажљиво пратити појаву знакова синдрома апстиненције од барбитурата или опиоида. Ако пацијент претходно није узимао лекове за спречавање напада, онда се након ублажавања мигренског статуса препоручује да започне превентивну терапију.