Симптоматски гастродуоденални улкуси

Симптоматски чир на дванаестопалачном цреву укључује:

• чиреви од лекова;
• „стресни“ чиреви;
• чиреви код Золингер-Елисоновог синдрома;
• чиреви код хиперпаратиреоидизма;
• чиреви код других болести унутрашњих органа.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Гастродуоденални чир изазван лековима

Гастродуоденалне улкусе могу изазвати различити лекови: НСАИЛ (најчешће у лечењу ацетилсалицилном киселином, индометацином, бутадиеном); препарати рауволфије (резерпин, комбиновани антихипертензивни агенси који садрже резерпин - аделфан, аделфан-езидрекс, кристепин-аделфан, итд.); глукокортикоиди; лекови који садрже кофеин. Антикоагуланси, калијум хлорид, орални хипогликемијски агенси - деривати сулфонилуреје, препарати дигиталиса, нитрофуранска једињења такође могу имати улцерогени ефекат. Механизам улцерогеног дејства различитих лекова је различит и разнолик. Главни патогенетски фактори улцерогенезе лекова су:

• инхибиција стварања гастропротективних простагландина и заштитне слузи од стране желудачне слузокоже (аспирин и други НСАИЛ);
• директно штетно дејство на површински епител желуца са повећањем његове пропустљивости за водоникове јоне (други нестероидни антиинфламаторни лекови, калијум хлорид, сулфонамидни лекови итд.);
• стимулација секреције хлороводоничне киселине од стране паријеталних ћелија и тиме повећање агресивних својстава желудачног сока (резерпин, кофеин, глукокортикоидни лекови);
• хиперплазија ћелија које производе гастрин у слузокожи желуца и повећана секреција гастрина, што заузврат стимулише секрецију гастрина и пепсина (глукокортикоидни лекови);
• ослобађање низа биолошки активних једињења (хистамин, серотонин, итд.), која подстичу повећану секрецију хлороводоничне киселине (резерпин, итд.).

Гастродуоденални улкуси изазвани лековима су акутни, обично се чешће јављају у желуцу него у дванаестопалачном цреву, могу бити вишеструки, често комбиновани са ерозијама гастродуоденалне регије. Опасност од гастродуоденалних улкуса изазваних лековима је у томе што су често компликовани или се прво манифестују гастроинтестиналним крварењем, понекад перфорацијом. Желудачни улкуси изазвани лековима могу бити асимптоматски (то је типично првенствено за глукокортикоидне улкусе). Најважнија карактеристика улкуса изазваних лековима је њихово брзо зарастање након престанка дејства улцерогеног лека.

Улцерогени лекови могу изазвати погоршање пептичког улкуса.

„Стрес“ чиреви

„Стрес“ чиреви су гастродуоденални чиреви који настају током тешких патолошких процеса који узрокују развој стресног стања у људском телу. „Стрес“ чиреви укључују:

• Кушингови чиреви код пацијената са тешком патологијом ЦНС-а;
• Керлингови чиреви код опсежних и дубоких опекотина;
• чиреви који се развијају након тешких, трауматских операција;
• чиреви код инфаркта миокарда, разне врсте шока.

Кушингови чиреви и ерозије гастродуоденалне регије се посебно често примећују код тешких трауматских повреда мозга.

Керлингови чиреви се развијају код веома опсежних и дубоких опекотина током прве 2 недеље од тренутка опекотине. Обично се јављају на малој кривини желуца и у булусу дванаестопалачног црева и често се манифестују крварењем (скривеним или очигледним), праћеним парезом желуца и црева; могућа је перфорација у слободну трбушну дупљу или скривена перфорација.

У неким случајевима, „стрес“ чиреви се развијају након тешких и трауматских хируршких интервенција, и често протичу непримећено и сами зарастају. Гастродуоденални чиреви су описани и код пацијената у акутном периоду инфаркта миокарда, са декомпензованим срчаним манама. Такође могу да се одвијају латентно или одмах манифестују компликације, најчешће гастроинтестиналним крварењем, што је генерално карактеристично за „стрес“ чиреве.

Главни механизми развоја „стресних“ гастродуоденалних улкуса су:

• активација хипоталамус-хипофизно-надбубрежног система, повећана секреција глукокортикоида, који стимулишу желудачну секрецију, смањују производњу заштитне слузи, смањују регенерацију желудачне слузокоже, повећавају стварање хистамина из хистидина због активације ензима хистидин декарбоксилазе (што заузврат доводи до хиперпродукције хлороводоничне киселине);
• повећана секреција катехоламина, што доприноси поремећају микроциркулације у слузници желуца и развоју исхемије у њој;
• поремећаји моторичке функције желуца, развој дуоденогастричног рефлукса, рефлукс дуоденалног садржаја у желудац и оштећење желудачне слузокоже;
• повећан тонус вагусног нерва и повећана активност кисело-пептичног фактора улцерогенезе.

Золингер-Елисонов синдром

Описали су га Золингер и Елисон 1955. године. Сада је утврђено да је овај синдром узрокован тумором који производи гастрин. У 85-90% случајева налази се у глави или репу панкреаса, потиче од ћелија Лангерхансових острваца, али не од а-ћелија које производе глукагон, нити од бета-ћелија које производе инсулин, већ од ћелија које производе гастрин. У 10-15% случајева тумор је локализован у желуцу, дванаестопалачном цреву, јетри и надбубрежним жлездама. Постоји гледиште да су гастриноми екстрапанкреасне локализације чак и чешћи од панкреасних. Понекад је Золингер-Елисонов синдром манифестација мултипле ендокрине аденоматозе (мултипле ендокрине неоплазије) типа I.

У 60-90% случајева, гастриноми су малигни тумори са спорим темпом раста.

Водећа карактеристика Золингер-Елисоновог синдрома је формирање пептичних улкуса који су отпорни на лечење, узроковани хиперпродукцијом гастрина и, сходно томе, хиперпродукцијом хлороводоничне киселине и пепсина.

Код велике већине пацијената, чир је локализован у дванаестопалачном цреву, ређе у желуцу, а такође и у јејунуму. Вишеструки чиреви желуца, дванаестопалачног црева и јејунума су прилично чести.

Клиничке манифестације болести:

• епигастрични бол има исте обрасце у односу на унос хране као код обичног чира на дванаестопалачном цреву и желуцу, али за разлику од њих, веома је упоран, интензиван и не реагује на антиулкусну терапију;
• упорна горушица и кисело подригивање су изузетно карактеристични;
• важан симптом болести је дијареја, узрокована уласком велике количине хлороводоничне киселине у танко црево и, као резултат тога, повећаном покретљивошћу танког црева и успоравањем апсорпције; столица је обилна, воденаста, са великом количином масти;
• могуће је значајно смањење телесне тежине, што је најтипичније за малигни гастрином;
• чир на желуцу и дванаестопалачном цреву код Золингер-Елисоновог синдрома не зараста чак ни уз продужену адекватну терапију;
• многи пацијенти доживљавају изражене симптоме езофагитиса, понекад чак и са формирањем чирева и стриктура једњака;
• приликом палпације абдомена, открива се јак бол у епигастријуму или пилородуоденалној зони, Менделов симптом може бити позитиван (локални палпаторни бол у пројекцији улкуса), постоји локална заштитна напетост мишића;
• у случајевима малигне природе, могуће су метастазе у јетри и, сходно томе, њено значајно увећање;
• Рентгенски и ендоскопски преглед желуца и дуоденума открива чир, чији се знаци не разликују од оних описаних горе за обичан чир на желуцу и дуоденум.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лабораторијски критеријуми за Зодлингер-Елисонов синдром

Релативно поуздани лабораторијски знаци Золингер-Елисоновог синдрома су следећи:

• хипергастринемија (садржај гастрина у крви је до 1000 пг/мл или више, док код пептичког улкуса не прелази горњу границу норме од 100 пг/мл);
• тест секретина - пацијенту се интравенозно даје секретин у дози од 1-2 У на 1 кг телесне тежине. Код Золингер-Елисоновог синдрома, садржај гастрина у крви се значајно повећава у поређењу са почетним нивоом, док се желудачна секреција повећава. Код пептичког улкуса, садржај гастрина у крви након употребе секретина, напротив, се смањује, а желудачна секреција је инхибирана;
• тест са калцијум глуконатом - калцијум глуконат се примењује интравенозно у дози од 4-5 мг на 1 кг телесне тежине. Код Золингер-Елисоновог синдрома, примећује се повећање нивоа гастрина у крви за више од 50% у поређењу са почетним нивоом (скоро до нивоа од 500 пг/мл и више), док је код пептичког улкуса повећање гастринемије много мање изражено;
• индекси желудачне секреције (АА Фишер, 1980):
  • базална производња киселине преко 15, а посебно 20 ммол/х;
  • однос базалне производње киселине и максимума је 0,6 или више;
  • базални волумен секреције преко 350 мл/х;
  • киселост базалне секреције (брзина протока базалне секреције) више од 100 ммол/х;
  • максимална производња киселине преко 60 mmol/h.

Инструменталне методе за откривање гастринома

Сам тумор (гастрином) се открива помоћу ултразвука, компјутеризоване томографије и селективне абдоминалне ангиографије.

Ултразвук панкреаса и компјутеризована томографија откривају тумор само код 50-60% пацијената због мале величине тумора.

Најинформативнија метода је селективна абдоминална ангиографија са узимањем узорка крви из панкреасних вена и одређивањем гастрина у њој. Овом методом се тачна дијагноза успоставља код 80% пацијената.

ЦТ скенери обично не откривају туморе мање од 1 цм у пречнику.

Чиреви код хиперпаратиреоидизма

Хиперпаратироидизам је болест узрокована патолошком прекомерном производњом паратироидног хормона од стране паратироидних жлезда.

Гастродуоденални улкуси код хиперпаратиреоидизма јављају се са учесталошћу од 8-11,5%. Механизам формирања улкуса је следећи:

• вишак паратироидног хормона има штетан ефекат на слузокожу гастродуоденалне зоне и стимулише желудачну секрецију и стварање хлороводоничне киселине;
• хиперкалцемија стимулише лучење хлороводоничне киселине и гастрина;
• Код хиперпаратиреоидизма, трофизам слузокоже гастродуоденалне зоне је оштро смањен.

Клиничке карактеристике тока гастродуоденалних улкуса код хиперпаратиреоидизма:

• чиреви су најчешће локализовани у дуоденуму;
• чиреви имају дуг атипичан ток;
• Клинички манифестни облици карактеришу се јаким болним синдромом, упорним током, отпорношћу на антиулкусну терапију и склоношћу ка компликацијама (крварење, перфорација);
• чиреви се често понављају.

Током ФГДС-а и рендгенског прегледа желуца, открива се чир, који карактеришу исте ендоскопске и радиолошке манифестације као и обичан пептични чир.

Клиничка слика и дијагноза хиперпаратиреоидизма описани су у одговарајућем поглављу приручника „Дијагностика болести унутрашњих органа“.

Гастродуоденални улкуси код других болести унутрашњих органа

Гастродуоденални улкуси код атеросклерозе абдоминалне аорте и артерија трбушне дупље

Код тешке атеросклерозе абдоминалне аорте, учесталост гастродуоденалних улкуса је 20-30%. Главни фактори настанка таквих улкуса су погоршање снабдевања крвљу желуца и нагло смањење трофизма слузокоже гастродуоденалне зоне.

Клиничке карактеристике гастродуоденалних улкуса који се развијају као резултат атеросклерозе абдоминалне аорте су следеће:

• чиреви се развијају не само код астеника (што је типичније за пептични чир sui generis), већ и код хиперстеника;
• Чиреви су често вишеструки;
• карактерише се склоношћу ка компликацијама, најчешће постоје крварења која имају тенденцију ка рецидиву;
• чиреви зарастају веома споро;
• ток чирева је често латентан;
• често се примећује медиогастрична локализација чирева;
• Пацијенти показују клиничке и биохемијске симптоме атеросклерозе.

Чиреви код цирозе јетре

Чиреви гастродуоденалне регије се примећују код 10-18% пацијената са цирозом јетре. Механизам формирања чира је следећи:

• смањена инактивација хистамина и гастрина у јетри, повећани нивои истих у крви, што доводи до хиперпродукције хлороводоничне киселине;
• поремећај протока крви у порталном систему и развој хипоксије и исхемије слузокоже гастродуоденалне регије;
• смањено лучење заштитне желудачне слузи;

Клиничке карактеристике чирева код цирозе јетре су:

• претежно локализован у желуцу;
• прилично често је клиничка слика замагљена;
• честа компликација чира - гастродуоденално крварење;
• ниска ефикасност антиулцерне терапије.

Чиреви код хроничног панкреатитиса

Панкреатогени улкуси се развијају код 10-20% пацијената са хроничним панкреатитисом. Њихова патогенеза је под утицајем смањене секреције бикарбоната од стране панкреаса, злоупотребе алкохола, дуоденогастричног рефлукса и повећане производње кинина.

Панкреатогени чир има следеће карактеристике:

• најчешће локализован у дуоденуму;
• имају упоран ток;
• мање је вероватно да ће се јавити акутно у поређењу са другим симптоматским улкусима;
• ретко компликовано крварењем.

Гастродуоденитисни чиреви код хроничних неспецифичних плућних болести

Код хроничних неспецифичних плућних болести, гастродуоденални улкуси се развијају код 10-30% пацијената. Главни разлог за њихов развој је хипоксемија и смањена отпорност гастродуоденалне слузокоже на агресивне факторе желудачног сока.

Клиничке карактеристике ових улкуса су:

• претежно гастрична локализација;
• слаб израз синдрома бола; недостатак јасне везе између бола и уноса хране;
• умерени диспептични поремећаји;
• склоност ка крварењу.

Гастродуоденални улкуси код хроничне бубрежне инсуфицијенције

Код хроничне бубрежне инсуфицијенције, гастродуоденални улкуси се примећују код 11% пацијената. Развој улкуса је посебно карактеристичан код пацијената који се подвргавају програмираној хемодијализи. У патогенези ових улкуса, значајно је смањење разарања гастрина у бубрезима и штетно дејство уремичких токсичних супстанци на слузокожу желуца.

Чиреви код хроничне бубрежне инсуфицијенције најчешће су локализовани у дуоденуму и склони су јаком крварењу.

Гастродуоденални чир код дијабетес мелитуса

У настанку гастродуоденалних улкуса код дијабетес мелитуса, најважнију улогу игра оштећење крвних судова субмукозног слоја („дијабетичка микроангиопатија“). Ови улкуси су обично локализовани у желуцу, јављају се са избрисаним симптомима и често су компликовани гастродуоденалним крварењем.