Шизофренија

Шизофренија је озбиљан и хронични ментални поремећај који утиче на размишљање, осећања и понашање особе. Особе са шизофренијом могу искусити разне симптоме, укључујући слушне халуцинације ( слушне халуцинације ), делиријум (неповезано или бесмислено размишљање), конфузију око времена и места и когнитивно оштећење. Поремећај обично почиње у раном одраслом добу, често у адолесценцији или младој одраслој доби.

Главне карактеристике шизофреније укључују:

1. Позитивни симптоми: Ови симптоми укључују слушне и визуелне халуцинације, делиријум (збуњене мисли и говор), заблуде (веровања која нису заснована на стварности) и поремећаје размишљања.
2. Негативни симптоми: Негативни симптоми укључују апатију, социјално повлачење, анедонију (немогућност доживљавања задовољства), апраксију (оштећена способност обављања свакодневних задатака) и сиромаштво говора.
3. Дезорганизација: Дезорганизација подразумева оштећења у способности одржавања логичког низа мисли и нормалног друштвеног и професионалног функционисања.
4. Когнитивни симптоми: То су поремећаји у когнитивним функцијама као што су памћење, пажња и планирање.

Узроци шизофреније још увек нису у потпуности схваћени нити истражени, али се верује да могу укључивати генетске факторе, неурохемијске неравнотеже у мозгу и факторе околине попут стреса, лекова и изложености у раном детињству.

Лечење шизофреније подразумева комбинацију лекова (психофармакотерапија) и психосоцијалних интервенција (психотерапија, рехабилитација и подршка). Циљ лечења је смањење симптома, побољшање квалитета живота и управљање болешћу. Рано откривање и лечење могу помоћи у смањењу ефеката шизофреније и побољшању прогнозе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиологија

Глобална преваленција шизофреније стандардизована према старости у 2016. години процењена је на 0,28% (95% UI: 0,24–0,31), што указује на појаву шизофреније у адолесценцији и младом одраслом добу, са врхунцем преваленције око 40 година старости и опадањем у старијим старосним групама. Нису примећене полне разлике у преваленцији.[ 4 ]

Широм света, преваленција случајева је порасла са 13,1 (95% CI: 11,6–14,8) милиона у 1990. години на 20,9 (95% CI: 18,5–23,4) милиона случајева у 2016. години. Старосна група 25–54 године.

Широм света, преваленција шизофреније је око 1%. Стопе су сличне међу мушкарцима и женама и релативно су константне у свим културама. Преваленција је већа међу нижим социоекономским класама у градовима, вероватно због онеспособљавајућих ефеката незапослености и сиромаштва. Слично томе, већа преваленција међу усамљеним људима може одражавати ефекат болести или прекурсора болести на социјално функционисање. Просечна старост почетка болести је око 18 година код мушкараца и 25 година код жена. Шизофренија ретко почиње у детињству, али се може јавити у раној адолесценцији и касној одраслој доби (понекад се назива парафренија).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Фактори ризика

Појава психотропних лекова и савремених високо осетљивих неурохемијских метода омогућила је успостављање везе између функције централног нервног система и менталних поремећаја. Истраживање механизама деловања психотропних лекова омогућило је постављање бројних хипотеза о улози одређених неуротрансмитера у патогенези психозе и шизофреније. Хипотезе сугерисале су учешће допамина, норепинефрина, серотонина, ацетилхолина, глутамата, неколико пептидних неуромодулатора и/или њихових рецептора у патогенези ових поремећаја. Допаминска хипотеза шизофреније остала је доминантна више од четврт века.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Допамин

Психостимуланси, укључујући кокаин, амфетамин и метилфенидат, активирају допаминергички систем мозга. Њихова злоупотреба може изазвати параноидну психозу, која подсећа на позитивне симптоме шизофреније. Код пацијената са шизофренијом, психостимуланси могу изазвати погоршање психозе. Насупрот томе, постоје јаки докази да је дејство типичних неуролептика повезано са блокадом допаминских рецептора. Прво, већина типичних неуролептика може изазвати екстрапирамидалне нежељене ефекте, који се могу развити смрћу допаминергичких неурона (као, на пример, код Паркинсонове болести). Друго, студије везивања за рецепторе откриле су везу између клиничке ефикасности типичних неуролептика и њиховог афинитета за допаминске D2 рецепторе. Штавише, испоставило се да антипсихотичка активност неуролептика не зависи од њихове интеракције са другим рецепторима: мускаринским, алфа-адренергичким, хистаминским или серотонинским. Све ово даје основу за претпоставку да су симптоми шизофреније узроковани прекомерном стимулацијом допаминских рецептора, вероватно у кортико-лимбичним областима мозга. [ 21 ]

Међутим, слаба тачка допаминске хипотезе шизофреније јесте да ефекат на допаминске рецепторе утиче углавном на позитивне симптоме и има мали ефекат на негативне симптоме и когнитивне поремећаје. Поред тога, није било могуће утврдити примарни дефект у допаминергичкој трансмисији код шизофреније, пошто су истраживачи добили различите резултате приликом функционалне процене допаминергичког система. Резултати одређивања нивоа допамина и његових метаболита у крви, урину и цереброспиналној течности били су неубедљиви због велике запремине ових биолошких средина, што је изједначило могуће промене повезане са ограниченом дисфункцијом допаминергичког система код шизофреније.

Повећање броја допаминских рецептора у каудатном једру код шизофреније такође се може сматрати потврдом допаминске хипотезе, али је тумачење ових промена тешко и оне можда нису толико узрок колико последица болести. [ 22 ] Информативнији приступ процени стања допаминергичког система заснива се на употреби лиганда који селективно интерагују са D2 рецепторима и омогућавају нам да одредимо њихов капацитет везивања. Поређењем броја заузетих рецептора пре и после примене лека, могуће је проценити однос ослобађања и поновног преузимања допамина. Две недавне студије које користе позитронску емисиону томографију (ПЕТ), засноване на овој техници, пружиле су први директан доказ за истинитост хипердопаминергичке теорије шизофреније. [ 23 ], [ 24 ]

Мерење допамина и његових метаболита у можданом ткиву приликом обдукције такође може бити важно. Међутим, пошто се ћелије распадају након смрти, праве концентрације допамина у ткиву је често тешко одредити. Штавише, примена антипсихотичних лекова такође може утицати на резултате обдукцијских биохемијских студија. Упркос овим методолошким ограничењима, обдукцијске студије су откриле неурохемијске разлике у мозгу пацијената са шизофренијом и контролне групе. На пример, обдукцијски преглед мозга пацијената са шизофренијом открио је повишене концентрације допамина у левој амигдали (део лимбичког система). Овај налаз је потврђен у неколико студија и мало је вероватно да је артефакт (пошто су промене латерализоване). Повећани постсинаптички допамински рецептори су такође пријављени у мозгу пацијената са шизофренијом који нису примали антипсихотичну терапију. Ови подаци потврђују да повећани број рецептора није последица терапије лековима. Поред тога, постоје докази о повећању броја допаминских Д4 рецептора у одређеним деловима мозга, без обзира на то да ли је пацијент узимао неуролептике или не.

Међутим, допаминска хипотеза није у стању да објасни развој абуличних и анхедонистичких манифестација шизофреније. Као што је већ поменуто, чини се да је комплекс негативних симптома релативно независан од позитивних симптома. Занимљиво је да агонисти допаминских рецептора могу позитивно утицати на негативне симптоме, док антагонисти рецептора подстичу њихов развој код људи и моделирају их код лабораторијских животиња. Дакле, иако повишени нивои допамина у предњем цингуларном кортексу и другим лимбичким структурама могу делимично изазвати позитивне психотичне симптоме, негативни симптоми могу бити последица смањене активности допаминергичког система у префронталном кортексу. Можда је зато тешко створити антипсихотични лек који би истовремено исправљао допаминергичку хиперфункцију у неким деловима мозга и њихову хипофункцију у другим.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Глутаматергичка хипотеза о развоју шизофреније

Глутамат је главни ексцитаторни неуротрансмитер у мозгу. Интересовање за његову могућу улогу у патогенези шизофреније настало је из података о N-MemuA-D-acuapmame (NMDA) рецепторском комплексу, главном подтипу глутаматних рецептора. Недавне студије интеракција између глутаматергичког, допаминергичког и GABAергичког система мозга показале су да је фенциклидин, када се примењује акутно и хронично, психотомиметик који некомпетитивно блокира јонски канал NMDA рецептора. Акутна примена фенциклидина производи ефекте сличне позитивним, негативним и когнитивним симптомима шизофреније. Поред тога, извештаји о дуготрајном погоршању психозе код пацијената са шизофренијом потврђују психотомиметичка својства фенциклидина. Дуготрајна примена фенциклидина изазива стање допаминергичког дефицита у префронталном кортексу, што може бити одговорно за развој негативних симптома. Поред тога, и фенциклидин и његов аналог кетамин слабе глутаматергичку трансмисију. Запажања симптома сличних шизофренији код особа које злоупотребљавају фенциклидин потврђују студије на здравим добровољцима, код којих је кетамин изазвао пролазне, благе позитивне, негативне и когнитивне симптоме карактеристичне за шизофренију. Као и фенциклидин, кетамин је изазвао искривљење перцепције. Дакле, глутаматергички недостатак изазива исте симптоме као у хипердопаминергичком стању, који подсећају на манифестације шизофреније. Глутаматергички неурони су способни да сузбију активност допаминергичких неурона путем NMDA рецептора (директно или путем GABAергичких неурона), што може објаснити везу између глутаматергичког система и допаминске теорије шизофреније. Ови подаци подржавају хипотезу која повезује шизофренију са инсуфицијенцијом глутаматергичких система. Сходно томе, једињења која активирају NMDA рецепторски комплекс могу бити ефикасна код шизофреније. [ 32 ], [ 33 ]

Тешкоћа у развоју лекова који стимулишу глутаматергички систем је у томе што прекомерна глутаматергичка активност има неуротоксични ефекат. Међутим, објављено је да активација NMDA рецепторског комплекса преко његовог глицинског места самим глицином или D-циклосерином ублажава негативне симптоме код пацијената са шизофренијом, што је одличан пример могуће практичне примене глутаматергичке хипотезе.

Глутаматергичка хипотеза представља велики пробој у проучавању биохемијских поремећаја код шизофреније. Донедавно су неурохемијска истраживања шизофреније била ограничена на проучавање механизама деловања неуролептика, који су развијени емпиријски. Са растом знања о неуронској организацији мозга и својствима неуротрансмитера, постало је могуће прво развити патофизиолошку теорију, а затим на њеној основи створити нове лекове. Различите хипотезе о пореклу шизофреније које данас постоје омогућавају нам да се надамо да ће се у будућности развој нових лекова одвијати брже.

Друге неуротрансмитерске и неуромодулаторне хипотезе за развој шизофреније

Богата серотонергичка инервација фронталног кортекса и лимбичког система, способност серотонергичких система мозга да модулирају активност допаминергичких неурона и учествују у регулацији широког спектра сложених функција, навели су бројне истраживаче на закључак да серотонин игра важну улогу у патогенези шизофреније. Посебно је интересантна хипотеза да вишак серотонина може изазвати и позитивне и негативне симптоме. [ 34 ] Ова теорија је у складу са способношћу клозапина и других неуролептика нове генерације који блокирају серотонинске рецепторе да сузбију позитивне симптоме код хронично болесних пацијената отпорних на типичне неуролептике. Међутим, бројне студије су довеле у питање способност антагониста серотонинских рецептора да смање негативне симптоме повезане са психозом, депресијом или нежељеним ефектима фармакотерапије. Ови лекови нису званично одобрени као третман за примарне негативне симптоме који чине основни дефект код шизофреније. Међутим, идеја да антагонисти серотонинских рецептора (посебно 5-HT2a) могу бити ефикасни одиграла је главну улогу у развоју неуролептика нове генерације. Предност комбинованих антагониста D2/5-HT2 рецептора је вероватније мања учесталост екстрапирамидалних нежељених ефеката него већа антипсихотична активност. Међутим, пошто ово побољшава усаглашеност (спремност пацијената на сарадњу), лечење је ефикасније.

Постоје и хипотезе о значају дисфункције норадренергичких система код шизофреније. Претпоставља се да је анхедонија једна од најкарактеристичнијих манифестација шизофреније, која се састоји у немогућности примања задовољства и доживљавања уживања, а други симптоми дефицита могу бити повезани са дисфункцијом норадренергичког система појачања. Међутим, резултати биохемијских и фармаколошких студија које тестирају ову хипотезу показали су се контрадикторним. Као и у случају хипотеза о допамину и серотонину, претпоставља се да код шизофреније може доћи и до смањења и до повећања активности норадренергичких система.

Опште хипотезе о развоју шизофреније

Будућа истраживања шизофреније вероватно ће бити вођена сложеним моделима заснованим на синтези неуроанатомских и неурохемијских хипотеза. Пример таквог приступа је теорија која узима у обзир улогу неуротрансмитерских система у нарушавању веза између кортекса, базалних ганглија и таламуса, који формирају субкортикално-таламокортикалне неуронске кругове. Мождана кора, кроз глутаматергичке пројекције на базалне ганглије, олакшава спровођење одабраних радњи, док сузбија друге. [ 35 ] Глутаматергички неурони стимулишу интеркалиране ГАБАергичке и холинергичке неуроне, који заузврат сузбијају активност допаминергичких и других неурона. Проучавање неуроанатомских и неурохемијских механизама кортикално-субкортикалних кругова разматраних у овом моделу послужило је као полазна тачка за стварање нових хипотеза о патогенези шизофреније. Ови модели олакшавају потрагу за неуротрансмитерским циљевима за нове лекове, а такође објашњавају неке од карактеристика деловања постојећих лекова, као што је фенциклидин, код шизофреније.

Кинан и Либерман (1996) су предложили савремени неуроанатомски модел како би објаснили посебно дејство атипичних антипсихотика (као што је клозапин ) у поређењу са конвенционалним агенсима (нпр. халоперидол ). Према овом моделу, посебно дејство клозапина објашњава се чињеницом да има веома специфично дејство на лимбички систем без утицаја на активност стријаталних неурона, док типични антипсихотици имају значајан утицај на стријаталну функцију. Други антипсихотици са сличним својствима (нпр. оланзапин ) такође могу имати предност у односу на конвенционалне агенсе. Новији антипсихотици (нпр. рисперидон и сертиндол ) нису толико лимбички ограничени као клозапин, али се повољно пореде са типичним антипсихотицима по томе што је мања вероватноћа да ће изазвати неуролошко оштећење у терапијским дозама. Истраживање валидности ове и других хипотеза ће се наставити како буду доступни нови агенси са фармаколошким и клинички сличним дејствима.

Патогенеза

Пацијентима са шизофренијом се прописују одређене групе лекова, али избор лека често није толико одређен дијагнозом колико симптомима пацијента и природом њихове комбинације.

Иако су перцептивна дисторзија и бихејвиорална дезорганизација различити симптоми, они реагују на исте лекове, антагонисте допаминских D2 рецептора. [ 36 ], [ 37 ] Ово оправдава заједничко разматрање ова два симптомска комплекса када се разматра антипсихотична терапија.

Механизми развоја негативних симптома код шизофреније повезани су са смањеном активношћу допаминергичког система у префронталном кортексу, а не са његовом хиперфункцијом у лимбичким структурама, за коју се претпоставља да је у основи психозе. У вези с тим, јавља се забринутост да лекови који сузбијају психозу могу погоршати негативне симптоме. [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ] Истовремено, агонисти допаминских рецептора могу ослабити негативне симптоме, али изазвати позитивне симптоме. Негативни симптоми су међу кључним манифестацијама шизофреније и карактеришу их перзистентни поремећаји емоционално-вољне сфере. До сада не постоје лекови који би демонстративно смањили ове најважније манифестације болести. Међутим, клиничка испитивања атипичних антипсихотика показала су да су они у стању да смање тежину негативних симптома, процењених помоћу скала за процену. Скале SANS, BPRS и PANSS садрже ставке које процењују активност у школи или на послу, ограничење друштвених контаката и емоционалну дистанцу. Ови симптоми се могу сматрати општим манифестацијама болести, смањујући се са слабљењем психозе, али могу бити повезани и са нежељеним ефектима неуролептика (на пример, брадикинезија и седативни ефекат) или депресија (на пример, ангедонија). Дакле, пацијент са израженим параноидним заблудама на позадини неуролептичке терапије може постати друштвенији и мање опрезан, а његове емоционалне реакције могу постати живахније како параноидни симптоми регресирају. Али све ово треба сматрати слабљењем секундарних негативних симптома, а не као резултат смањења примарних афективно-вољних поремећаја.

Многи неуропсихолошки тестови који процењују пажњу и обраду информација и укључују неуроанатомску интерпретацију откривају промене код пацијената са шизофренијом. Когнитивна оштећења код пацијената са шизофренијом нису директно повезана са главним симптомима болести и обично остају стабилна чак и уз значајну регресију психотичних симптома. [ 41 ], [ 42 ] Когнитивна оштећења, заједно са примарним негативним симптомима, очигледно су један од важних узрока перзистентне неприлагођености и смањеног квалитета живота. Недостатак ефекта типичних неуролептика на ове централне манифестације болести може објаснити тако висок ниво инвалидитета код пацијената, упркос способности неуролептика да ефикасно сузбију психотичне симптоме и спрече њихове рецидиве.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Симптоми шизофреније

Концепт шизофреније као једне болести појавио се почетком 20. века, када је Емил Крепелин сугерисао да параноја, хебефренија и кататонија нису одвојене болести већ манифестације деменције праекокс. Такође је направио јасну разлику између овог облика менталне болести и манично-депресивне психозе. То је постало могуће након што је значајан број случајева менталних болести повезан са сифилисом, што је омогућило да се разликују од остатка групе пацијената са менталним поремећајима. Откриће етиологије, лечења и превенције неуросифилиса била је једна од великих победа медицинске науке и дала је наду да ће се пронаћи узроци главних менталних поремећаја.

Ојген Блојлер (1950) је предложио нови термин „шизофренија“ уместо раније коришћеног „dementia praecox“, тврдећи да је фундаментални психопатолошки феномен карактеристичан за ову болест дисоцијација („цепање“) – како „унутар“ мисаоног процеса, тако и између мисли и емоција. Термин „шизофренија“ био је израз овог концепта и, заузврат, имао је значајан утицај на његов даљи развој. Класични облици шизофреније (нпр. хебефренична, параноидна, кататонична, једноставна), којима су касније додати шизоафективна и латентна, и даље се често дијагностикују у клиничкој пракси у дескриптивне сврхе, иако је у последње време постојала тенденција трансформације психијатријске терминологије под утицајем званичне америчке номенклатуре DSM-III и DSM-IV. Међутим, идентификација појединачних облика шизофреније показала се непродуктивном у смислу развоја диференциране терапије или проучавања етиологије и патогенезе.

МКБ-10 наводи следеће симптоме шизофреније: заблуде (бизарне, грандиозне или прогонитељске), поремећено размишљање (испрекидан или нелогичан ток мисли или неразумљив говор), перцептивни поремећаји (халуцинације, осећања пасивности, идеје референце), поремећаји расположења, поремећаји покрета (кататонија, агитација, ступор), пад личности и смањено функционисање.

Током живота, шизофренија се развија код 0,28% (95% УИ: 0,24–0,31). У детињству, симптоми шизофреније се манифестују слабљењем мотивације и емоционалних реакција. Након тога, осећај за стварност је оштећен, а перцепција и мишљење значајно одступају од норми које постоје у датој култури, што се обично манифестује заблудама и слушним халуцинацијама. Визуелне и соматске халуцинације, дезорганизација мишљења и понашања су такође честе.

Психоза повезана са поремећајем осећаја за стварност обично се манифестује код мушкараца старости 17-30 година, а код жена - 20-40 година. Ток и исход психотичних поремећаја су веома варијабилни. Код неких пацијената (око 15-25%) прва психотична епизода завршава се потпуном ремисијом, а у наредних 5 година нема психотичних поремећаја (међутим, током накнадног посматрања, удео ових пацијената се смањује). Код осталих пацијената (приближно 5-10%), изражени психотични поремећаји перзистирају без ремисије дуги низ година. Код већине пацијената, након прве психотичне епизоде, долази до делимичне ремисије, а потом се периодично примећују погоршања психотичних симптома.

Генерално, док тежина психотичних поремећаја достиже плато 5-10 година након прве епизоде, емоционално-вољно осиромашење се наставља дуже време. [ 53 ] Прогресија симптома шизофреније често је последица повећања примарних поремећаја повезаних са шизофренијом. То укључује аутизам, губитак радне способности, тешкоће у учењу и ниско самопоштовање и самопоштовање других. Као резултат тога, пацијенти остају сами, не могу да пронађу посао и изложени су стресу, што може изазвати погоршање симптома и повећање њиховог функционалног оштећења. Поред тога, сама дијагноза шизофреније наставља да генерише негативну реакцију, између осталог, што додатно ограничава способности пацијента. Иако са годинама постоји тенденција да симптоми шизофреније слабе, а функционално стање често побољшава, то не може надокнадити године живота које је пацијент изгубио и пропуштене прилике.

Веза између криминалних активности и шизофреније

Весели и др., у својој студији о Камбервеловом регистру, покушали су да одговоре на питање: „Да ли је шизофренија повезана са повећаним ризиком и учесталошћу кривичних дела?“ Закључили су да људи са шизофренијом, иако се генерално не сматрају да имају повећан ризик од криминалног понашања, имају већи ризик од осуде за насилна кривична дела него други ментални поремећаји. Постојао је повећан ризик од насиља и самим тим осуде за насиље међу људима са психозом, али ова повезаност је била мање јасна у одсуству коморбидне злоупотребе супстанци. У прегледу психијатријског морбидитета код затвореника од стране Канцеларије за националну статистику, преваленција функционалне психозе у години испитивања била је 7% међу осуђеним мушкарцима, 10% међу неосуђеним мушкарцима у притвору и 14% међу затвореницама, у поређењу са упоредивом бројком од 0,4% у општој популацији. Резултати овог прегледа могу захтевати поновно разматрање горе наведених резултата, јер је веома мало вероватно да би се разлике у стопама менталних поремећаја између затворске и опште популације ове величине могле објаснити пристрасношћу судова према изрицању казни ментално оболелим особама. Наравно, ови резултати ни на који начин не указују на узрочну везу између криминала и психозе, већ само на повезаност.

Повезаност шизофреније са насилним злочинима генерално је добила више пажње него повезаност шизофреније са другим злочинима. [ 54 ], [ 55 ] Тејлоров преглед истраживања на ову тему закључује да се код људи са шизофренијом и осудама за насилне злочине, насилни чинови у претежној мери дешавају након почетка болести. Студија о шизофренији са првом епизодом показује да је међу пацијентима са првом епизодом, више од трећине учествовало у насилном понашању месец дана пре пријема, укључујући потенцијално животно угрожавајуће понашање и бизарно сексуално понашање. Многи од ових пацијената су имали контакт са полицијом пре првог пријема, али је мало њих оптужено након пријема. Тејлор је истраживао могућност шизофреније у узастопном узорку притвореника у затвору Брикстон. Преваленција осуда за насилне злочине међу особама са шизофренијом била је приближно 12% до 13%. Приближно 5% до 8% контролне групе је осуђено за насилне злочине. Према извештају Националне поверљиве истраге о убиствима од стране људи са менталним болестима, 5% осуђених за убиство имало је симптоме психозе. Супротно увреженом мишљењу о људима са психозом, жртва је најчешће члан породице, а не странац (општији налаз за насилно понашање у узорку заједнице у студији Стедмана и др.).

Неки специфични симптоми шизофреније повезани су са насиљем. Тако је Виркунен, проучавајући групу шизофреничних пацијената у Финској који су били криви за тешке епизоде насиља и групу подметача пожара, открио да је 1/3 њих починила злочине директно као резултат халуцинација или заблуда; преостале 2/3 починиле су злочине због проблема изазваних стресом у породици. Симптоми претње/губитка контроле над ситуацијом директно су повезани са насиљем. Са симптомима који уништавају осећај личне аутономије и способност утицаја на ситуацију, пацијенти могу сматрати своје поступке за супротстављање претњама које су повезане са њима оправданим („рационалност унутар ирационалности“).

Пацијенти са заблудама и психозом који чине насилна дела као резултат својих идеја разликују се од ненасилних пацијената по својој преокупацији доказима који поткрепљују њихове идеје, свом уверењу да су такви докази пронађени и својим афективним променама, посебно депресијом, бесом или страхом, повезаним са њиховом заблудом. У студијама Тејлора и сарадника у Брикстону, заблуде пасивности, религиозне заблуде и заблуде утицаја биле су значајно више повезане са насилним делима.

Ризик повезан са активним симптомима шизофреније, укључујући симптоме претње/губитка контроле, значајно се повећава злоупотребом супстанци. Улогу овог другог фактора истиче студија Стедмана и др.: када је овај фактор контролисан, стопа насиља међу недавно отпуштеним психијатријским пацијентима није била већа од стопе насиља у општој популацији. Халуцинације као део болести најчешће су повезане са насиљем ако су то командне халуцинације или ако се лажно перципирани укуси и мириси тумаче као „доказ“ за заблуде контроле. Мање је схваћена улога абнормалног развоја личности у извршењу кривичних дела од стране особа са шизофренијом (било да је у питању коморбидно стање или последица болести).

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Теорије о симптомима шизофреније

Првобитни концепт шизофреније као неуродегенеративне болести са раним почетком и сталним прогресивним развојем (dementia praecox) тренутно је одбачен. Савремене хипотезе сматрају шизофренију неуроразвојном болешћу повезаном са оштећеним развојем нервног система и прогресијом само у првим годинама, али не и током целог живота, што је више у складу са клиничким запажањима. [ 60 ], [ 61 ] Дизонтогенетска теорија шизофреније нам омогућава да разумемо улогу утврђених етиолошких фактора. Фактори ризика за шизофренију, као што су рођење зими, позитивна породична историја, компликована трудноћа и порођај, могу пореметити развој мозга, рано формирајући предиспозицију за болест. Посматрања деце са наследном предиспозицијом, на пример, оне рођене од мајки које пате од шизофреније, открила су везу између присуства моторичких, когнитивних и афективних поремећаја и накнадног развоја психозе. Постоји дебата о томе да ли је психоза резултат прогресије болести у детињству и адолесценцији или се јавља када се предиспозиција која је настала у раним годинама, али је остала стабилна, манифестује током адолесценције, под условима повећаног психолошког стреса. Ове теорије се међусобно не искључују, јер обе указују на рану појаву благих симптома и накнадни развој потпуно развијене психозе. Треба напоменути да након што болест достигне психотични ниво, ни неуроимаџинг методе, ни неуропсихолошка истраживања, ни клиничко посматрање, нити, коначно, патоморфолошки подаци не указују на даљу прогресију болести.

Већина пацијената са шизофренијом наставља да има негативне симптоме током целог живота, а све већа социјална неприлагођеност може бити последица односа између пацијента и друштва. [ 62 ] Ово се може објаснити на веома основном нивоу, на пример, разматрањем проблема запослења. Након психотичне епизоде, пацијенту је тешко да се врати свом претходном животу и претходном занимању. Чак и у одсуству било каквих симптома, послодавци, колеге, пријатељи и рођаци га не сматрају способном особом. Стопа незапослености међу пацијентима са шизофренијом достиже 80%, иако значајан део њих задржава своју способност за рад. Значај овог фактора је добро демонстриран у студијама социоцентричних култура у земљама у развоју, где пацијенти са шизофренијом могу да одрже свој друштвени и професионални статус у знатно мање стресном окружењу. У овим земљама болест има бенигнији ток. Детаљну дискусију о етиологији и неуробиолошким основама шизофреније дали су Карпентер и Бучанан, Вадингтон.

Одавно је примећено да су пацијенти са шизофренијом веома хетерогени у односу на природу почетка болести, водеће симптоме, ток, ефикасност лечења и исход. Године 1974. предложена је алтернативна хипотеза (Strauss et al., 1974), заснована на подацима из попречних и продужених клиничких посматрања, која указују на релативну независност између позитивних психотичних симптома, негативних симптома и кршења међуљудских односа. Суштина хипотезе је да ове групе симптома имају независну психопатолошку основу и не представљају манифестације једног патофизиолошког процеса. [63 ] Током периода посматрања, примећена је висока корелација између тежине психопатолошких симптома везаних за једну групу и, обрнуто, није примећена корелација између тежине симптома везаних за различите групе. Ови подаци су потврђени у бројним студијама, али уз један додатак. Испоставило се да су халуцинације и заблуде уско повезане једна са другом, али не корелирају са другим позитивним симптомима (на пример, дезорганизација мишљења и понашања). Тренутно је општеприхваћено да кључне манифестације шизофреније укључују искривљење осећаја за стварност, дезорганизацију мишљења и понашања, негативне симптоме и когнитивно оштећење. Негативни симптоми шизофреније укључују слабљење емоционалних реакција и њихових спољашњих манифестација, сиромаштво говора и смањену социјалну мотивацију. Раније је Крепелин описао ове манифестације као „исушивање извора воље“. Разлике између група симптома су изузетно важне приликом прописивања фармакотерапије. Друге клиничке манифестације које су важне са терапеутског становишта укључују депресију, анксиозност, агресију и непријатељство, суицидално понашање.

Дуги низ година, ефекат лекова код шизофреније процењиван је углавном на основу њиховог дејства на психотичне симптоме или повезане параметре, као што су трајање хоспитализације или ремисија. Са препознавањем релативне независности различитих група симптома, свеобухватна процена ефекта терапије на сваку од ових група постала је стандард. Испоставило се да стандардна антипсихотичка терапија практично нема ефекта на когнитивно оштећење и негативне симптоме шизофреније. [ 64 ] У међувремену, ове две групе симптома могу имати одлучујући утицај на тежину стања пацијента и квалитет његовог живота. Свест о ограничењима традиционалне фармакотерапије постала је подстицај за развој нових средстава за лечење ових манифестација шизофреније.

Шизофренија је хронична болест која може напредовати током неколико егзацербација, иако трајање и карактеристике егзацербација могу да варирају. Пацијенти са шизофренијом имају тенденцију да развију психотичне симптоме 12 до 24 месеца пре него што потраже лечење. Преморбидни период може укључивати нормалну или оштећену социјалну компетенцију, благу когнитивну дезорганизацију или перцептивне дисторзије, смањену способност доживљавања задовољства (анхедонија) и друге генерализоване тешкоће у суочавању. Такви симптоми шизофреније могу бити суптилни и препознати се тек ретроспективно, или могу бити израженији са оштећењем социјалног, академског и професионалног функционисања. Субклинички симптоми могу бити присутни у продромалном периоду, укључујући повлачење или изолацију, раздражљивост, сумњичавост, необичне мисли, перцептивне дисторзије и дезорганизацију. Почетак болести (заблуде и халуцинације) може бити изненадан (током дана или недеља) или спор и постепен (током година). Ток шизофреније може бити епизодичан (са очигледним егзацербацијама и ремисијама) или континуиран; постоји тенденција погоршања функционалног дефицита. У касној фази болести, обрасци тока могу бити стабилни, степен инвалидитета се може стабилизовати, па чак и смањити.

Генерално, симптоми шизофреније као такве могу се поделити на позитивне, негативне, когнитивне и дезорганизационе симптоме. Позитивне симптоме карактерише вишак или изобличење нормалних функција; негативне симптоме карактерише смањење или губитак нормалних функција. Дезорганизациони симптоми укључују поремећаје у размишљању и непримерено понашање. Когнитивни симптоми су поремећаји у обради информација и тешкоће у решавању проблема. Клиничка слика може укључивати симптоме из једне или свих ових категорија.

Позитивни симптоми шизофреније могу се поделити на заблуде и халуцинације, односно поремећаје мишљења и непримерено понашање. Заблуде су лажна уверења. Код заблуда прогона, пацијент верује да га неко узнемирава, прати или вара. Код заблуда референци, пацијент верује да су одломци из књига, новина, текстова песама или других спољашњих знакова релевантни за њега. Код заблуда уметања мисли или повлачења мисли, пацијент верује да други људи могу да му читају мисли, да његове мисли преносе други или да му спољашње силе усађују мисли и импулсе. Халуцинације могу бити аудитивне, визуелне, олфакторне, густаторне или тактилне, али су аудитивне халуцинације далеко најчешће. Пацијент може чути гласове који коментаришу његово понашање, разговарају једни с другима или дају критичке и увредљиве примедбе. Заблуде и халуцинације могу бити изузетно узнемирујуће за пацијента. [ 65 ]

Поремећаји мишљења обухватају неорганизовано размишљање са некохерентним, бесциљним говором, са сталним преласцима са једне теме на другу. Поремећаји говора могу се кретати од благе неорганизованости до некохерентности и бесмислености. Неприкладно понашање може укључивати детињасту глупост, узнемиреност и неприкладан изглед и манире. Кататонија је екстремни облик поремећаја понашања који може укључивати одржавање крутог држања и упорни отпор покрету или бесциљну спонтану моторичку активност.

Негативне (дефицитарне) манифестације болести изражавају се у облику и укључују спљоштени афект, сиромаштво говора, анхедонију и недруштвеност. Код спљоштеног афекта, лице пацијента делује хипомиметично, са лошим контактом очима и недовољном експресивношћу. Сиромаштво говора манифестује се смањењем говорне продукције, једносложним одговорима на питања, стварајући утисак унутрашње празнине. Анхедонија може одражавати недовољно интересовање за активност и повећање бесциљне активности. Недруштвеност се манифестује недовољним интересовањем за односе са људима. Негативни симптоми често доводе до слабе мотивације и смањења сврсисходности понашања.

Когнитивни дефицити укључују проблеме са пажњом, обрадом језика, радном меморијом, апстрактним мишљењем, решавањем проблема и разумевањем друштвених интеракција. Пацијентово размишљање може постати круто, а способност решавања проблема, разумевања туђих гледишта и учења из искуства је смањена. Симптоми шизофреније обично нарушавају способност функционисања и значајно ометају рад, друштвене односе и бригу о себи. Незапосленост, изолација, поремећени односи и смањен квалитет живота су чести. Тежина когнитивног оштећења у великој мери одређује степен укупног инвалидитета.

Самоубиства

Истраживања показују да најмање 5–13% пацијената са шизофренијом умире самоубиством. [ 66 ] Самоубиство је водећи узрок преране смрти међу људима са шизофренијом, што може делимично објаснити зашто је очекивани животни век смањен у просеку за 10 година међу људима са шизофренијом. Пацијенти са параноидном шизофренијом, касним почетком и адекватним функционисањем пре болести, који имају најбољу прогнозу за опоравак, такође су склонији самоубиству. Пошто ови пацијенти задржавају способност за тугу и патњу, вероватније је да ће деловати у очају на основу реалног разумевања последица своје болести.

Насиље

Шизофренија је релативно мали фактор ризика за насилно понашање. Претње насиљем и мањи агресивни изливи су много чешћи од истински опасног понашања. Пацијенти који су склонији да почине насилна дела укључују оне који злоупотребљавају дроге и алкохол, имају прогонитељске заблуде или командују халуцинацијама, и оне који не узимају прописану терапију. Веома ретко, тешко депресивни параноидни пацијенти који се осећају изоловано нападнуће или убију оне које доживљавају као једини извор својих проблема (нпр. ауторитет, познату личност, супружника). Већина пацијената са шизофренијом никада неће бити насилна. На сваку особу са шизофренијом која изврши убиство, 100 изврши самоубиство. [ 67 ] Пацијенти са шизофренијом могу се јавити у одељења хитне помоћи са претњама насиљем или да би добили храну, склониште и потребну негу.

Фазе

Врсте прогресије болести:

• Континуирано прогресивна, односно хронична шизофренија;
• Пароксизмална шизофренија, која заузврат има подтипове
  • Крзнолико (пароксизмално - прогресивно);
  • Рекурентно (периодично).

Фазе шизофреније:

• Почетно. Обично почиње астенијом, апатијом и манифестује се дубоком депресијом, психозом, делиријумом, хипоманијом.
• Манифестација. Симптоми се интензивирају, клиничка слика се замрзава и постаје фиксирана.
• Завршна, последња фаза. Симптоми су обично дефицитарни, клиничка слика се замрзава.

Степен брзине (прогресивности) развоја болести:

• Малигна шизофренија (брзо прогресивна);
• Параноидна шизофренија (умерено прогресивна);
• Спорокретни облик (нископрогресивни).

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Обрасци

Описано је пет облика шизофреније: параноидна, дезорганизована, кататонична, резидуална и недиференцирана. Параноидну шизофренију карактеришу заблуде и слушне халуцинације са очуваним когнитивним функционисањем и афектом. Дезорганизовану шизофренију карактерише дезорганизација говора и понашања, и спљоштени или неприкладни афект. Код кататонске шизофреније доминирају физички симптоми, укључујући или непокретност или прекомерну моторичку активност и усвајање бизарних положаја. Код недиференциране шизофреније, симптоми су помешани. Код резидуалне шизофреније постоји јасан анамнестички доказ о шизофренији са израженијим симптомима, након чега следи дуг период умерено изражених негативних симптома.

Неки стручњаци, напротив, класификују шизофренију у подтипове са дефицитом и без дефицита на основу присуства и тежине негативних симптома, као што су спљоштени афект, недовољна мотивација и смањена усмереност ка циљу. Пацијенти са подтипом дефицита доминирају негативни симптоми без узимања у обзир других фактора (тј. депресије, анксиозности, недовољне стимулације из околине, нежељених ефеката лекова). Пацијенти са подтипом без дефицита могу имати заблуде, халуцинације и поремећаје мишљења, али практично немају негативне симптоме.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Дијагностика шизофреније

Не постоје специфични тестови за дијагностиковање шизофреније. Дијагноза се заснива на свеобухватној процени пацијентове историје, симптома и знакова. [ 76 ] Информације из додатних извора као што су породица, пријатељи, наставници и колеге су често корисне. Према Дијагностичком и статистичком приручнику за менталне поремећаје, четврто издање (DSM-IV), за дијагнозу су потребна два или више карактеристичних симптома (заблуде, халуцинације, неорганизован говор, неорганизовано понашање, негативни симптоми) присутни значајан део времена током месеца, продромални симптоми болести или микросимптоми са социјалним, професионалним и оштећењима бриге о себи морају бити евидентни током периода од 6 месеци, укључујући 1 месец очигледних симптома.

Психоза услед других медицинских стања или злоупотребе супстанци мора се искључити прегледом пацијентове историје и тестирањем, укључујући лабораторијске тестове и неуроимиџинг. Иако се структурне абнормалности мозга налазе код неких пацијената са шизофренијом, оне нису довољно специфичне да би биле дијагностичке.

Други ментални поремећаји са сличним симптомима укључују неке поремећаје повезане са шизофренијом: пролазни психотични поремећај, шизофрениформни поремећај, шизоафективни поремећај и поремећај са заблудама. Поред тога, поремећаји расположења могу изазвати психозу код неких људи. Неки поремећаји личности (посебно шизоидни) јављају се са симптомима сличним шизофренији, иако су обично блажи и нису психотични.

Када се развије психоза, први корак је покушај утврђивања њеног узрока. Ако је узрок познат, онда лечење и превенција могу бити специфичнији. Чињеница да је тачна дијагноза кључ ефикасне терапије може се видети на примеру делузионалних симптома, који могу бити манифестација не само шизофреније, већ и темпоралне епилепсије, зависности од амфетамина и маничне фазе афективног поремећаја. Сваки од ових случајева захтева посебан третман.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ]

Диференцијална дијагноза

Алгоритам за диференцијалну дијагнозу шизофреније може се наћи у 4. ревизији Дијагностичког и статистичког приручника за менталне поремећаје Америчког психијатријског удружења (DSM-IV). Према овом алгоритму, код пацијента са психозом прво треба искључити соматске болести и злоупотребу супстанци. Затим треба утврдити да ли су симптоми узроковани афективним поремећајем. Ако нису, онда се, у зависности од клиничке слике, поставља дијагноза шизофреније или шизотипског поремећаја. Иако лечење психотичних поремећаја различитог порекла има своје карактеристике, у свим случајевима се, по правилу, користе неуролептици.

[ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ]

Третман шизофреније

Шизофренија је дефинитивно стање које захтева упућивање на психијатријско лечење. И овде уопште није неопходно да постоји директна веза између психотичних искустава и почињеног злочина. Сасвим је довољно да је субјект болестан. Генерално, како пракса потврђује, ако злочин није повезан са позитивним психотичним симптомима, онда је повезан са смањењем личности пацијента као резултатом болести. Истовремено, наравно, могу се срести људи чији је злочин део њиховог животног криминалног обрасца и који су - десило се - оболели од шизофреније, али генерално, људима којима је тренутно потребно психијатријско лечење треба понудити такав третман. То се не дешава увек, посебно у одсуству задовољавајућих стационарних услуга. Ако, с једне стране, субјект почини злочин док је у потпуној ремисији, а то је део његове криминалне „каријере“, онда је он одговоран за своје поступке. Шизофренија може бити толико тешка да се субјект може препознати као неспособан да учествује у суђењу. Ова болест је основа за смањење одговорности у случајевима убиства и може бити основа за примену Макнотенових правила.

Време од појаве психотичних симптома до почетка лечења корелира са брзином почетног терапијског одговора, квалитетом терапијског одговора и тежином негативних симптома. Рани третман обично резултира бржим и потпунијим одговором. Ако се не лечи током прве епизоде, 70–80% пацијената ће развити наредну епизоду у року од 12 месеци. Дуготрајна употреба антипсихотика може смањити стопу рецидива за приближно 30% током 1 године.

Главни циљеви лечења су смањење тежине психотичних симптома, спречавање погоршања симптома и повезаних оштећења у функционисању, као и помоћ пацијенту да функционише на највишем могућем нивоу. Антипсихотици, рехабилитација у заједници и психотерапија су главне компоненте лечења. С обзиром на то да је шизофренија дуготрајна и рекурентна болест, подучавање пацијената вештинама самопомоћи је важан циљ терапије.

На основу афинитета за специфичне неуротрансмитерске рецепторе и активности, лекови се деле на типичне антипсихотике (неуролептике) и антипсихотике друге генерације (АНГ). АНГ могу имати одређене предности, које се састоје од нешто веће ефикасности (иако су за неке АНГ ове предности контроверзне) и смањене вероватноће хиперкинетичких поремећаја и других нежељених ефеката.

Лечење шизофреније традиционалним антипсихотицима

Механизам деловања ових лекова првенствено је повезан са блокадом допаминских D2 _{рецептора} (блокатори допамина-2). Традиционални антипсихотици могу се поделити на високо-, средње- и ниско-потентне. Високо-потентни антипсихотици имају већи афинитет за допаминске рецепторе и нижи афинитет за адренергичке и мускаринске рецепторе. Ниско-потентни антипсихотици, који се ретко користе, имају нижи афинитет за допаминске рецепторе и релативно већи афинитет за адренергичке, мускаринске и хистаминске рецепторе. Различити лекови су доступни као таблете, течности, краткотрајне и дуготрајне интрамускуларне ињекције. Избор лека се првенствено заснива на профилу нежељених ефеката, жељеном начину примене и претходном одговору пацијента на лек.[ 91 ]

Традиционални антипсихотици

Класа	Припрема (границе)	Дневна доза	Просечна доза	Коментари
Алифатични фенотиазини	Хлорпромазин	30-800	400 мг орално пред спавање	Прототип лекова ниске јачине. Такође у ректалним супозиторијама.
Пиперидин	Тиоридазин	150-800	400 мг орално пред спавање	Једини лек са апсолутном максималном дозом (800 мг/дан) - у високим дозама изазива пигментну ретинопатију и има изражен антихолинергички ефекат. Додатна упозорења су укључена у упутство због продужења QTk интервала.
Дибензоксазепини	Локсапин	20-250	60 мг орално пред спавање	Има афинитет за допаминске D- и серотонинске 5HT-рецепторе
Дихидроиндолони	Молиндон	15-225	60 мг орално пред спавање	Може изазвати губитак тежине
Тиоксантени	Тиотиксен	8-60	10 мг орално пред спавање	Висока учесталост акатизије
Бутирофенони	Халоперидол	1-15	4 мг орално пред спавање	Доступан је прототип лекова високе ефикасности; халоперидол деканоат (и/м депо). Акатизија је честа.
Дифенил бутилпиридини	Пимозид	1-10	3 мг орално пред спавање	Одобрено само за Туретов синдром
Пиперазин	Трифлуоперазин Флуфеназин Перфеназин 2 ' 3	2-40 0,5-40 12-64	10 мг орално пред спавање 7,5 мг орално пред спавање 16 мг орално пред спавање	Постоје и флуфеназин деканоат и флуфеназин енантат, који су депо облици (нема еквивалената дозе)

QTk - 07" интервал коригован за срчану фреквенцију.

¹ Тренутне препоруке за почетак терапије типичним антипсихотицима су да се почне са најнижом дозом и титрира до потребне дозе; препоручује се време за спавање. Нема доказа да је брзо повећање дозе ефикасније. За акутно лечење доступне су интрамускуларне формулације.

Конвенционални антипсихотици имају неке озбиљне нежељене ефекте, укључујући седацију, конфузију, дистонију или укоченост мишића, тремор, повишен ниво пролактина и повећање телесне тежине (за лечење нежељених ефеката). Акатизија (моторни немир) је посебно проблематична и може довести до лошег придржавања терапије. Ови лекови такође могу изазвати тардивну дискинезију, поремећај невољних покрета који се најчешће карактерише наборањем усана и језика и/или осећајем „увијања“ у рукама или ногама. Учесталост тардивне дискинезије је око 5% годишње употребе лекова међу пацијентима који узимају конвенционалне антипсихотике. У око 2% случајева, тардивна дискинезија је тешко унакажена. Код неких пацијената, тардивна дискинезија траје неодређено време, чак и након престанка узимања лека.

Два традиционална антипсихотика и један антипсихотик доступни су као депо препарати дугог дејства. Ови препарати се користе како би се избегле некомпатибилности лекова. Такође могу помоћи пацијентима који, због неорганизованости, равнодушности или одбојности према болести, нису у могућности да узимају своје лекове орално свакодневно.

Депо антипсихотици

Припрема 1	Дозирање	Време до врхунца 2
Флуфеназин деканоат	12,5-50 мг сваке 2-4 недеље	1 дан
Флуфеназин енантат	12,5-50 мг сваке 1-2 недеље	2 дана
Халоперидол деканоат	25-150 мг сваких 28 дана (могуће сваких 3-5 недеља)	7 дана
Рисперидон микросфере С	25-50 мг сваке 2 недеље	35 дана

¹ Примењује се интрамускуларно коришћењем Z-track технике.

² Време до постизања вршне концентрације након једне дозе.

Пошто постоји кашњење од 3 недеље између прве ињекције и постизања адекватних нивоа у крви, пацијент треба да настави оралну антипсихотичку терапију 3 недеље након прве ињекције. Препоручује се процена подношљивости пре почетка терапије оралним рисперидоном.

Клозапин је једини СГА за који је показано да је ефикасан код приближно 50% пацијената отпорних на традиционалне антипсихотике. Клозапин смањује негативне симптоме, практично не изазива моторичке нежељене ефекте, има минималан ризик од развоја тардивне дискинезије, али изазива друге нежељене ефекте као што су седација, хипотензија, тахикардија, повећање телесне тежине, дијабетес мелитус типа 2 и повећано саливирање. Клозапин такође може изазвати нападе, овај ефекат зависи од дозе. Најтежи нежељени ефекат је агранулоцитоза, која се може развити код приближно 1% пацијената. Стога је неопходно често праћење броја белих крвних зрнаца, а клозапин се обично користи као резервни лек код пацијената који не реагују адекватно на друге лекове. [ 92 ], [ 93 ]

Новији СГА имају многе предности клозапина без ризика од агранулоцитозе и генерално су пожељнији у односу на традиционалне антипсихотике за лечење акутних епизода и превенцију егзацербација. Новији СГА су веома слични по ефикасности, али имају различите нежељене ефекте, тако да се избор лека заснива на индивидуалној осетљивости и другим карактеристикама лека. На пример, оланзапин, који има релативно висок ризик код пацијената који примају дуготрајну терапију одржавања, треба процењивати најмање сваких 6 месеци. Могу се користити алати за оцењивање као што је Скала абнормалних невољних покрета. Неуролептички малигни синдром је редак, али потенцијално фаталан нежељени догађај који карактерише ригидност мишића, грозница, аутономна нестабилност и повишена креатинин фосфокиназа.

Приближно 30% пацијената са шизофренијом не реагује на традиционалне антипсихотике. У тим случајевима, клозапин, антипсихотик друге генерације, може бити ефикасан.

Лечење шизофреније антипсихотицима друге генерације

Антипсихотици друге генерације делују блокирањем и допаминских и серотонинских рецептора (антагонисти серотонин-допаминских рецептора). Амплитудни антагонисти за серотонин-допаминске рецепторе генерално смањују позитивне симптоме; могу смањити негативне симптоме у већој мери од традиционалних антипсихотика (иако су такве разлике контроверзне); могу изазвати мање когнитивно оштећење; мања је вероватноћа да ће изазвати екстрапирамидалне (моторне) нежељене ефекте; имају мањи ризик од развоја тардивне дискинезије; неки Амплитудни антагонисти за серотонин не изазивају или изазивају само благо повећање нивоа пролактина.

Скала патолошких невољних покрета

1. Посматрајте пацијентов ход на путу до ординације.
2. Замолите пацијента да уклони жвакаћу гуму или протезу ако му изазивају проблеме.
3. Утврдите да ли је пацијент свестан неких покрета.
4. Нека пацијент седне на чврсту столицу без наслона за руке, са рукама у крилу, благо раздвојеним ногама и стопалима равно на поду. Сада и током прегледа, посматрајте цело тело пацијента како бисте проценили покрете.
5. Упутите пацијента да седи са рукама које висе преко колена без ослонца.
6. Замолите пацијента да отвори уста два пута. Посматрајте покрете језика.
7. Замолите пацијента да два пута исплази језик.
8. Замолите пацијента да палцем тапка по осталим прстима руке 15 секунди на свакој руци. Посматрајте лице и ноге.
9. Замолите пацијента да стоји са испруженим рукама напред.

Оцените сваку ставку на скали од 0 до 4 према степену повећања тежине. 0 - нема; 1 - минимално, може бити крајња граница норме; 2 - благо; 3 - умерено; 4 - тешко. Ако се покрети примећују тек након активације, треба их оценити за 1 поен мање од оних који се јављају спонтано.

Покрети лица и уста	Изрази лица Усне и периорално подручје Вилице Језик
Покрети удова	Руке Ноге
Покрети трупа	Врат, рамена, кукови
Општи закључак	Тежина патолошких покрета, отказ услед патолошких покрета Пацијентова свест о абнормалним покретима (0 - није свестан; 4 - јака патња)

Адаптирано из: ECDEU Приручник за процену психофармакологије, аутор В. Гај. Ауторска права 1976. припадају Министарству здравља, образовања и социјалне заштите САД.

Повећање телесне тежине, хиперлипидемија и повећан ризик од дијабетеса типа 2 су главни нежељени ефекти АЦЕ инхибитора. Стога, пре почетка лечења АЦЕ инхибиторима, сви пацијенти треба да буду прегледани на факторе ризика, укључујући личну/породичну историју дијабетеса, тежину, обим струка, крвни притисак, глукозу у крви на празан стомак и липидни профил. Пацијенте и породице треба едуковати о знацима и симптомима дијабетеса (полиурија, полидипсија, губитак тежине), укључујући дијабетичку кетоацидозу (мучнина, повраћање, дехидрација, убрзано дисање, замућен вид). Поред тога, све пацијенте који почињу са АЦЕ инхибиторима треба саветовати о исхрани и физичкој активности. Сви пацијенти лечени антипсихотицима захтевају периодично праћење телесне тежине, индекса телесне масе (ИТМ), нивоа глукозе на празан стомак и треба их упутити на посебну процену ако се развије хиперлипидемија или дијабетес мелитус типа 2. Неуролептички малигни синдром је повезан са практично свим антипсихотичним лековима, укључујући и новопродајне неуролептике.[ 94 ]

Антипсихотици друге генерације ¹

ДЕВОЈКА	Припрема	Ограничења дозе	Просечна доза за одрасле	Коментари
Дибензодиазепини	Клозапин	150-450 мг орално 2 пута дневно	400 мг орално пред спавање	Први АСА који је показао ефикасност код пацијената отпорних на лечење. Захтева често праћење броја белих крвних зрнаца због ризика од агранулоцитозе; повећава ризик од нападаја, повећања телесне тежине.
Бензоксазоли	Рисперидон	4-10 мг орално пре спавања	4 мг орално пред спавање	Може изазвати екстрапирамидалне симптоме у дозама >6 мг; повећање нивоа пролактина зависно од дозе; једини АСАИЛ са дуготрајним ињекционим обликом
Тиенобензодиазепини	Оланзапин	10-20 мг орално пре	15 мг орално пред спавање	Поспаност, повећање телесне тежине и вртоглавица су најчешћи нежељени ефекти.
Дибензотиазепини	Кветиапин	150-375 мг орално 2 пута дневно	200 мг орално 2 пута дневно	Ниска јачина омогућава широко дозирање; нема антихолинергичког дејства. Титрација дозе је неопходна због блокаде α-рецептора; неопходна је примена два пута дневно.
Бензизотиазолилпиперазини	Зипрасидон	40-80 мг орално 2 пута дневно	80 мг орално 2 пута дневно	Инхибира поновно преузимање серотонина и норепинефрина, може имати антидепресивна својства. Најкраће време полураспада нових лекова; захтева примену два пута дневно са храном. За акутна стања, доступан је интрамускуларни облик. Мала склоност ка повећању телесне тежине.
Дихидрокаростирил	Арипипразол	10-30 мг орално пре	15 мг орално пред спавање	Делимични агонист допамин-2 рецептора, ниска склоност ка повећању телесне тежине

АПВП су антипсихотици друге генерације.

¹ За ову класу антипсихотика препоручује се праћење повећања телесне тежине и развоја дијабетеса типа 2.

Сви антипсихотици друге генерације повезани су са повећаном смртношћу код старијих пацијената са деменцијом.

Лечење шизофреније атипичним неуролептицима почело је готово истовремено са почетком прописивања типичних неуролептика пацијентима са шизофренијом.

Услуге рехабилитације и социјалне подршке

Обука за психосоцијалне вештине и програми стручне рехабилитације помажу многим пацијентима да раде, купују и брину о себи, управљају својим домаћинством, слажу се са другима и сарађују са стручњацима за ментално здравље. Одржавање запослења може бити посебно вредно када се пацијент смести у конкурентно радно окружење и када му се обезбеди ментор на радном месту како би се олакшало прилагођавање раду. Временом, ментор на радном месту делује само као резерва за доношење одлука или комуникацију са послодавцима.

Услуге подршке засноване на заједници омогућавају многим људима са шизофренијом да живе у заједници. Иако већина пацијената може да живи самостално, некима је потребан смештај под надзором, где је особље присутно како би се осигурало да се придржавате прописане терапије. Програми пружају степеноване нивое надзора у различитим условима, од 24-часовне подршке до периодичних кућних посета. Ови програми помажу у обезбеђивању аутономије пацијената, док пружање одговарајуће медицинске неге смањује вероватноћу рецидива и потребу за хоспитализацијом. Програми лечења засновани на заједници функционишу у кући пацијента или другом окружењу и имају висок однос особља и пацијената; тимови за лечење директно пружају већину или сав потребан третман.

Током тешких егзацербација може бити потребна хоспитализација или кризна интервенција у болници, као и присилна хоспитализација ако пацијент представља опасност за себе или друге. Упркос бољој рехабилитацији и социјалним услугама, мали број пацијената, посебно они са тешким когнитивним дефицитима и они који су отпорни на лечење, захтевају дуготрајан боравак у болници или другу супортивну негу.

Психотерапија

Тренутни модели психотерапије за шизофренију, у великој мери ублажени разочаравајућим прошлим напорима, скромнији су и прагматичнији у својим циљевима и сматрају се делом свеобухватног третмана са фармаколошким интервенцијама у основи. [ 95 ] Циљ психотерапије је развој интегрисаног односа између пацијента, породице и лекара како би пацијент могао да научи да разуме и управља својом болешћу, узима лекове како је прописано и ефикасније се носи са стресом. Иако је уобичајени приступ комбиновање индивидуалне психотерапије са лековима, постоји мало практичних смерница за ово. Најефикаснија психотерапија је она која почиње решавањем основних социјалних потреба пацијента, пружа подршку и едукацију о природи болести, промовише адаптивно функционисање и заснива се на емпатији и правилном динамичком разумевању шизофреније. Многим пацијентима је потребна емпатичка психолошка подршка у прилагођавању чињеници да је болест често доживотни поремећај који може значајно ограничити функционисање.

За пацијенте који живе са својим породицама, психоедукативне породичне интервенције могу смањити стопу рецидива. Групе за подршку и заступање, као што је Национални савез за ментално оболеле, често су од помоћи породицама.

Прогноза

Током првих 5 година након појаве болести, функционисање може бити ослабљено, социјалне и професионалне вештине могу опадати, а занемаривање бриге о себи може прогресивно да се повећава. Негативни симптоми могу се повећавати, а когнитивне функције могу опадати. Након тога, оштећења достижу плато. Постоје неки докази да се тежина болести може смањивати са годинама, посебно код жена. Хиперкинетички поремећаји могу се развити код пацијената са тешким негативним симптомима и когнитивном дисфункцијом, чак и ако се антипсихотици не користе.

Прогноза варира у зависности од облика шизофреније. Пацијенти са параноидном шизофренијом имају мање инвалидитета и боље реагују на лечење. Пацијенти са дефицитарним подтипом су обично више инвалидни, имају лошију прогнозу и отпорнији су на терапију.

Шизофренија може бити повезана са другим менталним поремећајима. [ 96 ] Ако је повезана са опсесивно-компулзивним симптомима, прогноза је посебно лоша; ако је са симптомима граничног поремећаја личности, прогноза је боља. Око 80% људи са шизофренијом доживи једну или више епизода велике депресије у неком тренутку свог живота.

Током прве године након дијагнозе, прогноза је уско повезана са строгим придржавањем прописаних психотропних лекова. Генерално, 1/3 пацијената постиже значајно и трајно побољшање; 1/3 показује извесно побољшање, али има периодичне егзацербације и резидуално оштећење; 1/3 има тешке и перзистентне симптоме. Само 15% свих пацијената се у потпуности враћа на ниво функционисања пре болести. Фактори повезани са добром прогнозом укључују добро функционисање пре болести (нпр. добар академски успех, успешан рад), касни и/или изненадни почетак болести, породичну историју поремећаја расположења осим шизофреније, минимално когнитивно оштећење, благе негативне симптоме и параноидни или недефицитарни облик. Фактори повезани са лошом прогнозом укључују рану старост почетка болести, лоше функционисање пре болести, породичну историју шизофреније и дезорганизовани или дефицитарни подтип са вишеструким негативним симптомима. Мушкарци имају лошије исходе од жена; жене боље реагују на антипсихотичну терапију.

Злоупотреба алкохола и дрога представља значајан проблем код приближно 50% људи са шизофренијом. Анегдотски докази указују на то да марихуана и други халуциногени могу бити изузетно деструктивни код људи са шизофренијом и да их треба обесхрабрити. Истовремена злоупотреба супстанци је снажан предиктор лошег исхода и може довести до непридржавања терапије, рецидива, честих хоспитализација, смањеног функционисања и губитка социјалне подршке, укључујући бескућништво.

[ 97 ], [ 98 ]