Делиријум - Преглед информација

Делиријум је акутни, пролазни, обично реверзибилни, флуктуирајући поремећај пажње, перцепције и нивоа свести. Делиријум може бити узрокован практично било којом болешћу, интоксикацијом или фармаколошким ефектима. Дијагноза се поставља клинички, коришћењем клиничких, лабораторијских и снимајућих студија како би се утврдио узрок делиријума. Лечење подразумева исправљање узрока делиријума и супортивну терапију.

Делиријум се може развити у било ком узрасту, али је чешћи код старијих особа. Најмање 10% старијих пацијената примљених у болнице има делиријум; 15% до 50% је имало делиријум током претходних хоспитализација. Делиријум се такође често јавља код пацијената о којима медицинско особље брине код куће. Када се делиријум развије код млађих особа, то је обично резултат употребе лекова или манифестација неког системског стања које угрожава живот.

DSM-IV дефинише делиријум као „поремећај свести и промене у когнитивним процесима које се развијају током кратког временског периода“ (Америчко психијатријско удружење, DSM-IV). Делиријум карактерише лака расејаност пацијената, оштећена концентрација, оштећење памћења, дезоријентација и оштећење говора. Ове когнитивне поремећаје може бити тешко проценити због немогућности пацијената да концентришу пажњу и брзих флуктуација симптома. Повезани симптоми укључују афективне поремећаје, психомоторну агитацију или ретардацију и перцептивне поремећаје као што су илузије и халуцинације. Афективни поремећаји током делиријума су изузетно варијабилни и могу се представити анксиозношћу, страхом, апатијом, бесом, еуфоријом, дисфоријом, раздражљивошћу, који се често смењују у кратком временском периоду. Перцептивни поремећаји су посебно често представљени визуелним халуцинацијама и илузијама, ређе су слушне, тактилне или олфакторне природе. Илузије и халуцинације су често узнемирујуће за пацијенте и обично се описују као фрагментарне, нејасне, снове или ноћне море. Збуњеност може бити праћена манифестацијама понашања као што је извлачење интравенских линија и катетера.

Делиријум се класификује у зависности од нивоа будности и психомоторне активности. Хиперактивни тип карактерише изражена психомоторна активност, анксиозност, будност, брза ексцитабилност, гласан и упоран говор. Хипоактивни тип карактерише психомоторна спорост, смиреност, отуђеност, слабљење реактивности и продукције говора. Код „насилног“ пацијента који привлачи пажњу других, делиријум је лакше дијагностиковати него код „тихог“ пацијента који не узнемирава друге пацијенте или медицинско особље. Пошто делиријум носи повећан ризик од озбиљних компликација и смрти, тешко је преценити значај благовременог препознавања и адекватног лечења „тихог“ делиријума. С друге стране, код насилних пацијената, лечење може бити ограничено на сузбијање узбуђења употребом фармаколошких средстава или механичку фиксацију пацијента, док се не спроведе одговарајући преглед који може утврдити узрок делиријума.

Узрок делиријума не може се са сигурношћу утврдити нивоом активности. Ниво активности пацијента током једне епизоде може да варира или не мора да спада ни у једну од горе наведених категорија. Међутим, хиперактивност се чешће примећује код интоксикације антихолинергичким лековима, синдрома апстиненције од алкохола, тиреотоксикозе, док је хипоактивност типичнија за хепатичну енцефалопатију. Ови типови се разликују на основу феноменологије и не одговарају никаквим специфичним променама у ЕЕГ-у, церебралном протоку крви или нивоу свести. Делиријум се даље делиријум делиријум делиријума, акутног и хроничног, кортикалног и субкортикалног, предњег и задњег кортикалног, десног и левог кортикалног, психотичног и непсихотичног. DSM-IV класификује делиријум по етиологији.

Значај проблема делиријума

Делиријум је хитан здравствени проблем јер овај веома чест синдром може изазвати озбиљне компликације и смрт. Пацијенти са делиријумом дуже остају у болници и чешће се пребацују у установе за ментално здравље. Поремећаји у понашању могу ометати лечење. У овом стању, пацијенти често одбијају да се консултују са психијатром.

Делиријум и форензичка психијатрија

Ово је стање ослабљене свести, са конфузијом, дезоријентацијом, могуће са делиријумом, живописним халуцинацијама или заблудама. Може имати много органских узрока. Међутим, медицинска одбрана се заснива на стању ума, а не на ономе што га је изазвало. Изузетно је ретко да неко почини злочин док је у стању органског делиријума. Одлука суда да таквог починиоца пошаље у одговарајуће службе зависиће од клиничких потреба особе. Избор одбране ће такође зависити од ситуације појединца. Може бити прикладно изјаснити се да није крив због недостатка намере, или тражити налог за хоспитализацију (или неки други облик лечења) због менталне болести, или (у веома тешким случајевима) изјаснити се као неурачунљив према Макнотеновим правилима.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиологија делиријума

Међу хоспитализованим пацијентима, инциденца делиријума је 4-10% пацијената годишње, а преваленција је од 11 до 16%.

Према једној студији, постоперативни делиријум се најчешће јавља код пацијената са преломом кука (28-44%), ређе код пацијената који су прошли операцију замене кука (26%) и реваскуларизацију миокарда (6,8%). Преваленција делиријума у великој мери зависи од карактеристика пацијента и болнице. На пример, делиријум се чешће примећује у болницама где се изводе сложене хируршке интервенције или у специјализованим центрима где се упућују посебно тешки пацијенти. У регионима са већом преваленцијом ХИВ инфекције, делиријум изазван компликацијама ХИВ инфекције или њеног лечења је чешћи. Преваленција злоупотребе супстанци, још једног уобичајеног узрока делиријума, значајно варира у различитим заједницама, што, заједно са својствима самих супстанци и старошћу пацијената, значајно утиче на учесталост делиријума. Делиријум је примећен код 38,5% пацијената старијих од 65 година примљених у психијатријску болницу. Истовремено, делиријум је откривен код 1,1% особа старијих од 55 година регистрованих у Служби за ментално здравље Источног Балтимора.

Делиријум је чешћи код пацијената примљених у психијатријску болницу из домова за старе (64,9%) него код пацијената који су живели у општој популацији пре пријема (24,2%). Ово није изненађујуће, будући да су пацијенти примљени у домове за старе обично старији и имају озбиљније болести. Промене у фармакокинетици и фармакодинамици лекова повезане са узрастом могу делимично објаснити високу учесталост делиријума код старијих особа.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Шта узрокује делиријум?

Различита стања и лекови (посебно антихолинергици, психотропни лекови и опиоиди) могу изазвати делиријум. Код 10-20% пацијената, узрок делиријума се не може утврдити.

Механизми развоја делиријума нису у потпуности разјашњени, али могу бити праћени реверзибилним поремећајима церебралног редокс метаболизма, различитим променама у размени неуротрансмитера и производњи цитокина. Стрес и било које околности које доводе до активације симпатичког нервног система, смањења парасимпатичких утицаја и кршења холинергичке функције доприносе развоју делиријума. Код старијих особа, које су посебно осетљиве на смањење холинергичке трансмисије, ризик од развоја делиријума се повећава. Такође је немогуће, наравно, не узети у обзир кршење функционалне активности можданих хемисфера и таламуса и смањење утицаја можданог стабла које активира ретикуларну формацију.

Диференцијална дијагноза делиријума и деменције

Знак	Делиријум	Деменција
Развој	Изненадно, са могућношћу одређивања времена појаве симптома	Постепено и постепено, са неизвесним временом појаве симптома
Трајање	Данима или недељама, али може бити и дуже.	Обично константно
Узрок	Обично је увек могуће утврдити узрочну везу (укључујући инфекцију, дехидрацију, употребу или престанак узимања лекова)	Обично постоји хронична болест мозга (Алцхајмерова болест, деменција са Левијевим телима, васкуларна деменција)
Проток	Обично реверзибилно	Споро прогресивно
Тежина симптома ноћу	Скоро увек израженије	Често израженије
Функција пажње	Значајно оштећено	Не мења се док деменција не постане тешка
Тежина поремећаја нивоа свести	Варира од спорог до нормалног	Не мења се док деменција не постане тешка
Оријентација у времену и простору	Може бити другачије	Прекршено
Говор	Споро, често неповезано и непримерено ситуацији	Понекад постоје потешкоће у одабиру речи
Памћење	Оклева	Прекршено, посебно у светлу недавних догађаја
Потреба за медицинском негом	Непосредно	Обавезно, али мање хитно

Разлике су обично значајне и помажу у утврђивању дијагнозе, али постоје изузеци. На пример, трауматска повреда мозга се јавља изненада, али може довести до тешке, иреверзибилне деменције; хипотиреоза може довести до споро прогресивне деменције која је потпуно реверзибилна уз лечење.

Узроци делиријума

Категорија	Примери
Лекови	Алкохол, антихолинергици, антихистаминици (укључујући дифенхидрамин), антихипертензиви, антипаркинсонски лекови (леводопа), антипсихотици, антиспазмодици, бензодиазепини, циметидин, глукокортикоиди, дигоксин, хипногени лекови, мишићни релаксанти, опиоиди, седативи, трициклични антидепресиви, општи тоници
Ендокрини поремећаји	Хиперпаратиреоидизам, хипертиреоза, хипотиреоза
Инфекције	Прехладе, енцефалитис, менингитис, упала плућа, сепса, системске инфекције, инфекције уринарног тракта (УТИ)
Метаболички поремећаји	Ацидобазна неравнотежа, промене у равнотежи воде и електролита, хепатична или уремична енцефалопатија, хипертермија, хипогликемија, хипоксија, Верникеова енцефалопатија
Неуролошке болести	Посткомоциони синдром, стање након епилептичног напада, пролазна исхемија
Органске болести нервног система	Апсцеси мозга, церебрална хеморагија, церебрални инфаркт, примарни или метастатски тумори мозга, субарахноидна хеморагија, субдурални хематом, васкуларна оклузија
Васкуларни/циркулаторни поремећаји (поремећаји циркулације)	Анемија, срчана аритмија, срчана инсуфицијенција, волемија, шок
Недостатак витамина	Тиамин, витамин Б12
Синдроми апстиненције	Алкохол, барбитурати, бензодиазепини, опиоиди
Други разлози	Промене у окружењу, продужена констипација, продужени боравак на одељењу интензивне неге, постоперативна стања, сензорна депривација, депривација сна, задржавање урина

Предиспонирајући фактори укључују болести ЦНС-а (нпр. деменцију, мождани удар, Паркинсонову болест), старију старост, смањену перцепцију околине и вишеструке коморбидитете. Преципитатни фактори укључују употребу ≥3 нова лека, инфекцију, дехидрацију, непокретност, неухрањеност и употребу уринарног катетера. Недавна употреба анестезије такође повећава ризик, посебно ако је анестезија била продужена и антихолинергици су коришћени током операције. Смањена сензорна стимулација ноћу може бити окидач за делиријум код пацијената са ризиком. Старији пацијенти на јединицама интензивне неге имају посебно висок ризик од делиријума (психоза на интензивној нези).

Делиријум - узроци и патогенеза

Дијагноза делиријума

Дијагноза је клиничка. Свим пацијентима са било којим когнитивним оштећењем потребна је формалнa процена менталног статуса. Прво треба проценити пажњу. Једноставни тестови укључују понављање имена 3 предмета, распон цифара (способност понављања 7 цифара унапред и 5 цифара уназад) и именовање дана у недељи унапред и уназад. Непажња (пацијент не перципира команде или друге информације) мора се разликовати од оштећења краткорочног памћења (тј. када пацијент перципира информације, али их брзо заборавља). Даље когнитивно тестирање је бескорисно код пацијената који не памте информације.

Након прелиминарне процене, користе се стандардни дијагностички критеријуми, као што су Дијагностички и статистички приручник за менталне поремећаје (DSM) или Метода процене конфузије (CAM). Дијагностички критеријуми су акутно развијајући поремећај мишљења са дневним и ноћним флуктуацијама, поремећајима пажње (оштећена свест и стабилност пажње), плус додатне карактеристике: према DSM-у - оштећена свест; према CAM-у - или промене у нивоу свести (тј. агитација, поспаност, ступор, кома), или неорганизовано размишљање (тј. скакање са једне мисли на другу, небитни разговори, нелогичан ток мисли).

Интервјуисање чланова породице, неговатеља и пријатеља може утврдити да ли су промене менталног стања скорашње или су се догодиле раније. Узимање анамнезе помаже у разликовању психијатријских поремећаја од делиријума. Психијатријски поремећаји, за разлику од делиријума, готово никада не изазивају непажњу или флуктуације свести, а њихов почетак је обично субакутан. Анамнеза треба да садржи и информације о употреби алкохола и илегалних дрога, употреби лекова без рецепта, лековима на рецепт, посебну пажњу на лекове који утичу на централни нервни систем, интеракције лекова, прекид узимања лекова и промене у дозирању, укључујући предозирање.

Физички преглед треба да обрати пажњу на знаке повреде или инфекције ЦНС-а (укључујући грозницу, менингизам, Кернигове и Брудзинског знакове). Тремор и миоклонус указују на уремију, отказивање јетре или интоксикацију лековима. Офталмоплегија и атаксија указују на Вернике-Корсаковљев синдром. Фокални неуролошки симптоми (укључујући парализу кранијалних нерава, моторичке или сензорне дефиците) или папиледем указују на органско (структурно) оштећење ЦНС-а.

Обрада треба да обухвати мерење глукозе у крви, процену функције штитне жлезде, токсиколошки скрининг, процену електролита у плазми, анализу урина, микробиолошку културу (посебно урина) и кардиоваскуларни и плућни преглед (ЕКГ, пулсна оксиметрија, рендгенски снимак грудног коша).

ЦТ или МРИ треба урадити ако клинички преглед указује на лезију ЦНС-а или ако почетна евалуација не открије узрок делиријума, посебно код пацијената старијих од 65 година, јер је већа вероватноћа да ће имати примарну лезију ЦНС-а. Лумбална пункција може бити индикована да би се искључио менингитис, енцефалитис или СУХ. Ако се сумња на неконвулзивни статус епилептикус, што је ретко (на основу анамнезе, суптилних моторних трзаја, аутоматизама или перзистентне, али мање интензивне поспаности и конфузије), треба урадити ЕЕГ.

Делиријум - дијагноза

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лечење делиријума

Лечење се састоји од отклањања узрока и отклањања провоцирајућих фактора (нпр. прекид узимања лекова, отклањање инфективних компликација), пружања подршке пацијентима од стране чланова породице и корекције анксиозности како би се осигурала безбедност пацијента. Треба обезбедити адекватан унос течности и исхране, а у случају нутритивног дефицита, треба кориговати недостатак витамина (укључујући тиамин и витамин Б12 ₎.

Окружење треба да буде стабилно, мирно, пријатно и да укључује визуелне знакове (календар, сат, породичне фотографије). Редовна оријентација пацијента и уверавање пацијента од стране здравственог особља или чланова породице такође могу бити корисни. Сензорне дефиците код пацијената треба свести на минимум (укључујући редовну замену батерија слушних апарата, уверавање пацијената којима су потребне наочаре и слушни апарати да их користе).

Приступ лечењу треба да буде мултидисциплинаран (укључујући лекара, радног терапеута, медицинске сестре и социјалног радника) и треба да укључује стратегије за повећање покретљивости и опсега покрета, лечење бола и нелагодности, спречавање оштећења коже, ублажавање проблема са уринарном инконтиненцијом и минимизирање ризика од аспирације.

Узнемиреност пацијента може бити опасна за пацијента, неговатеље и особље. Поједностављивање режима лечења и избегавање интравенских лекова, Фолијевих катетера и ограничења активности (посебно током дуготрајног боравка у болници) може спречити узнемиреност пацијента и смањити ризик од повреда. Међутим, у неким околностима, ограничења активности могу спречити повреде пацијента и људи око пацијента. Ограничења активности треба користити само под надзором обученог особља, које треба мењати најмање свака 2 сата како би се спречила повреда и како би се она што пре отклонила. Коришћење болничког особља (медицинских сестара) као сталних посматрача може помоћи да се избегне потреба за ограничењима активности.

Лекови, обично халоперидол у малим дозама (0,5 до 1,0 мг орално или интрамускуларно), смањују анксиозност и психотичне симптоме, али не исправљају основни узрок и могу продужити или погоршати делиријум. Уместо тога, могу се користити атипични антипсихотици друге генерације (укључујући рисперидон 0,5 до 3,0 мг орално сваких 12 сати, оланзипин 2,5 до 15 мг орално једном дневно); имају мање екстрапирамидалних нежељених ефеката, али повећавају ризик од можданог удара када се користе дуготрајно код старијих особа.

Ови лекови се обично не дају интравенозно или интрамускуларно. Бензодиазепини (укључујући лоразепам у дози од 0,5-1,0 мг) имају бржи почетак дејства (5 минута након парентералне примене) од антипсихотика, али обично доводе до погоршања дезоријентације и седације код пацијената са делиријумом.

Генерално, и антипсихотици и бензодиазепини су подједнако ефикасни у лечењу анксиозности код пацијената са делиријумом, али антипсихотици имају мање нежељених ефеката. Бензодиазепини су пожељнији код пацијената са делиријумом за лечење апстиненцијалне кризе и код пацијената који не подносе добро антипсихотике (укључујући оне са Паркинсоновом болешћу, деменцијом са Левијевим телима). Дозе ових лекова треба смањити што је пре могуће.

Делиријум - Лечење

Прогноза делиријума

Морбидитет и морталитет су већи код пацијената који су хоспитализовани са делиријумом и код оних који развију делиријум током хоспитализације.

Неки узроци делиријума (нпр. хипогликемија, интоксикација, инфекција, јатрогени фактори, интоксикација лековима, електролитски дисбаланс) решавају се прилично брзо током лечења. Међутим, опоравак може бити одложен (данима, па чак и недељама или месецима), посебно код старијих особа, као резултат продужене хоспитализације, због све већих компликација, повећаних трошкова лечења и континуиране маладаптације. Неки пацијенти се не опорављају у потпуности након развоја делиријума. Током наредне 2 године повећава се ризик од когнитивног и функционалног оштећења, трансформишући их у органске промене, а повећава се и ризик од смрти.

Ток и исход делиријума

Ако се делиријум развије у болници, онда се у око половини случајева то дешава трећег дана хоспитализације, а до тренутка отпуста из болнице његови симптоми могу да потрају. У просеку, сваки шести пацијент има симптоме делиријума 6 месеци након отпуста из болнице. Током накнадног двогодишњег посматрања, такви пацијенти су имали већи ризик од смрти и брже су губили самосталност у свакодневном животу.