Регургитација и повраћање

Концепт „регургитације“ (латински: regurgitation) је нераскидиво повезан са периодом одојчади и дојења. Регургитација је избацивање мале количине желудачног садржаја у ждрело и усну дупљу у комбинацији са ослобађањем ваздуха. У суштини, регургитација је манифестација гастроезофагеалног рефлукса (ГЕР), узрокованог анатомским и физиолошким карактеристикама горњег дигестивног тракта одојчета. Регургитацију не треба мешати са ГЕРБ-ом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Узроци регургитације и повраћања код деце

Новорођенчад нормално повраћају мале количине (обично 5–10 мл) убрзо након храњења; брзо храњење и гутање ваздуха могу бити узрок, мада се повраћање може јавити и без ових фактора. То може бити знак прекомерног храњења. Повремено, здраво одојче такође може повраћати, али упорно повраћање, посебно када је повезано са неуспехом у развоју, чешће је знак озбиљног поремећаја. Узроци укључују озбиљне инфекције (нпр. сепсу), гастроезофагеални рефлукс, опструктивне гастроинтестиналне поремећаје као што су стеноза пилоруса или цревна опструкција (нпр. због стенозе дванаестопалачног црева или волвулуса), неуролошке поремећаје (нпр. менингитис, тумор или друге масне лезије) и метаболичке поремећаје (нпр. адреногенитални синдром, галактоземија ). Код старије одојчади, повраћање може бити последица акутног гастроентеритиса или апендицитиса.

Учесталост повраћања варира од 18% до 40% случајева код деце која се консултују са педијатром. Чак 67% све четворомесечне деце повраћа најмање једном дневно, а код 23% деце родитељи сматрају повраћање „бригом“. Генерално, повраћање се сматра „бенигним“ стањем које спонтано нестаје 12-18 месеци након рођења.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Шта урадити ако беба повраћа?

Анамнеза

Анамнеза се фокусира на учесталост и количину повраћања, начин храњења, учесталост и природу столице, излучивање урина и присуство болова у стомаку.

Пошто повраћање може имати много узрока, треба извршити темељан преглед других органских система. Комбинација повраћања и дијареје указује на акутни гастроезофагеални рефлукс. Грозница прати инфекцију. Повраћање у облику пројектила указује на пилорну стенозу или неки други опструктивни поремећај. Жуто или зеленкасто повраћање указује на опструкцију испод Ватерове ампуле. Повраћање са интензивним плачем и без столице или столицом боје желеа може указивати на инвагинацију. Узнемиреност, диспнеја и респираторни симптоми попут стридора могу бити манифестације гастроезофагеалног рефлукса. Кашњење у развоју или неуролошке манифестације указују на патологију ЦНС-а.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Инспекција

Преглед се фокусира на опште стање, изглед, знаке дехидрације (нпр. суве слузокоже, тахикардија, поспаност), физички и психомоторни развој, преглед абдомена и палпацију. Подаци о слабом повећању телесне тежине или губитку тежине захтевају интензивну потрагу за дијагнозом. Палпабилне епигастричне масе могу указивати на пилорну стенозу. Увећање абдомена или палпабилне абдоминалне масе могу указивати на опструктивни процес или тумор. Ако дете заостаје у психомоторном развоју, може имати лезију ЦНС-а. Осетљивост на палпацију абдомена указује на запаљенски процес.

Лабораторијски и инструментални преглед

Деци која се добро развијају нису потребна даља тестирања. Тестирање је неопходно ако анамнеза и налази прегледа указују на патологију и може да обухвати радиографију, компјутеризовану томографију (КТ) и магнетну резонанцу (МРИ) ради утврђивања узрока гастроинтестиналне опструкције; радиографију горњег гастроинтестиналног тракта и интраезофагеалну pH-метрију ради дијагностиковања рефлукса; ултразвук и КТ или МРИ мозга ради дијагностиковања патологије ЦНС-а; бактериолошке студије за дијагностиковање инфекције и посебне биохемијске тестове крви за дијагностиковање метаболичких поремећаја.

Лечење регургитације код деце

Пљување не захтева лечење. Ако је узрок неправилно храњење, препоруке укључују коришћење флашица са чвршћим цуцлама и мањим отворима, у комбинацији са усправним положајем након храњења.

Неспецифично лечење повраћања укључује обезбеђивање адекватне хидратације; деци која лако пију могу се давати мали, чести гутљаји течности које садрже електролите. Интравенска рехидратација је ретко потребна. Антиеметици се не дају одојчадима и малој деци. Специфично лечење повраћања зависи од узрока; гастроезофагеални рефлукс се ефикасно лечи подизањем главе креветића тако да глава буде виша од стопала, употребом гушће хране, а понекад и употребом антацида и прокинетика. Пилорична стеноза и други опструктивни процеси захтевају хируршко лечење.

Функционално сазревање доњег езофагеалног сфинктера може објаснити бенигни ток гастроезофагеалног рефлукса код деце. Лечење регургитације код деце је подељено у неколико узастопних фаза.

Прво, треба смањити количину хране и смањити учесталост храњења како би се избегло прекомерно храњење одојчета.

Негативан психолошки утицај клиничких манифестација рефлукса на родитеље је веома висок. Они су често забринути не само због манифестација регургитације (понекад веома изражене), већ и због њеног порекла. Идентичне манифестације гастроезофагеалног рефлукса код различите деце изазивају различите реакције родитеља, чији степен зависи од претходног искуства.

Објашњавање родитељима најчешћих узрока регургитације може помоћи у избегавању конфликтних ситуација. Често, давање плацеба за смиривање бебе има утешан ефекат на забринуте родитеље, јер они искрено верују да је прописан ефикасан третман. Питања (и запажања) лекара о томе како мајка припрема храну, храни и држи бебу након храњења могу помоћи у отклањању тегоба. Способност да се родитељи увере да је са њиховом бебом све у реду такође може елиминисати потребу за било каквим даљим интервенцијама. Према последњим подацима, ефекат било које интервенције пре 4. месеца живота је позитиван.

Препоруке за корекцију исхране заснивају се на анализи односа казеина и протеина сурутке у прописаној формули. На основу претпоставке да формула за одојчад треба да буде што сличнија мајчином млеку по саставу, тренд у савременој исхрани је давање предности протеинима сурутке. Међутим, научне студије које доказују предности протеина сурутке у односу на казеин нису убедљиве. Формуле садрже више протеина од мајчиног млека, са другачијим односом аминокиселина. Верује се да казеин подстиче згрушавање, а да одојчад храњена формулама које садрже висок садржај протеина сурутке чешће подригују. Показано је да казеин из козјег млека подстиче брже згрушавање и већу густину масе тјурке од протеина сурутке. Преостали садржај желуца 120 минута након храњења је већи када се користе протеини казеина него када се хране протеинима сурутке, што подстиче спорије пражњење и повезано је са бољим згрушавањем. Учесталост рефлукса откривеног сцинтиграфијом је мања код формула са казеином него код хидролизата сурутке. Показано је да казеин успорава покретљивост танког црева.

Протеини сурутке преовладавају у мајчином млеку (протеини сурутке/казеин - 60-70/40-30); адаптиране формуле имају састав протеина који реплицира састав мајчиног млека (протеини сурутке/казеин = 60/40), док кравље млеко има потпуно другачији састав (протеини сурутке/казеин = 20/80). Примећено је да и „казеин“ и „суруткова“ исхрана имају исти ефекат на цревну флору, и приближно исто као и код дојења, апсорпција калцијума из сурутке, казеинских формула и формула на бази хидролизата сурутке је приближно иста, али нижа, у поређењу са мајчиним млеком. Код деце рођене са малом порођајном тежином у односу на гестацијску старост, са потребом за протеинима од 3,3 г/кг/дан, врста протеина има незнатан утицај на метаболички статус. Међутим, постоји мала разлика у апсорпцији аминокиселина када се упореде формуле „сурутке“ и „казеина“. Поново, код новорођенчади са малом порођајном тежином, однос сурутке/казеина од 35/65 је пожељнији од 50/50 или 60/40 (мајчино млеко = 70/30). Извор протеина не утиче на криву тежине или биохемијске индексе метаболичке толеранције код новорођенчади са малом порођајном тежином која адекватно апсорбују протеине и енергију.

Узете заједно, студије потврђују да формуле са доминантним казеином подстичу спорије пражњење желуца од формула са доминантним садржајем сурутке; пражњење желуца је најбрже са хидролизатом сурутке. Клинички значај овог налаза за одојчад са проблемима регургитације јесте проучавање учесталости и трајања гастроезофагеалног рефлукса код одојчади са неуролошким оштећењем која се хране формулама са доминантним садржајем казеина или сурутке. Међутим, патофизиологија рефлукса код одојчади са неуролошким оштећењем може бити превише различита од једноставне регургитације да би се омогућила екстраполација ових налаза. Питање да ли је пражњење желуца „убрзано“ или „успорено“ остаје отворено и захтева даља истраживања.

Средства за згушњавање млека укључују гуму рогача или глутен (медитеранска акација) направљен од хлеба Светог Јована, галактоманан (Нутритон, Каробел Нестаргел, Гумилк); Нестаргел и Нутритон такође садрже калцијум лактат; натријум карбометил целулозу (Гелилакт) и комбинацију пектина и целулозе (Гелопектоза); производе од житарица, кукуруза и пиринча. Производи од пиринча се често користе у Сједињеним Државама. Гума аракемије је веома популарна у Европи.

Многи подаци показују да згушњивачи млека смањују број и запремину регургитација код одојчади. Верује се да формула богата пиринчем побољшава сан, што може бити последица доброг засићења повезаног са искоришћењем калорија из обогаћене хране. Ефекат родитељског смиривања и додавања култура пиринча уобичајеној формули упоредив је са ефектом формуле обогаћене казеином (20/80) са смањеним садржајем липида. Међутим, ефекат згуснутих формула на рефлукс и повећану киселост једњака је недоследан, што је доказано праћењем pH вредности и сцинтиграфијом. Број рефлукса може се повећати или смањити, киселост у једњаку зависи од положаја детета. Трајање продужених рефлукса се не мења или значајно повећава. Ови налази су у складу са запажањем да повећање запремине хране и осмоларности повећава број пролазних релаксација доњег езофагеалног сфинктера и флуктуације притиска у једњаку до практично немерљивих нивоа. Појачан кашаљ се такође примећује код одојчади која примају згуснуте формуле. Међутим, неуспех тренутних научних метода да проуче терапеутски ефекат згуснутих формула не може искључити ефикасност ових других.

Обогаћене формуле се добро подносе, нежељени ефекти су ретки, као и озбиљне компликације. Пријављени су случајеви акутне цревне опструкције код новорођенчади. Употреба Галопектозе се не препоручује за исхрану одојчади са цистичном фиброзом и Хиршпрунговом болешћу. Такође је део истине да пиринач може изазвати затвор код неке деце. Повећан абдоминални притисак доприноси гастроезофагеалном рефлуксу. Бол у стомаку, колике и дијареја могу бити узроковани ферментацијом згушњивача у дебелом цреву.

Стога, због своје безбедности и ефикасности у лечењу регургитације, згушњивачи млека остају приоритетна мера код некомпликованог рефлукса. Насупрот томе, код компликованог ГЕРБ-а, њихова ефикасност као једине мере остаје упитна, иако се њихов ефекат на параметре гастроезофагеалног рефлукса не може предвидети.

Употреба формуле са ниским садржајем масти заснива се на чињеници да масти одлажу пражњење желуца. Времена пражњења желуца за глукозу, казеин хидролизат и интралипидију су релативно константна упркос разликама у укупном калоријском оптерећењу, супстрату и осмоларности. Код одраслих са ГЕРБ-ом препоручују се дијете са ниским садржајем масти. Међутим, у контролисаним студијама, промене у pH-метријским подацима нису биле погођене употребом хране са ниским садржајем масти. Такве формуле би у сваком случају требало да покрију нутритивне потребе детета и стога садржај масти треба да буде у препорученој количини.

Већина формула садржи згушњивач гуму (глутен од рогача, Е410) у различитим концентрацијама, који је прихваћен као адитив у исхрани за посебне медицинске сврхе за одојчад и малу децу, али не као додатни елемент исхране за здраву децу. Додавање дијететских влакана (1,8 или 8%) комплементарној храни даје козметички ефекат на столицу (чврсту столицу), али не утиче на њену запремину, боју, мирис, калоријски садржај, апсорпцију азота, апсорпцију калцијума, цинка и гвожђа.

Индустријски прежелатинизовани пиринчани скроб са високим садржајем амилопектина додаје се неким формулама. Кукурузни скроб се такође додаје бројним формулама. Научни комитет Европског савета за исхрану усвојио је максимално дозвољену количину додатог скроба од 2 г на 100 мл у прилагођеним формулама. Додавање великих количина жвакаће гуме мешовитој исхрани код одраслих доводи до смањења апсорпције калцијума, гвожђа и цинка.

Поређење „AR“ формула које садрже гуму, казеинске формуле и производе са ниским садржајем масти (Almiron-AR или Nutrilon-AR, Nutriaa) са нормалном формулом сурутке {Almironl или Nutriton Premium, Nutriria), нису примећене разлике у овим и другим параметрима (калцијум, фосфор, гвожђе, капацитет везивања гвожђа, цинк, протеини, преалбумин - све у нормалним количинама) у првих 13 недеља старости, значајно виша уреа у плазми и нижи албумин (али оба у нормалним количинама) и није било разлика у антропометријским подацима.

Постоје веома ограничени извештаји о клиничкој евалуацији AR формула и/или формула за згушњавање као третмана за регургитацију. Клинички ефекат AR формула са гумом, формула са ниским садржајем липида и формула са казеином на учесталост и тежину регургитације је већи од ефекта производа од пиринча додатих конвенционалним прилагођеним формулама са односом сурутке и казеина од 20/80, смањеним садржајем масти и без додатка гуме.

Дакле, из горе наведеног следе следеће препоруке:

• Често храњење у малим порцијама можда није довољно ефикасно, али за прекомерно храњену децу може послужити као оправдана препорука;
• Медицински производи су намирнице које обезбеђују оптималну исхрану и користе се у терапеутске сврхе;
• Код деце са регургитацијом препоручује се употреба згуснутих формула, јер смањују учесталост и запремину регургитације код некомпликованог рефлукса (ефекат на компликовани гастроезофагеални рефлукс није доказан);
• Ознака „АР“ (анти-рефлукс) треба да се примењује само на оне лекове који су тестирани за лечење синдрома регургитације и који имају висока нутритивна својства;
• именовање згушњивача млека (житарице, жвакаће гуме) емпиријски код куће у сврху лечења регургитације може бити медицинска препорука, према индикацијама које се тичу смеша „АР“;
• „АР“ формуле су само део третмана за регургитацију и не треба их сматрати другачије;
• „АР“ смеше су медицински производи и треба да их препоручује само лекар, у складу са правилима за прописивање лекова;
• „АР“ смеше су део лечења, па је потребно покушати избећи предозирање;
• „AR“ формуле се не препоручују здравој деци која не пате од регургитације.