Адреногенитални синдром код деце

Конгенитална дисфункција надбубрежне коре (синоним: адреногенитални синдром код деце) обухвата групу наследних ензимопатија. Свака од ензимопатија заснива се на генетски одређеном дефекту ензима који учествује у стероидогенези.

Описани су дефекти пет ензима укључених у синтезу глуко- и минералокортикоида, што резултира формирањем једне или друге варијанте адреногениталног синдрома код деце. Сви облици конгениталне дисфункције надбубрежне коре наслеђују се аутозомно рецесивно.

МКБ-10 код

• Е25 Адреногенитални поремећаји.
• Е25.0 Конгенитални адреногенитални поремећаји повезани са ензимским недостатком.
• Е25.8 Други адреногенитални поремећаји.
• Е25.9 Адреногенитални поремећај, неспецификован.

Шта узрокује адреногенитални синдром код деце?

У 90% случајева примећује се дефект 21-хидроксилазе, који може бити узрокован различитим мутацијама гена CYP21 који кодира овај ензим. Описане су десетине мутација CYP21 које доводе до дефекта P450c21. Постоји и тачкаста мутација са делимичном активношћу 21-хидроксилазе. Код делимичног недостатка овог ензима развија се једноставан (вирилни) облик болести. 21-хидроксилаза је укључена у синтезу кортизола и алдостерона и није укључена у синтезу полних стероида. Поремећај синтезе кортизола стимулише производњу АЦТХ, што доводи до хиперплазије коре надбубрежне жлезде. У овом случају се акумулира 17-OH-прогестерон, прекурсор кортизола. Вишак 17-OH-прогестерона се претвара у андрогене. Адренални андрогени доводе до вирилизације спољашњих гениталија код женског фетуса - рађа се девојчица са лажним женским хермафродитизмом. Код дечака, хиперандрогенемија одређује превремену појаву секундарних полних карактеристика (синдром превременог сексуалног развоја).

Са значајним недостатком 21-хидроксилазе, хиперпластични надбубрежни кортекс не синтетише кортизол и алдостерон у потребним количинама. У овом случају, на позадини хиперандрогенемије, развија се синдром губитка соли или адренална инсуфицијенција - облик болести са губитком соли.

Некласични облик недостатка 21-хидроксилазе манифестује се у препубертетском и пубертетском добу као надбубрежна хемолизеја, умерени хирзутизам и менструалне неправилности код девојчица. Умерена до блага вирилизација је резултат тачкастих мутација V281L и P30L.

Симптоми адреногениталног синдрома код деце

Код класичног вирилног облика адреногениталног синдрома код деце, спољашњи гениталије девојчице се формирају по хетеросексуалном типу - клиторис је хипертрофиран, велике усне подсећају на скротум, вагина и уретра су представљене урогениталним синусом. Код новорођених дечака не могу се открити очигледни поремећаји. Од 2-4 године, деца оба пола почињу да показују друге симптоме адреногениталног синдрома код деце, односно андрогенизацију: формира се раст аксиларних и стидних длака, развијају се скелетни мишићи, глас постаје грубљи, фигура постаје маскулинизована, а акне се појављују на лицу и телу. Код девојчица млечне жлезде не расту, а менструација се не јавља. Истовремено, убрзава се диференцијација скелета, а зоне раста се прерано затварају, што узрокује низак раст.

У случају облика недостатка 21-хидроксилазе који изазива губитак соли, поред горе описаних симптома, код деце се од првих дана живота примећују знаци адреналне инсуфицијенције. Прво се јавља регургитација, затим повраћање, а могућа је и течна столица. Дете брзо губи на тежини, развијају се симптоми дехидрације и поремећаја микроциркулације, крвни притисак се смањује, почиње тахикардија, а због хиперкалемије је могућ и срчани застој.

Некласични облик адреногениталног синдрома код деце карактерише рана појава секундарног раста длаке, убрзани раст и диференцијација скелета. Код девојчица у пубертету могући су умерени знаци хирзутизма, менструалне неправилности и формирање секундарне полицистичне болести јајника.

За разлику од недостатка 21-хидроксилазе, недостатак 11-хидроксилазе, поред симптома вирилизације и андрогенизације, прати га рано и упорно повећање крвног притиска узроковано акумулацијом прекурсора алдостерона, дезоксикортикостерона, у крви.

Дијагноза адреногениталног синдрома код деце

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лабораторијска дијагностика адреногениталног синдрома код деце

• Сва деца са абнормалном структуром спољашњих гениталија, укључујући дечаке са билатералним абдоминалним крипторхизмом, морају се подвргнути одређивању полног хроматина и прегледу кариотипа.
• Од првих дана живота, у крвном серуму пацијента се детектује повећан садржај 17-ОХ-прогестерона. Могуће је спровести скрининг тест код новорођенчади 2.-5. дана живота - 17-ОХ-прогестерон је повећан неколико пута.
• Синдром губитка соли карактерише се хиперкалемијом, хипонатремијом и хипохлоремијом.
• Повећано излучивање 17-кетостероида (метаболити андрогена) урином.

Инструментална дијагностика адреногениталног синдрома код деце

• Коштана старост према рендгенском снимку зглобова ручног зглоба је испред старости прописане у пасошу.
• Током ултразвучног прегледа, код девојчица се откривају материца и јајници.

Диференцијална дијагноза адреногениталног синдрома код деце

Код деце прве године живота, диференцијална дијагностика адреногениталног синдрома код деце спроводи се са различитим облицима лажног мушког хермафродитизма и правог хермафродитизма. Референтна тачка у дијагностици је кариотипизација (кариотип 46XX у случају бисексуалне структуре спољашњих гениталија) и одређивање 17-OH-прогестерона у крвном серуму. Облик конгениталне дисфункције коре надбубрежне жлезде са губитком соли треба разликовати од пилорне стенозе, тешкоће настају у диференцијалној дијагностици адреногениталног синдрома код деце и пилорне стенозе код дечака - у овом случају, важни су хиперкалемија и висок ниво 17-OH-прогестерона код конгениталне дисфункције коре надбубрежне жлезде.

Код старије деце, симптоме хиперандрогенемије треба узети у обзир код тумора надбубрежних жлезда или гонада који производе андрогене.

[ 9 ], [ 10 ]

Лечење адреногениталног синдрома код деце

Лечење адреногениталног синдрома код деце лековима

Вирилни облик адреногениталног синдрома код деце захтева сталну супституциону терапију преднизолоном. Доза лека се бира појединачно у зависности од узраста и степена вирилизације и дели се на 2-3 дозе. Његове дозе се равномерно распоређују током дана. У просеку, дневна доза преднизолона је 4-10 мг. Ова количина лека сузбија прекомерну производњу андрогена без изазивања нежељених ефеката.

Лечење адреногениталног синдрома са губитком соли код деце са кризом адреналне инсуфицијенције спроводи се на исти начин као и лечење акутне адреналне инсуфицијенције - капањем у изотонични раствор натријум хлорида и глукозе, као и парентералном применом препарата хидрокортизона (10-15 мг/кг дневно). Дневна количина хидрокортизона се равномерно распоређује. Лек избора је хидрокортизон растворљив у води (солукортеф). Када се стање стабилизује, ињекције хидрокортизона се постепено замењују таблетама хидрокортизона, а по потреби се додаје минералокортикоид - флудрокортизон (2,5-10,0 мцг дневно).

Хируршко лечење адреногениталног синдрома код деце

Девојчице узраста од 4-6 година подвргавају се хируршкој корекцији спољашњих гениталија.

Критеријуми за ефикасност лечења адреногениталног синдрома код деце: нормализација стопе раста детета, нормалан крвни притисак и серумски електролити. Оптимална доза глукокортикостероида одређује се нивоом 17-ОХ-прогестерона у крвном серуму, а минералокортикоида - садржајем ренина у крвној плазми.

Прогноза адреногениталног синдрома код деце

Прогноза за живот уз благовремену дијагнозу и правилан третман адреногениталног синдрома код деце је повољна. Потребно је запамтити ризик од развоја акутне адреналне инсуфицијенције код трауме, интеркурентних болести, стресних ситуација, хируршких интервенција. Да би се спречиле кризе адреналне инсуфицијенције, доза глукокортикостероида треба повећати 3-5 пута. У хитним стањима, важна је благовремена парентерална примена хидрокортизона.