Реактивни артритис код одраслих

Реактивни артритис зглобова је негнојна „стерилна“ инфламаторна болест мишићно-скелетног система, изазвана инфекцијама екстраартикуларне локализације, првенствено генитоуринарног или цревног тракта. Заједно са анкилозним спондилитисом и псоријатичним оштећењем зглобова, реактивни артритис се убраја у групу серонегативног спондилоартритиса, који је повезан са оштећењем сакроилијачних зглобова и кичме.

МКБ-10 код

М02 Реактивне артропатије.

Епидемиологија

Епидемиолошке студије реактивног артритиса су ограничене због недостатка јединствених дијагностичких критеријума, тешкоћа у испитивању ове групе пацијената и могућности субклиничких инфекција повезаних са реактивним артритисом. Учесталост реактивног артритиса је 4,6-5,0 на 100.000 становника. Врхунац њиховог развоја се примећује у трећој деценији живота. Однос мушкараца и жена је од 25:1 до 6:1. Генитоуринарни облик је много чешћи код мушкараца, али је постентероколитички облик подједнако чест код мушкараца и жена.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Шта узрокује реактивни артритис?

Етиолошким агенсима се сматрају Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri. Разматрају се својства изазивања артритиса неких сојева Chlamydia pneumoniae и Chlamydia psittaci. Етиолошка улога Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae у развоју реактивног артритиса није доказана.

Хламидија трахоматис се сматра етиолошким фактором урогениталне варијанте болести. Овај микроорганизам се идентификује код 35-69% пацијената са реактивним артритисом. Хламидијална инфекција је једна од најчешћих. У Европи се налази код приближно 30% сексуално активних особа. Учесталост хламидије је три пута већа од учесталости гонореје. Примећена је јасна корелација између нивоа инфекције овим микроорганизмом и знакова као што су старост испод 25 година, ризично сексуално понашање са променом партнера и употреба оралних контрацептива.

Хламидија је етиолошки фактор не само реактивног артритиса, већ и трахома, венеричког лимфогранулома, орнитозе и интерстицијалне пнеумоније. Chlamydia trachomatis, која доприноси развоју урогениталне варијанте болести, има пет серотипова (D, E, F, G, H, I, K) и сматра се облигатним интрацелуларним микроорганизмом који се преноси сексуалним путем. Хламидијална инфекција се често јавља са избрисаном клиничком сликом, налази се 2-6 пута чешће од гонореје и често се активира под утицајем друге урогениталне или цревне инфекције.

Код мушкараца се манифестује као брзо пролазни предњи или тотални уретритис са оскудним мукозним исцедком из уретре, сврабом и дизуријом. Ређи су епидидимитис и орхитис, а простатитис је изузетно редак. Код жена се примећују цервицитис, вагинитис, ендометритис, салпингитис и салпинго-офоритис. Хламидијску инфекцију код жена карактерише нелагодност у спољашњим гениталијама, бол у доњем делу стомака, мукопурулентни исцедак из цервикалног канала и повећано контактно крварење слузокоже. Компликације хроничне хламидијске инфекције код жена укључују неплодност или ванматеричну трудноћу. Новорођенче рођено од мајке заражене хламидијом може развити хламидијски коњунктивитис, фарингитис, упалу плућа или сепсу. Поред тога, горе наведени серотипови Chlamydia trachomatis могу изазвати фоликуларни коњунктивитис, аноректалне лезије и перихепатитис. Урогенитални симптоми су подједнако чести код урогениталних и постентероколитичких варијанти болести и не зависе од карактеристика фактора окидача.

Како се развија реактивни артритис?

Реактивни артритис је праћен миграцијом етиолошког агенса из жаришта примарне инфекције у зглобове или друге органе и ткива тела фагоцитозом микроорганизама помоћу макрофага и дендритичних ћелија. Живи микроорганизми способни за деобу налазе се у синовијалној мембрани и цереброспиналној течности. Перзистенција микроорганизама окидача и њихових антигена у зглобним ткивима доводи до развоја хроничног инфламаторног процеса. Учешће инфекције у развоју болести потврђује се детекцијом антитела на хламидијске и цревне инфекције, повезаношћу развоја или погоршања зглобног синдрома са заразним болестима цревног и генитоуринарног тракта, као и позитивним, иако не увек јасним, дејством антибиотика у лечењу реактивног артритиса.

Један од главних предиспонирајућих фактора за развој реактивног артритиса сматра се носаштво HLA-B27, које се детектује код 50-80% пацијената. Његово присуство повећава вероватноћу урогеничне варијанте болести за 50 пута. Верује се да је протеин који производи овај ген укључен у ћелијске имуне реакције, да је рецептор за бактерије и тиме доприноси опстанку инфекције у организму, а такође има заједничке антигене детерминанте са микробним пептидима и телесним ткивима, и као резултат тога, имуни одговор је усмерен не само против инфективног агенса, већ и против сопствених ткива организма. Други предиспонирајући фактори укључују неадекватан, генетски детерминиран одговор CD4 Т ћелија на инфекцију, карактеристике производње цитокина, недовољно уклањање микроба и њихових антигена из зглобне шупљине (неефикасан имуни одговор), претходно излагање микробним антигенима и микротрауматизацију зглобова.

Реактивни артритис: симптоми

Уобичајени симптоми реактивног артритиса укључују акутни почетак, ограничен број упаљених зглобова, углавном у доњим екстремитетима, асиметрију зглобних и аксијалних скелетних лезија, захваћеност тетивно-лигаментних структура, присуство екстраартикуларних манифестација (афтозни стоматитис, кератодерма, цирцинатни баланитис, еритем нодозум, инфламаторне лезије ока), серонегативност према Руској Федерацији, релативно бенигни ток са потпуном регресијом упале, могућност рецидива болести, а у неким случајевима и хроничност упалног процеса са локализацијом у периферним зглобовима и кичми.

Симптоми реактивног артритиса се јављају након цревне или генитоуринарне инфекције, а период од њеног почетка до појаве првих симптома је од 3 дана до 1,5-2 месеца. Око 25% мушкараца и жена не обраћа пажњу на ране симптоме ове болести.

Зглобне лезије карактерише акутни ток и ограничен број захваћених зглобова. Моно- и олигоартритис се примећују код 85% пацијената. Асиметрична природа зглобних лезија се сматра типичном. У свим случајевима се примећују лезије зглобова доњих екстремитета, са изузетком зглобова кука. На самом почетку болести развија се запаљење колена, скочног зглоба и метатарзофалангеалних зглобова. Касније се могу развити лезије зглобова горњих екстремитета и кичме. Омиљена локализација патолошког процеса су метатарзофалангеални зглобови палчева, који се примећују у половини случајева. Ређе се откривају лезије других метатарзофалангеалних зглобова и интерфалангеалних зглобова прстију, тарзалних зглобова, скочног и коленског зглоба. Код ове болести често се развија дактилитис једног или више прстију, најчешће првог, са формирањем деформације у облику кобасице, што је резултат инфламаторних промена у периартикуларним структурама и периосталној кости.

Захваћеност тарзалних зглобова и запаљенски процес у лигаментном апарату стопала брзо доводе до развоја израженог равног стопала („гонорејно стопало“). Много ређе се примећује локализација запаљеног процеса у зглобовима горњих екстремитета са захваћеношћу интерфалангеалних, метакарпофалангеалних и зглобних зглобова. Међутим, не примећује се упорни процес ове локализације и посебно уништавања зглобних површина.

Један од карактеристичних симптома реактивног артритиса су ентезопатије, примећене код сваког четвртог или петог пацијента. Овај симптом је типичан за целу групу спондилоартритиса, али је најјасније заступљен код ове болести. Клиничку ентезопатију прати бол током активних покрета у пределу захваћених ентеза са или без локалног отока.

Најтипичније варијанте укључују плантарну апонеурозу (бол у пределу припоја плантарне апонеурозе за доњу површину калканеуса), Ахилов бурзитис, кобасичасту дефигурацију прстију, трохантеритис (бол у пределу великих трохантера фемура при абдукцији кука). Ентезопатија даје клиничку слику симфизитиса, трохантеритиса, синдрома предњег грудног коша услед захваћености стернокосталних зглобова.

Приказана клиничка слика оштећења зглобова карактеристична је за акутни ток реактивног артритиса, примећује се у првих 6 месеци болести. Карактеристике хроничног тока болести, који траје више од 12 месеци, сматрају се претежном локализацијом оштећења у зглобовима доњих екстремитета и тенденцијом смањења њиховог броја, повећањем тежине сакроилеитиса, перзистентним и отпорним на лечење ентезопатијама.

На почетку болести, симптоми реактивног артритиса и аксијалног оштећења скелета, откривени код 50% пацијената, манифестују се болом у пределу пројекције сакроилијачних зглобова и/или доњег дела кичме, ограничењем њене покретљивости. Бол у кичми прати јутарњу укоченост и спазам паравертебралних мишића. Међутим, радиографске промене у аксијалном скелету су атипичне, налазе се само у 20% случајева.

Једнострани и билатерални сакроилиитис се налази код 35-45% пацијената, учесталост његовог откривања директно корелира са трајањем болести. Иако је билатерално оштећење сакроилијачних зглобова типично, често се примећује и једнострано оштећење, посебно у раним фазама болести. У 10-15% случајева примећује се спондилитис, који се карактерише радиолошким знацима у облику „скакачког“ типа локације асиметричних синдесмофита и параспиналних осификација.

Бленорагична кератодерма је најкарактеристичнији кожни симптом реактивног артритиса; карактерише се безболним папулосквамозним осипом, најчешће на длановима и табанима, мада се може локализовати на трупу, проксималним деловима екстремитета и кожи главе. Хистолошки, ова врста кожне лезије се не разликује од пустуларне псоријазе. Ониходистрофија је карактеристична за хронични ток и обухвата субунгуалну хиперкератозу, промену боје нокатних плоча, онихолизу и онихогрифозу.

Такође се примећују и други системски симптоми реактивног артритиса. Грозница је једна од карактеристичних манифестација ове болести. Понекад је хектичне природе, подсећа на септички процес. Може доћи до анорексије, губитка тежине, повећаног умора. Оштећење срца се јавља код приближно 6-10% пацијената, јавља се са оскудним клиничким симптомима и обично се открива помоћу инструменталних метода прегледа. ЕКГ открива повреду атриовентрикуларне проводљивости до развоја потпуног атриовентрикуларног блока девијације СТ сегмента. Могући су аортитис, кардитис, валвулитис са формирањем аортне инсуфицијенције. Ређе се срећу апикална плућна фиброза, адхезивни плеуритис, гломерулонефритис са протеинуријом и микрохематуријом, амилоидоза бубрега, тромбофлебитис доњих екстремитета, периферни неуритис, а ове промене се чешће откривају код пацијената са хроничним током.

Оштећење ока се налази код већине пацијената. Коњунктивитис се открива код 70-75% пацијената. Сматра се једним од најранијих знакова реактивног артритиса и укључен је у класичну тријаду ове болести заједно са уретритисом и артикуларним синдромом. Коњунктивитис може бити једнострани или обострани и може бити праћен болом и пецкањем у очима, инјекцијом склералних судова. Коњунктивитис, као и уретритис, може се одвијати са избрисаном клиничком сликом и трајати не дуже од 1-2 дана.

Али често је продужен и траје од неколико дана до неколико недеља. Акутни предњи увеитис је типична манифестација спондилоартропатија и среће се и код реактивног артритиса, и чешће него код Бехтеревљеве болести. По правилу, акутни предњи увеитис је једнострани, повезан је са носиоштвом HLA-B27 и сматра се одразом рекурентног или хроничног тока болести, што доводи до значајног смањења оштрине вида. Могу се развити кератитис, улкуси рожњаче и задњи увеитис.

Класификација

Постоје два главна типа реактивног артритиса: урогенитални и пост-ентероколитични. Урогенитални облик болести карактеришу спорадични случајеви болести. Насупрот томе, пост-ентероколитични реактивни артритис се открива истовремено код више људи у затвореним групама, омладинским камповима; повезан је са неповољним санитарним условима. Нема значајних разлика у клиничким манифестацијама ових облика.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Како препознати реактивни артритис?

За дијагнозу болести користе се критеријуми класификације усвојени на IV Међународној радној конференцији о дијагнози реактивног артритиса. Разликују се два главна критеријума.

1. асиметрија оштећења зглобова, захваћеност 1-4 зглобова и локализација патолошког процеса у зглобовима доњих екстремитета (потребно је присуство два од ова три знака);
2. клинички манифестна инфекција цревног и генитоуринарног тракта (ентеритис или уретритис 1-3 дана - 6 недеља пре развоја болести).

Мањи критеријуми укључују:

1. лабораторијска потврда генитоуринарне или цревне инфекције (детекција Chlamydia trachomatis у стругању из уретре и цервикалног канала или детекција ентеробактерија у фецесу);
2. детекција инфективног агенса у синовијалној мембрани или цереброспиналној течности помоћу полимеразне ланчане реакције.

„Дефинитиван“ реактивни артритис се дијагностикује у присуству два главна критеријума и одговарајућих споредних критеријума, а „могући“ реактивни артритис се дијагностикује у присуству два главна критеријума без одговарајућих споредних критеријума или једног главног и једног од споредних критеријума.

Лабораторијска дијагностика реактивног артритиса

За откривање хламидијске инфекције користи се директна имунофлуоресцентна реакција, која се сматра методом скрининга. Осетљивост ове методе је 50-90% у зависности од искуства лекара и броја елементарних тела у узорку који се тестира. Поред тога, користе се полимеразна ланчана реакција, серолошка студија са специфичним антисерумима три класе имуноглобулина и метода културе, која се сматра најспецифичнијом. Ако је метода културе позитивна, не користе се друге студије које указују на инфекцију организма. У одсуству методе културе, позитиван резултат мора се добити у било које две реакције.

Други лабораторијски тестови имају малу дијагностичку вредност, иако карактеришу активност инфламаторног процеса. CRP адекватније одражава активност инфламаторног процеса него SE. Могућа је леукоцитоза и тромбоцитоза, умерена анемија. Носилац HLA-B27 има дијагностичку и прогностичку вредност. Овај ген предиспонира не само локализацију инфламаторног процеса у аксијалном скелету, већ је повезан и са многим системским манифестацијама реактивног артритиса. Проучавање HLA-B27 је препоручљиво у дијагнози ране фазе болести и код особа са непотпуним Рајтеровим синдромом.

Пример формулације дијагнозе

Приликом формулисања дијагнозе реактивног артритиса у сваком конкретном случају, потребно је истаћи облик (урогенитални, постентероколитични), природу процеса (примарни, рекурентни); варијанту тока (акутни, продужени, хронични); клиничке и морфолошке карактеристике лезије генитоуринарних органа (уретритис, епидидимитис, простатитис, баланопоститис, цервицитис, ендометритис, салпингитис), органа вида (коњунктивитис, акутни предњи увеитис), мишићно-скелетног система (моно-, олиго-, полиартритис, сакроилиитис, спондилитис, ентезопатије); радиолошке карактеристике (према Штајнброкеру), сакроилиитис (према Келгрену или Дејлу), спондилитис (синдесмофити, параспиналне осификације, анкилоза интервертебралних зглобова), степен активности и функционални капацитет локомоторног апарата.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лечење реактивног артритиса

Лечење реактивног артритиса подразумева санацију извора инфекције у генитоуринарном тракту или цревима, сузбијање запаљенског процеса у зглобовима и другим органима и мере рехабилитације. Рационална антибактеријска терапија обухвата употребу оптималних доза лекова и њихову дуготрајну (око 4 недеље) употребу, што се објашњава интрацелуларном перзистенцијом микроорганизама окидача и присуством њихових резистентних сојева. Благовремено прописани антибиотици за урогени облик болести скраћују трајање зглобног напада и могу спречити рецидив болести у случају погоршања уретритиса; антибиотици имају мањи ефекат на ток хроничне урогеничне упале зглобова. Треба имати на уму да лечење негонококног уретритиса код пацијената са реактивним артритисом такође спречава рецидиве артритиса. У постентероколитичкој варијанти, антибиотици не утичу на трајање и прогнозу болести у целини, што је вероватно последица брзе елиминације патогена. Позитиван ефекат неких антибиотика, посебно доксициклина, повезан је са ефектом на експресију матриксних металопротеиназа и са колагенолитичким својствима.

Лечење хламидијског реактивног артритиса подразумева употребу макролида, тетрациклина и, у мањој мери, флуорокинолона, који имају релативно ниску активност против Chlamidia trachomatis.

Оптималне дневне дозе

• Макролиди: азитромицин 0,5-1,0 г, рокситромицин 0,1 г, кларитромицин 0,5 г,
• Тетрациклини: доксициклин 0,3 г.
• Форхинолони: ципрофлоксацин 1,5 г, офлоксацин 0,6 г, ломефлоксацин 0,8 г, пефлоксацин 0,8 г.

Сексуални партнери пацијента са урогениталним (хламидијским) реактивним артритисом такође треба да прођу двонедељни курс антибактеријске терапије, чак и ако имају негативне резултате прегледа на хламидију. Лечење реактивног артритиса треба спроводити под микробиолошком контролом. Ако је први курс терапије неефикасан, треба спровести други курс антибактеријским леком друге групе.

За сузбијање инфламаторног процеса у зглобовима, ентезама и кичми, прописују се НСАИЛ, који се сматрају лековима прве линије. У случају перзистентног тока болести и неефикасности НСАИЛ, прибегава се прописивању глукокортикостероида (преднизолон перорално не више од 10 мг/дан). Израженији терапеутски ефекат се примећује интраартикуларном и периартикуларном применом ГЦ. Могуће је применити ГЦ у сакроилијачне зглобове под ЦТ контролом. У случају продуженог и хроничног тока болести, препоручљиво је прописати ДМАРД и, пре свега, сулфасалазин 2,0 г/дан, који даје позитиван резултат у 62% случајева уз шестомесечно трајање таквог лечења. Ако је сулфасалазин неефикасан, препоручљиво је користити метотрексат, док се терапија почиње са 7,5 мг/недељно и доза се постепено повећава на 15-20 мг/недељно.

Недавно се код варијанти реактивног артритиса отпорних на терапију користи TNF-α мантра инфликсимаб. Биолошки агенси доприносе решавању не само реактивног артритиса периферних зглобова и спондилитиса, већ и ентезитиса, дактилитиса и акутног предњег увеитиса.

Каква је прогноза за реактивни артритис?

Реактивни артритис се сматра повољним код велике већине пацијената. У 35% случајева, његово трајање не прелази 6 месеци, а рецидиви болести се не примећују у будућности. Још 35% пацијената има рекурентни ток, а рецидив болести може се манифестовати само као артикуларни синдром, ентезитисом или, много ређе, системским манифестацијама. Приближно 25% пацијената са реактивним артритисом има претежно хронични ток болести са спором прогресијом.

У другим случајевима, тежак ток болести се примећује током многих година са развојем деструктивног процеса у зглобовима или анкилозирајућег спондилитиса, што је тешко разликовати од идиопатског АС. Фактори ризика за неповољну прогнозу и могућу хроничност болести сматрају се ниска ефикасност НСАИЛ лекова, запаљење зглобова кука, ограничена покретљивост кичме, цревна дефигурација прстију, олигоартритис, почетак болести пре 16. године, висока лабораторијска активност током три месеца или дуже, као и мушки пол, присуство екстраартикуларних манифестација, носилац HLA-B27, урогени облик болести. Индивидуалне карактеристике микроорганизама окидача, очигледно, играју одлучујућу улогу у току болести. Најређи рекурентни ток се примећује код болести као што су јерсиниоза (до 5%), чешће (до 25%) салмонелоза, а још чешће (до 68%) реактивни артритис изазван хламидијском инфекцијом.