Плућни туберкулом

Плућни туберкулом је клинички облик туберкулозе у којем се у плућном ткиву формира казеозно-некротична формација пречника већег од 12 мм, одвојена од суседног плућног ткива двослојном капсулом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиологија

Туберкулом се открива код 2-6% новодијагностикованих пацијената са респираторном туберкулозом, првенствено код одраслих старости 20-35 година. Више од половине пацијената се открива током контролних флуорографских прегледа, јер већина њих нема очигледне клиничке знаке болести.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Узроци плућни туберкуломи

Развој туберкулома се јавља на позадини хиперергичне реакције ћелијских елемената плућног ткива на микобактерије туберкулозе и повећане активности фибропластичних процеса у зони туберкулозне упале. Формирање туберкулома може бити олакшано неадекватним лечењем болести, што доводи до дужег очувања популације патогена у погођеном подручју.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Патогенеза

У случају непотпуног обрнутог развоја туберкулозне упале, ресорпција и смањење величине инфилтрата комбиновани су са повећањем запремине казеозно-некротичних маса у његовим централним деловима. Таква динамика се примећује у присуству високо вирулентних сојева микобактерија у инфилтрату, као и са повећаном напетошћу општег и локалног ћелијског имунитета. Око централно лоциране зоне казеозне некрозе појављује се гранулациони слој, а дуж њених спољашњих граница формирају се колагенска влакна и почиње да се формира танак влакнасти слој.

Мали инфилтрат са израженим казеозно-некротичним променама у центру може се формирати и када се спаја неколико казеозних жаришта. Такав инфилтрат такође прилично брзо подлеже енкапсулацији и трансформише се у туберкулом.

Капсула туберкулома се састоји од два слоја. Унутрашњи слој, формиран туберкулозним гранулацијама, окружује казеозно језгро туберкулома. Спољашњи слој, представљен концентрично распоређеним влакнастим влакнима, одваја туберкулом од суседног благо измењеног плућног ткива. Масивно казеозно језгро и танка (1-1,5 мм), добро формирана фиброзна капсула су карактеристичне морфолошке особине најчешћег типа туберкулома - казеома. За инфилтративно-пнеумонични тип туберкулома карактеристична су наизменична подручја казеозне некрозе са епителиоидно-ћелијским туберкулима и слабо развијеном капсулом.

Туберкуломи који се формирају из инфилтрата и жаришта обично се називају правим. Са патоморфолошког становишта, разликују се неколико врста правих туберкулома: солитарни (хомогени и слојевити) и конгломератни (хомогени и слојевити).

Усамљени хомогени туберкулом је представљен округлим казеозно-некротичним жариштем окруженим двослојном капсулом. Конгломератни хомогени туберкулом се састоји од неколико малих казеозних жаришта уједињених једном двослојном капсулом. Код слојевитих туберкулома, казеозно језгро је окружено концентричним слојевима влакнастих колагенских влакана, који се смењују са слојевима казеозне некрозе. Ово указује на таласасти ток процеса.

Код многих прогресивних туберкулома могу се пронаћи подручја деструкције која настају као резултат топљења казеозних маса и њихове ресорпције фагоцитима. Такви процеси се одвијају само у периферним деловима; у централним деловима туберкулома нема крвних судова, а протеолитички ензими и фагоцити не продиру у ове делове. Као резултат тога, распадање у туберкулому има маргиналну локацију. Када се капсула туберкулома отопи, настају услови за комуникацију између распадне шупљине и бронха. У овом случају, казеозне масе се одбацују у лумен бронха и величина распадне шупљине се повећава.

Разни нежељени ефекти који сузбијају ћелијски имунитет и мењају хормонску позадину у телу могу довести до значајне прогресије туберкулома са развојем казеозне пнеумоније или кавернозне туберкулозе са накнадном трансформацијом у фиброзно-кавернозну туберкулозу плућа.

Стационарни ток овог облика туберкулозе карактерише одсуство перифокалне инфилтрације и знакова распадања у туберкулому. У ткиву које окружује туберкулом видљиве су промене изазване пнеумофиброзом, као и густе жаришта без очигледних знакова активности.

Са константно регресивним током туберкулома, казеозне масе временом постају гушће и фрагментираније, величина туберкулома се полако смањује, а он постепено постаје засићен калцијумовим солима. На његовом месту може се формирати густи фиброзни фокус или зона ограничене пнеумофиброзе. Понекад, са регресивним током туберкулома, казеозне масе могу бити скоро потпуно одбачене, након чега остаје мала танкозидна шупљина, чији су зидови некадашња капсула туберкулома. Касније, таква шупљина најчешће ожиљује. Са инволуцијом туберкулома, у околном плућном ткиву се обично открива неколико фиброзних фокуса, врпци формирани облитерираним малим крвним судовима и бронхијама.

Посебном варијантом туберкулома сматра се испуњена каверна, која се назива лажни туберкулом или псеудо-туберкулом. Зачепљена каверна се постепено пуни некротичним масама, лимфом и ћелијским елементима и трансформише се у заобљену, волуметријску формацију одвојену од околног ткива. Влакнасти слој који окружује такав лажни туберкулом је обично прилично широк, а казеозним масама недостају алвеоларне септе и други структурни елементи плућног ткива.

Клинички ток туберкулома може бити прогресиван, стационаран или регресиван.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми плућни туберкуломи

Изолована природа лезије узрокује нискосимптомски, често инаперцептиван, хронични ток туберкулома код многих пацијената. Погоршање се обично јавља под утицајем неповољних фактора спољашње и унутрашње средине, који смањују вероватноћу ограничавања специфичне упале у плућима. Пацијенти осећају слабост, губитак апетита, губитак тежине, а понекад и повећање телесне температуре на 37,5-37,8 °C. Може се јавити бол у грудима повезан са дисањем, кашаљ (сув или са малом количином спутума). У ретким случајевима јавља се хемоптиза. Резултати физичког прегледа плућа зависе од величине туберкулома, његове локације и фазе туберкулозног процеса.

[ 15 ]

Дијагностика плућни туберкуломи

Главни радиолошки синдром код туберкулома је ограничено (фокално) затамњење, често локализовано субплеурално, у 1., 2. или 6. сегменту. Постоје мали (пречника до 2 цм), средњи (пречника 2-4 цм) и велики (пречника више од 4 цм) туберкуломи, који могу бити појединачни или вишеструки.

Округли, правилан облик затамњења одговара солитарном туберкулому. Неправилан облик и полициклична спољашња контура карактеристични су за конгломератни туберкулом. Често се открива шупљина распадања, која се налази ексцентрично и може имати различит облик. Када се казеозне масе одбацују кроз бронхије, шупљина распадања се налази близу ушћа дренирајуће бронхије.

Контуре туберкулома су обично јасне. Замућење контура указује на перифокалну инфилтрацију, која се појављује током прогресије туберкулома. Када се такође детектује „пут“ до корена плућа у облику периваскуларних и перибронхијалних збијања са жариштима сејања у околном плућном ткиву.

Нехомогеност сенке туберкулома може бити последица хетерогености казеозних маса: присуства влакнастих нити, калцификација и подручја уништења.

Важна карактеристика радиолошке слике туберкулома је присуство неколико полиморфних жаришта и пнеумофиброзе у околном плућном ткиву.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]