Реуматска полимијалгија

Полимијалгија реуматика (ПРР) је реуматски поремећај који карактерише бол и укоченост у врату, раменима и куковима. Поремећај је чешћи код одраслих старијих од 50 година. То је инфламаторно стање повезано са повишеном брзином седиментације еритроцита (СЕ) и Ц-реактивним протеином (ЦРП). Гигантскоћелијски артеритис (ГЦА) може коегзистирати са и/или се развити код пацијената са полимијалгијом реуматика. Неки аутори сматрају да је гигантскоћелијски артеритис екстремна манифестација истог спектра болести као и полимијалгија реуматика. Изазови у лечењу ПРР укључују правилну дијагнозу стања и одговарајући третман, што захтева дугорочни период праћења. Овај чланак разматра узроке, патофизиологију и манифестације полимијалгије реуматика. [ 1 ]

Епидемиологија

Годишња инциденца полимиалгије реуматске на 100.000 становника старости 50 година или више је између 58 и 96 код претежно беле популације. Стопе инциденце се повећавају са годинама до 80 година.[ 2 ],[ 3 ] ПМР се сматра другом најчешћом инфламаторном аутоимуном реуматском болешћу после реуматоидног артритиса код неких претежно беле популације. Полимиалгија реуматска је много ређа код црне, азијске и хиспанске популације.

Узроци реуматска полимијалгија

Етиологија реуматске полимијалгије није добро схваћена.

Породична агрегација ПМР указује на генетску предиспозицију.[ 4 ] Алели HLA класе II повезани су са ПМР, а међу њима најчешће корелирани алел је HLA-DRB1*04, примећен у чак 67% случајева.[ 5 ] Генетски полиморфизми рецептора ICAM-1, RANTES и IL-1 такође изгледа играју улогу у патогенези ПМР у неким популацијама.[ 6 ]

Било је извештаја о повећаној инциденци полимиалгије реуматске (ПМР) заједно са ГКА током епидемија микоплазмене пнеумоније и парвовируса Б19 у Данској, што указује на могућу улогу инфекције у етиопатогенези.[ 7 ] Епштајн-Баров вирус (ЕБВ) је такође предложен као могући окидач за полимиалгију реуматске.[ 8 ] Међутим, неколико других студија није подржало хипотезу о инфективној етиологији.[ 9 ],[ 10 ]

Такође постоје извештаји о повезаности између ПМР и дивертикулитиса, што може указивати на улогу измењене микробиоте и хроничне цревне упале у имунопатогенези болести.[ 11 ]

Такође постоји серија случајева претходно здравих пацијената који су развили ГКА/ПМР након вакцинације против грипа.[ 12 ] Адјуванси вакцине могу изазвати аутоимуне реакције узрокујући адјувантом индуковани аутоимуни/инфламаторни синдром (АСИА), који може имати клиничке карактеристике сличне полимијалгији реуматици.

Патогенеза

Полимијалгија реуматика је имунолошки посредована болест, а повишени инфламаторни маркери су једна од најчешћих карактеристика. Чини се да IL-6 игра централну улогу у посредовању упале.[ 13 ] Интерферон (IFN) може бити присутан у биопсији темпоралне артерије код пацијената са ГКА, али не и код пацијената са ПМР, што указује на његову улогу у развоју артеритиса.[ 14 ] Повишени нивои IgG4 су пронађени код пацијената са ПМР, али ређе код пацијената са ГКА.[ 15 ] Иста студија је открила повећан број пацијената са карактеристикама полимијалгије реуматика и без повишених нивоа IgG4 који су такође имали ГКА.

Пацијенти са полимијалгијом реуматика имају мањи број циркулишућих Б ћелија у поређењу са здравим одраслима. Број циркулишућих Б ћелија је обрнуто пропорционалан са седиментацијом еритроцита (СЕ) и СРБ (ЦРП). Ова измењена дистрибуција Б ћелија може допринети ИЛ-6 одговору код ПМР.[ 16 ] Аутоантитела, која играју важну улогу у патогенези, нису карактеристика полимијалгије реуматика. Пацијенти са ПМР имају смањен број Трег и Тх1 ћелија и повећан број Тх17 ћелија.[ 17 ] Повећана експресија тол-сличних рецептора 7 и 9 у моноцитима периферне крви такође указује на улогу урођеног имунитета у патогенези.[ 18 ]

Симптоми реуматска полимијалгија

Полимиалгију реуматског карактерише симетричан бол и укоченост у и око рамена, врата и кука. Бол и укоченост су гори ујутру, а такође и гори након одмора или дуже неактивности. Ограничен обим покрета рамена је чест. Пацијенти се често жале на бол и укоченост у подлактицама, куковима, бутинама, горњем и доњем делу леђа. Симптоми се јављају брзо, обично у року од једног до две недеље. Ово утиче на квалитет живота, јер бол може ометати ноћни сан и свакодневне активности као што су устајање из кревета или столице, туширање, чешљање косе, вожња итд.

Бол и укоченост повезани са полимијалгијом реуматика највероватније су последица упале раменог и кучног зглоба, а у горњим екстремитетима и субакромијалне, субделтоидне и трохантерне бурзе.[ 19 ] Скоро половина пацијената има системске симптоме као што су умор, малаксалост, анорексија, губитак тежине или благо повишена температура.[ 20 ] Упорна висока температура је ретка код полимијалгије реуматика и требало би да побуди сумњу на гигантоцелуларни артеритис.[ 21 ]

Периферна захваћеност је такође честа код артритиса, јавља се код чак четвртине пацијената. Могу бити присутни и други периферни знаци као што су синдром карпалног тунела, оток дисталних екстремитета са едемом у облику јамица и дистални теносиновитис. Артритис не доводи до ерозија, деформација или развоја реуматоидног артритиса.[ 22 ] Оток дисталних екстремитета са едемом у облику јамица брзо реагује на глукокортикоиде.[ 23 ]

При физичком прегледу, дифузна осетљивост је обично присутна преко рамена без локализације на специфичне структуре. Бол обично ограничава активни опсег покрета рамена, а пасивни опсег покрета може бити нормалан уз пажљив преглед. Ограничење покрета врата и кукова због бола је такође уобичајено. Може бити присутна осетљивост мишића врата, руку и бутина. Иако се пацијент може жалити на неспецифичну слабост, снага мишића је обично нормална уз детаљнији преглед.

Гигантскоћелијски артеритис и реуматска полимијалгија

ПМР и ГКА су често коморбидни, а 20% пацијената са ПМР ће касније имати дијагнозу ГКА. Код биопсијом потврђеног гигантоцелуларног артеритиса, карактеристике полимијалгије реуматске присутне су у чак 50% случајева.

У студији пацијената са полимијалгијом реуматика са перзистенцијом класичних симптома, али без кранијалних симптома сличних ГКА, ПЕТ/КТ скенирање је било позитивно на васкулитис великих крвних судова код 60,7%. Инфламаторни бол у лумбалној регији, карличном појасу и дифузни бол у доњим екстремитетима такође су били предиктори позитивног ПЕТ/КТ скенирања код ових пацијената.[ 24 ] У другој студији, међу пацијентима којима су биле потребне веће дозе стероида или онима са атипичним карактеристикама као што су благо повишена температура и губитак тежине, између осталог, 48% је имало васкулитис великих крвних судова на ПЕТ/КТ скенирању. Утврђено је да повишене вредности ЦРП-а корелирају са васкулитисом великих крвних судова.[ 25 ]

У студији у којој је одабран случајни узорак од 68 пацијената са „чистом“ полимијалгијом реуматика, хистолошки преглед биопсија темпоралне артерије открио је инфламаторне промене само код три пацијента (4,4%).[ 26 ]

Пацијенте са полимијалгијом реуматика треба прегледати на знаке који указују на гигантоцелуларни артеритис при свакој посети. Рутинска биопсија темпоралне артерије се не препоручује. Знаци као што су нова главобоља, визуелни и вилични симптоми, осетљивост и недостатак пулса темпоралне артерије, недостатак периферног пулса, перзистентни инфламаторни маркери, висока температура и рефракторност класичних симптома су црвене заставице које треба да подстакну хитну процену гигантоцелуларног артеритиса.

Обрасци

Прелиминарни критеријуми за класификацију полимијалгије реуматске из 2012. године: заједничка иницијатива Европске лиге против реуматизма/Америчког колеџа за реуматологију [30]

Пацијенти старости 50 година или старији са билатералним болом у рамену и абнормалним концентрацијама Ц-реактивног протеина или седиментације еритроцита плус најмање четири поена (без ултразвука) или пет или више поена (са ултразвуком):

• Јутарња укоченост која траје дуже од 45 минута (два поена).
• Бол у куку или ограничен обим покрета (једна тачка).
• Одсуство реуматоидног фактора или антитела на цитрулинирани протеин (два поена).
• Нема других пратећих болести (један поен).
• Ако је ултразвук доступан, бар једно раме са субделтоидним бурзитисом, теносиновитисом бицепса или брахијалним синовитисом (задњим или аксиларним); и бар један кук са синовитисом или трохантеричним бурзитисом (један поен).
• Ако је ултразвук доступан, оба рамена са субделтоидним бурзитисом, теносиновитисом бицепса или брахијалним синовитисом (једна тачка).

„Скор 4 имао је 68% осетљивости и 78% специфичности за разликовање свих упоредивих испитаника од полимијалгије реуматске. Специфичност је била већа (88%) за разликовање стања рамена од полимиалгије реуматске (ПМР) и нижа (65%) за разликовање реуматоидног артритиса од полимијалгије реуматске. Додавање ултразвука, скор 5, повећало је осетљивост на 66% и специфичност на 81%. Ови критеријуми нису намењени за дијагностичке сврхе.“ [ 27 ]

Компликације и посљедице

Пацијенти са полимијалгијом реуматика имају повећан ризик од кардиоваскуларних болести, у распону од 1,15 до 2,70, према различитим студијама. Прерана атеросклероза као резултат хроничне упале је највероватнији узрок превремене коронарне артеријске болести. [ 28 ]

Повезаност рака са полимијалгијом реуматика није сасвим јасна.[ 29 ] У студији о повећаном ризику од лимфоплазмоцитног лимфома, Валденстромова макроглобулинемија је била повезана са полимијалгијом реуматика са односом ризика (OR) од 2,9.[ 30 ]

Пацијенти са полимијалгијом реуматика имају веће шансе за развој инфламаторног артритиса. Утврђено је да су карактеристике синовитиса малих зглобова, млађа старост и позитивна анти-ЦЦП позитивност код пацијената са ПМР повезани са ризиком од развоја инфламаторног артритиса.[ 31 ]

Дијагностика реуматска полимијалгија

Дијагноза реуматске полимијалгије је могућа тек након искључивања других болести које се јављају са сличним клиничким и лабораторијским знацима (онкопатологија, реуматоидни артритис итд.).

Лабораторијска истраживања

Повишена брзина еритроцита (СЕ) је уобичајена карактеристика реуматске полимијалгије. Већина аутора сматра СЕ изнад 40 мм значајном. [ 32 ], [ 33 ] СЕ испод 40 мм/х присутна је код 7-20% пацијената. Пацијенти са ниском СЕ обично имају мање шансе да имају системске симптоме као што су грозница, губитак тежине и анемија. Одговор на терапију, стопа рецидива и ризик од развоја гигантоцелуларног артеритиса код ових пацијената су упоредиви са онима са високом СЕ. [ 34 ], [ 35 ] Ц-реактивни протеин је такође обично повишен. Једна студија је открила да је ЦРП осетљивији индикатор активности болести, а СЕ је бољи предиктор рецидива. [ 36 ]

Могу бити присутне нормоцитна анемија и тромбоцитоза. Ензими јетре, посебно алкална фосфатаза, понекад су повишени. Серолошки тестови као што су антинуклеарна антитела (ANA), реуматоидни фактор (RF) и антитела на цитрулинисане протеине (Anti-CCP AB) су негативни. Креатин фосфокиназа (CPK) је у нормалним границама.

Визуелне студије

• Ултразвук

Ултразвук је користан у дијагнози и праћењу лечења проценом обима субакромијалног/субделтоидног бурзитиса, тендосиновитиса дуге главе бицепса и брахијалног синовитиса. У једној студији, сигнал Power Doppler (PD) у субакромијалној/субделтоидној бурзи је примећен код једне трећине пацијената са полимијалгијом реуматика. Позитиван PD сигнал при дијагнози је био у корелацији са повећаном стопом рецидива, али перзистенција PD налаза није била у корелацији са рецидивима/поновљеним повратцима.[ 37 ] Критеријуми за класификацију ACR/EULAR PMR из 2012. године укључују ултразвук.

• Магнетна резонанца (МРИ)

Магнетна резонанца је подједнако корисна у дијагностиковању бурзитиса, синовитиса и теносиновитиса као и ултразвук, али је осетљивија на налазе у куку и карличном појасу.[ 38 ] Магнетна резонанца карлице често открива билатерално перистернално увећање тетива карличног појаса и повремено синовитис кука ниског степена. Увећање проксималног порекла правог фемориса изгледа да је веома специфичан и осетљив налаз.[ 39 ]

• Позитронска емисиона томографија (ПЕТ)

ПЕТ скенирање показује апсорпцију ФДГ у раменима, ишијалним туберозитетима, великим трохантерима, гленохумералним и стерноклавикуларним зглобовима код пацијената са полимијалгијом реуматика.[ 40 ] Улога ПЕТ-а у дијагнози васкулитиса великих крвних судова описана је у наставку у дискусији о гигантоцелуларном артеритису.

Диференцијална дијагноза

Полимиалгија реуматика има неспецифичне карактеристике које могу имитирати многе друге болести. Остале ентитете треба искључити из истраживања, ако је потребно због клиничке сумње, пре него што се постави дијагноза полимиалгијске реуматске дијареје. Неке важне разлике су наведене у наставку: [ 41 ]

• Реуматоидни артритис.
• Гигантски ћелијски артеритис.
• Васкулитис повезан са антинеутрофилним цитоплазматским антителима (ANCA).
• Инфламаторни миозитис и миопатија изазвана статинима.
• Гихт и болест таложења кристала калцијум пирофосфат дихидрата (CPPD).
• Фибромијалгија.
• Прекомерна употреба или дегенеративна патологија рамена као што су остеоартритис, тендинитис ротаторне манжетне и руптура тетиве, адхезивни капсулитис.
• Болести цервикалне кичме, као што су остеоартритис, радикулопатија.
• Хипотиреоза.
• Опструктивна апнеја у сну.
• Депресија.
• Вирусне инфекције као што су ЕПВ, хепатитис, вирус хумане имунодефицијенције, парвовирус Б19.
• Системске бактеријске инфекције, септички артритис.
• Рак.
• Дијабетес.

Третман реуматска полимијалгија

Орални глукокортикоиди (ГК) су добро успостављена опција лечења. Главне тачке смерница EULAR-ACR за лечење из 2015. године сумиране су у наставку: [ 42 ]

• 12,5 до 25 мг/дан еквивалента преднизона као почетна терапија.
• Ниво глукокортикоида треба постепено смањивати.
• Смањите дозу на 10 мг еквивалента преднизона дневно током 4-8 недеља.
• Када се постигне ремисија, смањите дневну дозу преднизона за 1 мг сваке 4 недеље док се не прекине.
• Минимум 12 месеци лечења
• Уколико дође до рецидива, повећајте орални преднизон на дозу пре рецидива и постепено је смањујте (током 4-8 недеља) на дозу при којој је дошло до рецидива.
• Индивидуализовати распоред смањења дозе на основу редовног праћења активности болести пацијента, лабораторијских маркера и нежељених догађаја.
• Размотрити рано увођење метотрексата (MTX) поред глукокортикоида, посебно код пацијената са високим ризиком од рецидива и/или на дуготрајној терапији, као и у случајевима са факторима ризика, коморбидитетима и/или истовремено узиманим лековима где је вероватнија појава нежељених ефеката повезаних са ГЦ.

Клиничка испитивања су користила орални метотрексат у дозама од 7,5 до 10 мг недељно. Студија показује да је лефлуномид ефикасан лек који штеди стероиде и може се користити и код реуматске полимијалгије.[ 43 ] Може бити алтернатива ако пацијент не може да узима метотрексат из различитих разлога. Постоје ограничени подаци о азатиоприну за лечење реуматске полимијалгије, а његова употреба може бити опција у случајевима са контраиндикацијама за метотрексат.[ 44 ] Смернице EULAR-ACR из 2015. године не препоручују употребу анти-TNF лекова.

Опсервационе серије и отворене студије показале су да је тоцилизумаб (TCZ) користан код реуматске полимијалгије са рецидивом или неадекватним одговором на гликогенезе (ГК).[ 45 ] Отворена студија је показала да је, када се користи код новодијагностикованих пацијената са реуматском полимијалгијом, ремисија без рецидива без лечења ГК била постигнута након 6 месеци.[ 46 ] Потребна су рандомизована контролисана испитивања како би се проценило да ли TCZ рутински пружа корист неким пацијентима са полимиалгијом реуматске болести (ПМР).

Суплементи витамина Д и калцијума се обично препоручују пацијентима који дуготрајно узимају стероиде. Профилакса бисфосфонатима је препоручена опција за пацијенте са умереним до високим ризиком од прелома, што укључује пацијенте старије од 40 година са FRAX скором > 1% и 10% ризиком од прелома кука и већег остеопоротичног прелома, респективно.[ 47 ]

Препоручује се пажљиво праћење. Смернице које су објавили BSR и BHPR препоручују праћење у недељама 0,1–3 и 6, затим у месецима 3, 6, 9 и 12 у првој години живота (уз додатне посете због рецидива или нежељених догађаја). [ 48 ] Чини се разумним пратити пацијенте свака 3 месеца до ремисије, а затим сваких 6 месеци годишње како би се пратио рецидив. Рецидиви често укључују пораст седиментације еритроцита (SR) и СРП (CRP) и повратак симптома. Утврђено је да повећани ризик од рецидива корелира са вишом почетном дозом коришћених стероида, брзим смањењем дозе стероида, HLA-DRB1*0401 и перзистентно високим инфламаторним маркерима. [ 49 ], [ 50 ]

Прогноза

Када се рано дијагностикује и правилно лечи, полимијалгија реуматика има повољну прогнозу. Морталитет међу људима са полимијалгијом реуматика се не повећава значајно у поређењу са општом популацијом.