Вакцинација против грипа код деце и одраслих: контраиндикације

Вакцина против грипа је тек од 2006. године уврштена у Национални календар. У европским земљама се води комплетна евиденција случајева грипа и, иако је далеко од потпуне, вакцина против грипа је довела до смањења учесталости болести.

Према подацима СЗО, 5-10% одраслих и 20-30% деце оболи од годишњих епидемија грипа; 250.000-500.000 људи умире од ове болести широм света, а економска штета се креће од 1 до 6 милиона долара на 100.000 становника.

Вакцина против грипа треба да се примењује код хронично оболелих, оних који често пате од акутних респираторних инфекција и деце предшколског узраста. У европским земљама вакцинишу се старије особе, пацијенти са срчаном, плућном (укључујући бронхијалну астму) и бубрежном патологијом, дијабетесом, а такође и особе са имуносупресијом. У САД је од 2008. године вакцина против грипа за старије од 6 месеци уврштена у Национални календар.

Вакцинација против грипа за децу

Вакцинација против грипа треба да се спроведе већ у првој години, јер у овом узрасту постоји велика инциденца болести и тежак ток болести. Тако је у сезони 2007/08. удео деце узраста 0-2 године међу оболелима од грипа био 38,4%, 3-6 година - 43,5%, док је школске деце било само 14%, а одраслих - 2,8%. Међу децом хоспитализованом са потврђеним грипом, 50% су била деца млађа од 6 месеци, 2/3 су била деца млађа од 1 године, а 80% је било млађе од 2 године. Друга студија је показала да је од деце узраста 2-5 година која су оболела од грипа, свако 250. хоспитализовано, 6-24 месеца - свако 100. и 0-6 месеци - свако 10. Према консолидованим подацима Америчке академије за педијатрију, учесталост хоспитализације због ове болести је 240-720 на 100.000 деце узраста 0-6 месеци и 17-45 на 100.000 деце узраста 2-5 година; 37% хоспитализованих припадало је ризичној групи - њихова учесталост хоспитализације је 500 на 100.000.

И иако је стопа смртности деце 1/10 стопе смртности старијих особа (0,1 и 1,0 на 100.000), посебна студија о овом питању у САД 2004-2005. године показала је да је за децу у првој половини године ова бројка 0,88 на 100.000.

Симптоми грипа код мале деце често се разликују од класичне слике - висока температура + интоксикација + кашаљ и цурење из носа. У овом узрасту, на позадини високе температуре, фебрилни напади нису ретки, грип често изазива круп, бронхиолитис, погоршање астме, често је компликован отитисом медија, синуситисом и упалом плућа. Учесталост отитиса код деце са грипом је 18-40% према различитим студијама, много чешће код деце млађе од 2 године. Компликације са миокардитисом, као и са стране нервног система, нису ретке. Тако, у једној студији са 842 деце са лабораторијски потврђеним грипом, 72 је имало неуролошке компликације: енцефалопатију код 10 деце, фебрилне нападе код 27 и афебрилне - код 29, менингитис код 2 и церебрални мождани удар услед хипотензије - код 4.

Ко треба да се вакцинише?

Контингент наведен у Националном календару не укључује бројне групе, чија вакцинација против грипа даје несумњив ефекат и може се препоручити; Календар имунопрофилаксије према епидемиолошким индикацијама не дешифрује групе ризика. Препоруке које важе у САД су представљене у наставку, вакцинацију против грипа треба спровести за следеће категорије људи:

• Здрава деца старија од 6 месеци.
• Астма и друге хроничне плућне болести попут цистичне фиброзе.
• Болести срца са хемодинамским поремећајима.
• Стања која могу довести до респираторне дисфункције (аспирација, задржавање спутума) - епилепсија, неуромускуларне болести, повреде кичмене мождине, ментална ретардација
• Имунодефицијенције, укључујући ХИВ инфекцију.
• Анемија српастих ћелија и друге хемоглобинопатије.
• Хронична болест бубрега, метаболичке болести, дијабетес мелитус,
• Болести које захтевају дуготрајну терапију ацетилсалицилном киселином (реуматске болести, Кавасакијев синдром) као превенција Рејевог синдрома.
• Чланови породице и особље које брине о деци млађој од 5 година (посебно важно за децу млађу од 6 месеци)

Ове препоруке, иако не укључују тако очигледне групе ризика као што су пацијенти са органским лезијама централног нервног система, код којих грип изазива продужену апнеју, деца са плућним малформацијама и бронхопулмоналном дисплазијом, сасвим су прихватљиве за наше услове. Наравно, требало би да препоручимо и вакцинацију на индивидуалној основи свој деци и одраслима.

Вакцинација против грипа је безбедна за људе са хроничним болестима. Објављено је довољно убедљивих студија које омогућавају безбедну вакцинацију ових група.

Вакцине против грипа

Вакцина против грипа се припрема од актуелних сојева вируса A/H1N1/, A/H3N2/ и B, које годишње препоручује СЗО. Вакцинација против грипа се спроводи у јесен, пожељно пре почетка повећања учесталости болести.

Уместо претходно произведеног гама глобулина против грипа, користи се нормални хумани имуноглобулин у двострукој дози.

Тренутно се тестира вакцина против грипа која се не заснива на хемаглутинину и неураминидази, већ на матрикс протеину 1 и вирионском нуклеопротеину, који не мутирају; ако буде успешна, ово би елиминисало потребу за годишњом вакцинацијом.

Живе вакцине се праве од ослабљених сојева вируса (мутанти адаптирани на хладноћу) и способне су да произведу локални имунитет (производњу IgA антитела) када се примењују интраназално. У Сједињеним Државама, где се жива вакцина користи од 5. године живота, укључујући и код деце са астмом, доказана је њена већа ефикасност у поређењу са инактивираном вакцином против A/H1N1 и B.

Вакцина против грипа алантоична интраназална жива сува за децу од 3 године и одрасле (Микроген, Русија) - лиофилизат за припрему раствора. Садржај ампуле се раствара у 0,5 мл (1 доза) куване воде (охлађене). Вакцина прилагођена узрасту се примењује једном по 0,25 мл у сваки носни пролаз до дубине од 0,5 цм помоћу приложеног распршивача-дозатора за једнократну употребу типа РД.

Вакцина против грипа је слабо реактогена. Препарати треба чувати на температури од 2 до 8. Рок трајања је 1 година.

Инактивирана вакцина против грипа са целим вирионима користи се код деце старије од 7 година и одраслих. Састоји се од пречишћених вируса култивисаних на пилећим ембрионима и инактивираних УВ зрачењем.

Гриповак (НИИВС, Русија) садржи 20 мцг хемаглутинина подтипа А и 26 мцг Б на 1 мл. Конзерванс - тимеросал. Облик ослобађања: ампуле од 1 мл (2 дозе), бочице од 40 или 100 доза. Чувати на температури од 2-8°. Примењује се код деце од 7 година и адолесцената интраназално (небулизатором РЈ-М4) 0,25 мл у сваки носни пролаз два пута са размаком од 3-4 недеље, код одраслих - од 18 година - интраназално по истој шеми или парентерално (с/ц) једном у дози од 0,5 мл.

Вакцина против грипа инактивирана елуат-центрифугална течност (Русија) - користи се по истој шеми као и Гриповак

Субујединичне и сплит вакцине се користе код деце старије од 6 месеци, адолесцената и одраслих. Деци која су први пут вакцинисана и која нису прележала грип, као и пацијентима са имунодефицијенцијом, препоручује се давање 2 дозе у размаку од 4 недеље, у наредним годинама - једном. Када се примени 1 доза у пролеће и једна у јесен, вакцине су мање имуногене.

Вакцина против грипа се примењује интрамускуларно или дубоко поткожно у горњу трећину спољашње површине рамена. Вакцине се чувају на температури од 2-8°. Рок трајања је 12-18 месеци.

Субјединичне и сплит вакцине регистроване у Русији

Вакцина против грипа	Састав, конзерванс	Дозе и методе вакцинације
Грипол Подјединица-Микроген, Русија	5 мцг 2 соја А и 11 мцг соја Б, + полиоксидонијум 500 мцг, тимеросал. Ампуле 0,5 мл	За децу од 6 месеци до 3 године, 0,25 мл два пута са размаком од 4 недеље; за децу старију од 3 године, 0,5 мл једном.
Грипол® плус Полимер-подјединица - ФК Петровакс, Русија	5 мцг 2 соја А и Б (Solvay Biol.) + полиоксидонијум 500 мцг, без конзерванса. Шприц, ампуле, бочице од 0,5 мл	Деца старија од 3 године и одрасли: 1 доза (0,5 мл) једном
Агрипал С1 - Подјединица, Новартис Вакцине и Диагностика С.Р.Л., Италија	15 mcg 3 соја, без конзерванса. Доза шприцем.	За децу старију од 3 године и одрасле, 1 доза (0,5 мл) једнократно, за децу млађу од 3 године - 1/2 дозе (0,25 мл) - за оне који се први пут вакцинишу и нису прележали грип - 2 пута након 1 месеца.
Бегривак Сплит, вакцина Нов Артис, Немачка	15 mcg 3 soja, bez konzervansa. Doza za špric
Ваксигрип Сплит, Санофи Пастер, Француска	15 mcg 3 soja, bez konzervansa. Doze u špricu, ampule od 0,5 ml, bočice od 10 doza	За децу млађу од 9 година, 2 пута, 0,25 мл (до 3 године) или 0,5 мл (3-8 година); >9 година - 1 доза од 0,5 мл.
Инфлексално V Подјединица, Берна Биотех, Швајцарска	15 мцг 3 соја; виросоми имитирају вирион. Без конзерванса, формалдехида и антибиотика.	За децу старију од 3 године и одрасле - 0,5 мл интрамускуларно или дубоко поткожно, за децу од 6 месеци до 3 године - 0,25 мл (за оне који нису претходно вакцинисани - 2 дозе).
Инфлувак Подјединица, Солвеј Фарма, Холандија	15 мцг 3 соја, без конзерванса и антибиотика. Доза шприца која се самоуништава.	Особе >14 година 0,5 мл. Деца <3 године - 0,25 мл, 3-14 година - 0,5 мл, они који нису раније били болесни или вакцинисани - 2 пута. Вакцинација трудница је дозвољена.
Флуарикс Сплит, СмитКлајнБичамФорм. ГмбХ, КГ, Немачка	15 mcg 3 soja, трагови тимеросала и формалдехида. Доза шприцем.	Деца старија од 6 година - 0,5 мл једном, од 6 месеци до 6 година - 0,25 мл 2 пута

Региструју се подјединична вакцина против грипа On-taflu, узгајана у ћелијској култури, произвођача Novartis Vaccine and Diagnostics GmbH, Немачка, и сплит вакцина FluvaxN, произвођача ChangchukLife Science Ltd., Кина.

Вакцина против грипа није активна против вируса птичјег грипа и његових могућих будућих мутаната. У Русији и другим земљама, вакцине су направљене од „птичјих“ сојева у случају епидемије.

Контраиндикације за вакцинацију против грипа

За све вакцине - алергија на протеине кокошјих јаја, на аминогликозиде (за вакцине које их садрже), алергијске реакције на увођење било које вакцине. Сплит и субјединична вакцинација против грипа може се користити код особа са хроничном патологијом, укључујући имунодефицијенције, труднице и дојиље, пацијенте на имуносупресивној терапији, у комбинацији са другим вакцинама (у различитим шприцевима). Не препоручује се вакцинација особа које су имале Гилен-Бареов синдром.

Контраиндикације за живе вакцине су стања имунодефицијенције, имуносупресија, малигне неоплазме, ринитис, трудноћа, нетолеранција на пилећи протеин. Привремене контраиндикације, као и за инактивиране вакцине, су акутна обољења и погоршања хроничних.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Реакције и компликације вакцинације

Жива вакцина против грипа је слабо реактогена, температура изнад 37,5° у прва 3 дана је дозвољена код највише 2% вакцинисаних особа. Код поткожне примене целоћелијских вакцина, краткотрајна температура изнад 37,5° или инфилтрати до 50 мм су дозвољени код највише 3% вакцинисаних особа. Код њихове интраназалне примене, субфебрилна температура током 1-3 дана је дозвољена код највише 2% вакцинисаних особа.

Субјединичне и сплит вакцине производе слабе краткотрајне (48-72 сата) реакције код највише 3% вакцинисаних. Према међународним независним студијама, субјединичне вакцине су најмање реактогене. Клиничко искуство потврђује ниску реактогеност инактивираних сипит- и субјединичних вакцина чак и код деце у другој половини живота. Највећа количина материјала (око 70.000 доза) о безбедности вакцина долази из САД. Постоје и запажања да је вакцина против грипа безбедна за децу у првој половини године.

Описани су ретки случајеви васкулитиса. Посматрања у Енглеској код 34.000 људи вакцинисаних различитим вакцинама (укључујући 75% са хроничном патологијом) показала су ниску учесталост и свих и алергијских реакција (укупно унутар 1-3% за различите вакцине).

Ретке непосредне реакције након што је вакцина против грипа Грипол примењена 2006. године практично се никада нису поновиле.

Да ли је вакцина против грипа ефикасна?

Вакцина против грипа развија имунитет 14 дана након ињекције, али код деце која раније нису била у контакту са вирусом, потребне су 2 дозе вакцине, које се примењују у размаку од 4-6 недеља. Имунитет је специфичан за тип; вакцина против грипа треба да се примењује сваке године, јер постоји антигенски дрифт сојева вируса, као и њено кратко трајање (6-12 месеци), чак и ако се састав сојева није променио у односу на претходну сезону.

Вакцина против грипа има превентивну ефикасност од 60-90% против лабораторијски потврђене болести, иако се ниво заштите код деце и старијих особа сматра нижим. Када се заразе сојевима вируса који се разликују од оних у вакцини, ефикасност се смањује; иако је болест блажа код вакцинисаних особа, инциденца грипа и морталитет остају изнад епидемијског прага.

Вакцинација против грипа је најефикаснија метода за смањење инциденције и морталитета од грипа како у општој популацији, тако и у ризичним групама. Вакцинација против грипа смањује хоспитализацију деце узраста од 6-23 месеца (која су примила 2 дозе вакцине) за 75%, а морталитет за 41%, а заштитни ефекат вакцинације примењене 2 године или дуже је много већи од једне дозе пре епидемије. Међу одраслима са ванболнички стеченом пнеумонијом вакцинисаним против грипа, морталитет је био нижи током сезоне грипа - OR 0,3 (0,22-0,41). Ефекат је посебно изражен међу старијим особама: током 10 сезона, релативни ризик од упале плућа био је 0,73, а од смрти - 0,52.

Вакцинација против грипа такође смањује учесталост акутног отитиса медија (за 2,3-5,2%) и ексудативног отитиса (за 22,8-31,1%) код деце. Вакцинација против грипа смањује учесталост свих акутних респираторних инфекција.

Да би се деца заштитила у првој половини године од ове болести, проучава се ефекат вакцинације трудница. Подаци из Бангладеша показали су да таква вакцина против грипа има ефикасност од 63%: до 24. недеље старости, 4% деце је оболело од потврђеног грипа наспрам 10% у контролној групи. Поред тога, учесталост фебрилних АРИ смањена је за 29%.

Проблем птичјег грипа

Високопатогени вирус птичјег грипа (H5N1) се размножава у цревима птица - његова N1 неураминидаза је отпорна на киселу средину, а H5 хемаглутинин препознаје епителне рецепторе који садрже сијалинске киселине, што је типично за птице. Људи имају мало таквих рецептора (зато људи ретко оболевају), али трахеја свиња садржи обе врсте сијалинских киселина, што их чини главним „мешачем“ вируса. Масовни пренос са особе на особу је могућ само ако се промени специфичност хемаглутинина птичјег вируса.

Пост-експозициона профилакса

Вакцинација против грипа треба да се обави пре почетка сезоне прехладе. Током епидемије користи се интерферон-а - капи за нос Алфарон, Грипферон (10.000 јединица/мл) и у еосолима: за децу од 0-1 године, 1 кап (1.000 ИЈ); 1-14 година - 2, преко 14 година и одрасле - 3 капи 2 пута дневно током 5-7 дана (при контакту са оболелим од грипа) или доза прилагођена узрасту ујутру сваких 1-2 дана (током сезоне епидемије). Супозиторије Виферон 1 се користе по истој шеми. Интерферон-гама (Ингарон - 100.000 ИЈ у бочици, разблажен у 5 литара воде) за децу старију од 7 година и одрасле, 2 капи у нос: у случају контакта са пацијентом оболелим од грипа - једном, током епидемијске сезоне - 2-3 капи 30 минута пре оброка након прања носа једном на други дан током 10 дана (по потреби поновити курс - после 2 недеље).

За профилаксу код одраслих и деце старије од 1 године користи се римантадин (таблете од 50 мг, 2% сируп за децу Алгирем са натријум алгинатом), иако је вирус А1 стекао отпорност на њега. Дозе римантадина: 100 мг/дан (деца 7-10 година), 150 мг/дан (деца старија од 10 година и одрасли); Алгирем: деца 1-3 године 10 мл (20 мг) деца 3-7 година - 15 мл: (30 мг) - 1 пут дневно током 10-15 дана. Арбидол има сличан ефекат - по истој шеми: деца 2-6 година - 0,05, 6-12 година - 0,1, преко 12 година - 0,2 г.

Инхибитор неураминидазе оселтамивир (Тамифлу) је одобрен за лечење и превенцију грипа А и Б од 1 године. Када се користи у року од 36 сати након контакта са пацијентом, спречава грип у 80% случајева и активан је против птичјег грипа (али не и против акутних респираторних вирусних инфекција). Профилактичка доза за децу је 1-2 мг/кг/дан, за одрасле - 75-150 мг/дан - 7 дана након контакта или до 6 недеља током епидемије. Занамивир (Реленза у аеросолу) се користи почев од 5 година старости, 2 инхалације 2 пута дневно (укупно 10 мг/дан) за лечење и превенцију.

Вакцинација против грипа за особе са хроничним болестима

Вакцина против грипа у облику сплит и субјединичних вакцина доказала је своју ефикасност и безбедност када се примењује код пацијената са озбиљним патологијама (астма, леукемија, примаоци трансплантиране јетре, дијабетес, мултипла склероза итд.). Клиничко искуство вакцинације више од 5.000 деце, укључујући 31 са различитим патологијама, показало је њену безбедност и ефикасност.