Пнеумоцистоза - Преглед

Пнеумоцистоза (пнеумоцистис пнеумонија) је опортунистичка заразна болест коју изазива Pneumocystis jiroveci (стари назив - Pneumocystis carinii), карактерише се развојем пнеумоцистис пнеумоније. Због могућег оштећења других органа и система, термин „пнеумоцистоза“ је оправданији.

П. јировеци (раније П. царинии) је чест узрок упале плућа код имунокомпромитованих пацијената, посебно оних са ХИВ инфекцијом. Симптоми пнеумоцисте укључују грозницу, диспнеју и кашаљ. Дијагноза захтева идентификацију организма у узорку спутума. Лечење пнеумоцисте се врши антибиотицима, обично триметоприм-сулфаметоксазолом или пентамидином, и глукокортикоидима код пацијената са PaO2 мањим од 70 mmHg. Прогноза је генерално добра уз брзо лечење.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Епидемиологија

Међу опортунистичким инфекцијама код АИДС-а, пнеумоцистоза је једна од најчешћих болести. Пнеумоцистоза се дијагностикује током целе године, али највећи број случајева се јавља у зимско-пролећном периоду са максимумом у фебруару-априлу.

Примарни резервоар пнеумоцисте у природи је непознат. Пнеумоцисте су распрострањене у свим регионима света и налазе се код скоро свих животиња: дивљих, синантропских и фармских животиња. Откривено је широко распрострањено носиоцизам пнеумоцисте међу људима. Инфекција пнеумоцистом се јавља ваздухом од особе (пацијента или носиоца). Приликом проучавања нозокомијалних епидемија пнеумоцисте, доказана је доминантна улога медицинског особља као извора инфекције. У одељењу за пацијенте са ХИВ инфекцијом откривено је широко распрострањено носиоцизам пнеумоцисте међу пацијентима (92,9%) и особљем (80%).

Већина истраживача сматра да је механизам клинички изражене болести углавном повезан са активацијом латентне инфекције. Људи се инфицирају у раном детињству - чак и пре 7 месеци старости, а до 2-4 године инфицира се 60-70% деце. С друге стране, познати су случајеви групних пнеумоцистозних болести и епидемија болнички стечених инфекција не само код деце већ и код одраслих (на одељењима за превремено рођене бебе, малу децу са патологијом ЦНС-а, на одељењима за пацијенте са хемобластозама, у туберкулозној болници). Описани су случајеви породичне инфекције (извори инфекције били су родитељи, а њихова ослабљена деца су се разболела). Развој рецидива пнеумоцистне пнеумоније код пацијената са ХИВ инфекцијом највероватније није повезан са активацијом латентне инфекције, већ са новом инфекцијом.

Ослабљен ћелијски и хуморални имунитет предиспонира развој болести, али имунодефицијенција Т-ћелија је од примарног значаја: смањење броја CD4 ћелија и повећање садржаја цитотоксичних ћелија доводи до манифестације болести.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Узроци пнеумоцистоза

П. jiroveci је свеприсутан организам који се преноси ваздухом и не изазива никакву болест код имунокомпетентних пацијената. Пацијенти са ХИВ инфекцијом и бројем CD4+ ћелија <200/μL, пацијенти са трансплантацијом органа, хематолошки малигнитети и пацијенти који примају глукокортикоиде имају ризик од развоја упале плућа изазване П. jiroveci.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Фактори ризика

Пнеумоцистис има ризичне групе - пацијенте са ХИВ инфекцијом, превремено рођене, ослабљене новорођенчади и малу децу са агамаглобулинемијом или хипогамаглобулинемијом, рахитисом, хипотрофијом, пацијенте са леукемијом, раком, примаоце органа који примају имуносупресоре, старије особе из старачких домова, пацијенте са туберкулозом.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Патогенеза

Патогенеза пнеумоцистисне пнеумоније повезана је са механичким оштећењем зидова плућног интерстицијума. Читав животни циклус пнеумоциста одвија се у алвеолама, за чији су зид веома чврсто причвршћене. Пнеумоцистама је потребна велика количина кисеоника за развој. Постепено се размножавајући, оне испуњавају цео алвеоларни простор, захватајући све веће површине плућног ткива. Тесним контактом трофозоита са зидовима алвеола долази до оштећења плућног ткива, растегљивост плућа се постепено смањује, а дебљина алвеоларних зидова се повећава 5-20 пута. Као резултат тога, развија се алвеоло-капиларни блок, што доводи до тешке хипоксије. Формирање ателектазних подручја погоршава кршење вентилације и размене гасова. Код пацијената са имунодефицијенцијским стањима, изражено смањење броја CD4+ лимфоцита (мање од 0,2x109 ^/ л) је критично за развој пнеумоцистисне пнеумоније.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Симптоми пнеумоцистоза

Већина има грозницу, диспнеју и сув, непродуктивни кашаљ који се развија субакутно (више од неколико недеља; ХИВ инфекција) или акутно (више од неколико дана; други узроци који нарушавају ћелијски имунитет). Рендгенски снимак грудног коша карактеристично показује дифузне, билатералне хиларне инфилтрате, али 20% до 30% пацијената има нормалне рендгенске снимке. Студије артеријских гасова у крви откривају хипоксемију, са повећаним алвеоларно-артеријским градијентом О2, а тестови плућне функције показују измењени дифузиони капацитет (мада се ово ретко ради дијагностички).

Дијагностика пнеумоцистоза

Дијагноза пнеумоцистозе се поставља на основу комплекса клиничких и лабораторијских података.

Дијагноза се потврђује идентификацијом организма након третмана метенамин сребром, Гимзом, Рајт-Гимзом, Грокотовим модификацијом, Вајгерт-Грамом или имунохемијским бојењем употребом моноклонских антитела. Узорци спутума се обично добијају индукованим сакупљањем или бронхоскопијом.

Осетљивост се креће од 30 до 80% код индукције спутума и више од 95% код бронхоскопије са бронхоалвеоларним лаважом.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Третман пнеумоцистоза

Пнеумоцистис се лечи триметоприм-сулфаметоксазолом (ТМП-СМX) 4-5 мг/кг интравенозно или орално 3 пута дневно током 14-21 дана. Лечење може почети пре него што се дијагноза потврди, јер цисте П. јировеци перзистирају у плућима недељама. Нежељени ефекти, чешћи код пацијената са СИДОМ, укључују кожне осипе, неутропенију, хепатитис и грозницу. Алтернативни режими лечења укључују пентамидин 4 мг/кг интравенозно једном дневно или 600 мг дневно инхалацијом, атовакуон 750 мг орално два пута дневно, ТМП-СМX 5 мг/кг орално 4 пута дневно са дапсоном 100 мг орално једном дневно или клиндамицин 300-900 мг интравенозно сваких 6-8 сати са примахином 15-30 мг орално у почетку, такође током 21 дана. Употреба пентамидина је ограничена високом учесталошћу токсичних нежељених ефеката, укључујући бубрежну инсуфицијенцију, хипотензију и хипогликемију. Додатна глукокортикоидна терапија је потребна код пацијената са PaO2 мањим од 70 mmHg. Препоручени режим је орални преднизолон 40 mg два пута дневно (или еквивалент) током првих 5 дана, 40 mg/дан током наредних 5 дана (као једна доза или подељено у 2 дозе), а затим 20 mg једном дневно за дуготрајно лечење.

ХИВ-инфицирани пацијенти са историјом упале плућа изазване P. jiroveci или са CD4+ < 200/mm3 треба да примају профилаксу са TMP-SMX 80/400 mg једном дневно; у случају интолеранције, дапсон 100 mg орално једном дневно или аеросолизовани пентамидин 300 mg једном месечно. Ови профилактички режими могу бити индиковани и за пацијенте без ХИВ инфекције који су у ризику од упале плућа изазване P. jiroveci.

Прогноза

Пнеумоцистис има неповољну прогнозу. У просеку, број пацијената који преживе након прележавања пнеумоцистне пнеумоније је 75-90%. У случају рецидива, преживи око 60% пацијената.

Укупна смртност од упале плућа изазване P. jiroveci код хоспитализованих пацијената је 15-20%. Фактори ризика за смрт могу укључивати историју упале плућа изазване P. jiroveci, поодмакло доба и број CD4+ ћелија <50/μL код HIV-инфицираних пацијената.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]