Пијелонефритис у трудноћи

Последњих година, пијелонефритис током трудноће (посебно са гнојно-деструктивним лезијама бубрега) је забележен много чешће него код трудница у другим земљама.

Повећање преваленције пијелонефритиса током трудноће и његових компликација повезано је са неповољним факторима животне средине и социјалним факторима који стварају услове за смањење заштитних механизама труднице. Њихов распад је такође олакшан прекомерним умором, недостатком витамина, смањеним имунитетом, истовременим заразним болестима и другим факторима.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Узроци пијелонефритис у трудноћи

Пијелонефритис током трудноће класификује се као болест која негативно утиче и на мајчин организам и на фетус у развоју. Његова појава може довести до озбиљних компликација као што су гнојно-некротично оштећење бубрега и сепса. Код пијелонефритиса током трудноће повећава се вероватноћа превременог порођаја, побачаја, интраутерине смрти фетуса и других акушерских компликација. Приликом каснијег прегледа након пијелонефритиса током трудноће, код многих жена се открива хронични пијелонефритис, нефролитијаза, нефросклероза, артеријска хипертензија итд.

Акутни пијелонефритис може се јавити током трудноће, порођаја и непосредног постпорођајног периода, због чега се ова компликација најчешће назива акутни гестацијски пијелонефритис.

Постоји акутни гестацијски пијелонефритис трудница (најчешће се открива), жена у порођају и жена које су родиле (постпорођајни пијелонефритис).

До 10% трудница са акутним пијелонефритисом пати од гнојно-деструктивних облика болести. Међу њима преовлађују карбункули, њихова комбинација са апостемима и апсцеси. Већина трудница развија једнострани акутни пијелонефритис, при чему се деснострани процес открива 2-3 пута чешће него левострани. Тренутно је пијелонефритис друга најчешћа екстрагенитална болест код трудница. Пијелонефритис током трудноће је чешћи код жена током прве трудноће (70-85%) и првороткиња него код жена које поново рађају. То се објашњава недовољношћу механизама адаптације на имунолошке, хормонске и друге промене својствене женском телу током периода гестације.

Најчешће се пијелонефритис током трудноће јавља у другом и трећем тромесечју трудноће. Критичним периодима за његов развој сматрају се 24-26. и 32-34. недеља трудноће, што се може објаснити посебностима патогенезе болести код трудница. Ређе се пијелонефритис током трудноће манифестује током порођаја. Пијелонефритис код жена у порођају се обично јавља 4-12. дана постпорођајног периода.

Узроци пијелонефритиса током трудноће су разноврсни: бактерије, вируси, гљивице, протозое. Најчешће, акутни пијелонефритис током трудноће изазивају опортунистички микроорганизми цревне групе (Е. коли, Протеус). У већини случајева, јавља се као наставак пијелонефритиса у детињству. Активација инфламаторног процеса се често јавља током пубертета или на почетку сексуалне активности (уз појаву дефлорационог циститиса и трудноће). Етиолошки микробни фактор је исти за све клиничке облике пијелонефритиса током трудноће, а анамнеза инфекције уринарног тракта се налази код више од половине жена које пате од пијелонефритиса током трудноће.

Асимптоматска бактериурија која се налази код трудница један је од фактора ризика за развој болести. Сам бактеријски агенс не изазива акутни пијелонефритис, али бактериурија код трудница може довести до пијелонефритиса током трудноће. Асимптоматска бактериурија се примећује код 4-10% трудница, а акутни пијелонефритис код 30-80% њих. Бактериурија код труднице један је од фактора ризика за развој пијелонефритиса код новорођенчади. Опасна је за мајку и фетус, јер може довести до превременог порођаја, прееклампсије и смрти фетуса. Познато је да је урин труднице добро окружење за размножавање бактерија (посебно Е. коли). Зато је благовремено откривање и лечење бактериурије од посебног значаја за спречавање могућих компликација.

На учесталост асимптоматске бактериурије код трудница утиче сексуална активност жене пре трудноће, присуство различитих малформација уринарног тракта и лоша лична хигијена.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Патогенеза

Различити фактори играју улогу у патогенези пијелонефритиса током трудноће, а механизми хемо- и уродинамских поремећаја могу се мењати у зависности од гестацијске старости. Важну улогу у патогенези пијелонефритиса током трудноће имају поремећаји уродинамике горњих уринарних трактова, чији узроци могу бити и хормонски и компресионо-компресивни фактори. У раним фазама трудноће примећује се промена односа полних хормона са накнадним неурохуморалним ефектима на алфа- и бета-адренергичке рецепторе, што доводи до смањења тонуса горњих уринарних трактова. Водећи патогенетски фактор пијелонефритиса током трудноће у каснијим фазама трудноће сматра се механички притисак материце на уретере.

Поред горе наведених механизама, важну улогу у развоју пијелонефритиса током трудноће играју уродинамске промене у горњем уринарном тракту, везикоуретерални рефлукс, супресија имуног система и генетска предиспозиција.

Дилатација система карличног дна примећује се од 6. до 10. недеље трудноће и примећује се код скоро 90% трудница. Управо у овом периоду долази до хормонске дисоцијације: садржај естрона и естрадиола у крви значајно се повећава од 7. до 13. недеље, а прогестерона од 11. до 13. недеље трудноће. Од 22. до 28. недеље трудноће концентрација глукокортикоида у крви се повећава. Утврђено је да је ефекат прогестерона на уретер сличан бета-адренергичкој стимулацији и доводи до хипотензије и дискинезије горњих уринарних трактова. Са повећањем нивоа естрадиола, активност алфа-рецептора се смањује. Због неравнотеже хормона долази до поремећаја уродинамике горњих уринарних трактова, смањује се тонус система карличног дна и уретера, а њихова кинетичка реакција се успорава.

Оштећен одлив урина због атоније уринарног тракта доводи до активације патогене микрофлоре, а могући везикоуретерални рефлукс доприноси продору микроорганизама у интерстицијалну супстанцу медуле бубрежног паренхима.

Дакле, код трудница, инфламаторне промене у бубрезима су секундарне и повезане са поремећеном уродинамиком горњих уринарних трактова услед хормонског дисбаланса.

Промене у концентрацији естрогена подстичу раст патогених бактерија, првенствено Е. цоли, што је узроковано смањењем функције лимфоцита. У овом случају, пијелонефритис као такав се можда неће јавити, већ се јавља само бактериурија. Накнадно, пијелонефритис се развија на позадини поремећене уродинамике горњег уринарног тракта. Повећање концентрације глукокортикоида у крви у 22-28 недељи трудноће подстиче активацију претходно започетог латентног инфламаторног процеса у бубрезима.

У касној трудноћи, компресија доњих уретера (посебно десног) увећаном материцом доводи до поремећаја одлива урина из бубрега. Поремећаји уродинамике уринарног тракта у другој половини трудноће, када се најчешће јавља акутни пијелонефритис, углавном се објашњавају динамичким анатомским и топографским односима између предњег трбушног зида, материце са фетусом, карличног коштаног прстена и уретера.

Компресија уретера материцом, увећаном и ротираном око уздужне осе удесно, доприноси дилатацији горњих уринарних трактова и развоју пијелонефритиса. Утврђено је да се дилатација горњих уринарних трактова јавља већ у 7-8. недељи трудноће, када још увек нема механичког дејства трудне материце на уретер. Сматра се да што је већи степен дилатације горњих уринарних трактова, већи је ризик од развоја пијелонефритиса током трудноће. У различитом степену, изражена дилатација бубрежне карлице и уретера до пресека са илијачним судовима примећује се код 80% трудница и код 95% првороткиња.

Поремећена уродинамика горњих уринарних трактова код трудница често је повезана са феталним предлежањем. На пример, компресија уретера се примећује код већине трудница са цефаличним предлежањем фетуса и не региструје се код карличног или попречног положаја овог другог. У неким случајевима, поремећено пролажење урина из горњих уринарних трактова код трудница може бити повезано са синдромом десне оваријалне вене. У овом случају, уретер и десна оваријална вена имају заједнички омотач везивног ткива. Са повећањем пречника вене и повећањем притиска у њој током трудноће, долази до компресије десног уретера у средњој трећини, што доводи до поремећаја одлива урина из бубрега. Дилатација десне оваријалне вене може бити повезана са чињеницом да се она улива у бубрежну вену под правим углом. Синдром десне оваријалне вене објашњава чешћи развој акутног десностраног пијелонефритиса код трудница.

Везикоуретерални рефлукс је један од патогенетских механизама развоја пијелонефритиса током трудноће. Везикоуретерални рефлукс се примећује код скоро 18% клинички здравих трудница, док је код трудница које су претходно преболеле акутни пијелонефритис његова преваленција већа од 45%.

Недавне студије су показале да и хормонски дисбаланс и оштећење базалних мембрана леиомиоцита уринарног тракта на свим нивоима доводе до отказивања везикоуретералног сегмента и развоја везикоуретералног рефлукса код трудница. Руптура чашичног свода као последица бубрежног карличног рефлукса и уринарна инфилтрација интерстицијалног ткива бубрега и уринарног синуса која настаје као резултат тога праћене су акутним поремећајима циркулације у бубрегу и хипоксијом органа, што такође ствара повољне услове за развој пијелонефритиса.

Нормално, када се бешика природно пуни физиолошким нагоном за мокрењем, напетост абдомена и пражњење бешике не изазивају дилатацију бубрежне карлице, односно нема рефлукса.

Према ултразвучним подацима, разликују се следеће врсте везикоуретералног рефлукса код трудница:

• када су трбушни мишићи напети, а бешика напуњена пре него што се појави физиолошки нагон или након мокрења, примећује се проширење бубрежне карлице, али у року од 30 минута након пражњења бубрежна карлица се потпуно смањује;
• када су трбушни мишићи напети, а бешика напуњена пре него што се појави физиолошки нагон или након мокрења, примећује се проширење бубрежне карлице, али у року од 30 минута након пражњења бубрежна карлица се празни само до половине своје првобитне величине;
• Бубрежна карлица и чашице се проширују пре мокрења, а након њега се задржавање још више повећава и не враћа се на првобитну величину после 30 минута.

Током трудноће, лимфоидни органи пролазе кроз реструктурирање, што је повезано са мобилизацијом ћелија супресора. Трудноћу прати инволуција тимусне жлезде, чија се маса смањује 3-4 пута у поређењу са почетном до 14. дана трудноће. Хипотрофија жлезде траје дуже од 3 недеље након порођаја.

Не само број Т ћелија већ и њихова функционална активност је значајно смањена, што је повезано са директним и индиректним (преко надбубрежних жлезда) утицајем стероидних полних хормона на њу. Труднице које пате од акутног пијелонефритиса имају израженије смањење броја Т лимфоцита и повећање садржаја Б лимфоцита него жене са нормалном трудноћом. Нормализација ових показатеља током лечења може послужити као критеријум за опоравак. Труднице са акутним пијелонефритисом имају не само смањење фагоцитне активности леукоцита и фагоцитног индекса, већ и супресију неспецифичних одбрамбених фактора (смањење садржаја компоненти комплемента и лизозима).

У непосредном постпорођајном периоду, не само да постоје исти фактори ризика за развој акутног пијелонефритиса као током трудноће, већ се јављају и нови:

• споро смањење контракције материце, које и даље може створити компресију уретера 5-6 дана након порођаја;
• хормони трудноће који остају у мајчином телу до 3 месеца након порођаја и одржавају дилатацију уринарног тракта;
• компликације постпорођајног периода (непотпуна абрупција плаценте, крварење, хипо- и атонија материце);
• инфламаторне болести гениталних органа:
• уролошке компликације раног постпорођајног периода (акутна ретенција урина и продужена катетеризација бешике).

Често се акутни постпорођајни пијелонефритис открива код жена које су имале акутни гестацијски пијелонефритис током трудноће.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми пијелонефритис у трудноћи

Симптоми пијелонефритиса током трудноће су се променили последњих година, што отежава рану дијагнозу. Симптоми акутног пијелонефритиса код трудница узроковани су развојем упале на позадини оштећеног одлива урина из бубрега. Почетак болести је обично акутан. Ако се акутни пијелонефритис развије пре 11-12 недеља трудноће, онда пацијенткиње имају претежно опште симптоме упале (грозница, језа, знојење, висока телесна температура, главобоља). Примећују се слабост, адинамија, тахикардија. У каснијим фазама трудноће јављају се и локални симптоми пијелонефритиса током трудноће (бол у лумбалној регији, болно мокрење, осећај непотпуног пражњења бешике, макрохематурија). Бол у лумбалној регији може се ширити у горњи део стомака, предел препона, велике усне.

Хектичко повећање температуре, које се код пацијената јавља у одређеним интервалима, може бити повезано са стварањем гнојних жаришта и бактеријемије у бубрегу. Током порођаја, симптоми пијелонефритиса током трудноће су прикривени реакцијом организма на порођајни чин. Неким женама са акутним пијелонефритисом код мајки погрешно се дијагностикује ендометритис, периметритис, сепса, апендицитис. Обично се јавља 13-14. дана након порођаја и карактерише се напетошћу, болом у мишићима десне илијачне регије, који се шири у доњи део леђа, високом температуром, грозницом, нејасним симптомима перитонеалне иритације, што често служи као разлог за апендектомију.

Дијагностика пијелонефритис у трудноћи

Употреба многих дијагностичких метода за акутни гестацијски пијелонефритис током трудноће је ограничена. Ово се посебно односи на рендгенски преглед. Зрачење фетуса не би требало да прелази 0,4-1,0 рад. Међутим, екскреторна урографија, чак и у овом режиму, представља озбиљну претњу за њега. Познато је да се при зрачењу од 0,16 до 4 рад (просечна доза - 1,0 рад) ризик од развоја леукемије код детета повећава скоро два пута, а ризик од развоја малигних неоплазми код новорођенчади - три пута или више. Екскреторна урографија се код трудница користи само у изузетним случајевима - код изузетно тешких облика пијелонефритиса током трудноће. Обично се прописује само оним пацијентима који ће, из медицинских разлога, бити подвргнути прекиду трудноће.

Рендгенске и радиоизотопске методе истраживања се препоручују за употребу само у непосредном постпорођајном периоду за дијагнозу постпорођајног пијелонефритиса.

Лабораторијски тестови су обавезна метода за дијагностиковање пијелонефритиса током трудноће; њихов комплекс укључује општу анализу урина и крви, бактериолошки тест крви за одређивање степена бактериурије и осетљивости изолованих организама на антибиотике, као и одређивање функционалне активности тромбоцита.

Најинформативнији и најобјективнији критеријуми за тежину акутног пијелонефритиса су индикатори система коагулације крви и имунолошки тестови, индекс интоксикације леукоцита и садржај средњемолекуларних пептида.

Предложена је метода за израчунавање температуре бубрега на основу њиховог микроталасног зрачења, која је потпуно безопасна за мајку и фетус и може се користити као додатна метода за дијагностиковање пијелонефритиса током трудноће.

Инструменталне методе дијагностиковања пијелонефритиса током трудноће, укључујући катетеризацију уретера и бубрежне карлице, ретко се користе. Чак се и извођење супрапубичне пункције бешике за анализу урина код трудница сматра опасним, што је повезано са могућом променом топографско-анатомских односа уринарних и гениталних органа током трудноће.

Катетеризација бешике се не препоручује, јер је сваки пролаз инструмента кроз уретру у бешику препун ризика од инфекције од предњег до задњег дела уретре и бешике. Међутим, ако се уретерални катетер или стент треба уметнути у терапеутске сврхе, онда је препоручљива претходна катетеризација уретера како би се добио урин из погођеног бубрега (за селективни преглед).

Водећа улога у дијагностици пијелонефритиса током трудноће припада ултразвуку бубрега. Он омогућава не само утврђивање степена дилатације горњих уринарних трактова и стања бубрежног паренхима, већ и откривање индиректних знакова везикоуретералног рефлукса. Током ултразвука, утврђује се ореол разређености око бубрега, његова покретљивост је ограничена, а дилатација горњих уринарних трактова је смањена у различитим положајима тела. Ултразвучни знаци пијелонефритиса током трудноће укључују повећање величине бубрега, смањење ехогености паренхима, појаву жаришта смањене ехогености овалног-округлог облика (пирамида) и смањење покретљивости бубрега.

Понекад се примећује повећање дебљине бубрежног паренхима на 2,1±0,3 цм и повећање његове ехогености. Код карбункула и апсцеса, хетерогеност паренхима се утврђује у комбинацији са неравномерношћу његове дебљине, жариштима ехогености пречника 1,7-2,7 цм, потпуним недостатком покретљивости бубрега током дубоког дисања и ширењем бубрежне карлице. Савремени ултразвучни уређаји пружају могућност квантитативне процене густине еха, што се широко користи у дијагнози пијелонефритиса током трудноће.

Друга метода квантитативне процене је Доплерографија са одређивањем индекса интензитета и пулсатилности, систолно-дијастолног односа волуметријске брзине протока крви и пречника бубрежне артерије.

Дијагностика деструктивних облика пијелонефритиса током трудноће представља значајне тешкоће и заснива се на клиничким, лабораторијским и ултразвучним подацима анализираним у динамики. Водећи критеријум за тежину стања је тежина интоксикације. Алармантним знацима који указују на деструктивне промене у бубрегу сматрају се константно висока телесна температура отпорна на антибиотску терапију, повећање концентрације креатинина и билирубина у крви. Код карбункула бубрега визуализују се велика фокална подручја паренхима са повећањем или смањењем ехогености (у зависности од фазе развоја процеса) и деформацијом спољашње контуре бубрега. Апсцес бубрега се дефинише као заобљена формација са садржајем смањене ехогености.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Третман пијелонефритис у трудноћи

Последњих година, учесталост компликованих облика пијелонефритиса током трудноће који захтевају хируршко лечење остаје висока. Приликом прегледа жена у касним фазама након пијелонефритиса током трудноће, често се откривају хронични пијелонефритис, нефролитијаза, артеријска хипертензија, хронична бубрежна инсуфицијенција и друге болести, па се проблеми превенције, благовремене дијагнозе и лечења пијелонефритиса током трудноће сматрају веома релевантним.

Лечење пијелонефритиса током трудноће спроводи се само у болничким условима. Рана хоспитализација пацијената доприноси побољшању резултата лечења.

Лечење пијелонефритиса током трудноће почиње обнављањем одлива урина из бубрежне карлице. Користи се терапија позиционе дренаже, за коју се трудница поставља на здраву страну или у положај колена и лакта. Истовремено се прописују антиспазмодици: баралгин (5 мл интрамускуларно), дротаверин (2 мл интрамускуларно), папаверин (2 мл 2% раствора интрамускуларно).

Ако је терапија неефикасна, врши се катетеризација бубрежне карлице, коришћењем уретералног катетера или стента за дренажу урина. Понекад се врши перкутана пункција или отворена нефростомија. Перкутана нефростомија има одређене предности у односу на унутрашњу дренажу:

• формирају добро контролисан кратки спољашњи дренажни канал;
• дренажа није праћена везикоуретералним рефлуксом:
• Дренажа се лако одржава и нема потребе за поновљеним цистоскопијама ради њене замене.

Истовремено, перкутана нефростомија је повезана са извесном социјалном неприлагођеношћу. На позадини обнављања одлива урина из мале карлице, спроводе се антибактеријски третман, детоксикација и имуномодулаторна терапија. Приликом прописивања антимикробних лекова, потребно је узети у обзир карактеристике њихове фармакокинетике и могуће токсичне ефекте на организам мајке и фетуса. Код гнојно-деструктивних облика пијелонефритиса током трудноће, врши се хируршко лечење, чешће - органоочувајуће (нефростомија, декапсулација бубрега, ексцизија карбункула, отварање апсцеса), ређе - нефректомија.

Приликом избора методе дренаже горњих уринарних трактова за пијелонефритис током трудноће, морају се узети у обзир следећи фактори:

• трајање напада пијелонефритиса;
• карактеристике микрофлоре;
• степен дилатације бубрежне карлице и чашица;
• присуство везикоуретералног рефлукса;
• термини трудноће.

Најбољи резултати дренаже уринарног тракта постижу се комбинацијом позиционе и антибактеријске терапије, задовољавајући резултати се постижу уградњом стента, а најгори резултати се постижу катетеризацијом бубрега конвенционалним уретералним катетером (може испасти, због чега се поступак мора поновити више пута).

Са обновљеним одливом урина из бубрега, спроводи се конзервативни третман пијелонефритиса током трудноће, који обухвата етиолошку (антибактеријску) и патогенетску терапију. Потоњи комплекс укључује нестероидне антиинфламаторне лекове (НСАИЛ), ангиопротекторе и салуретике. Потребно је узети у обзир особености фармакокинетике антибактеријских лекова, њихову способност да продру кроз плаценту, у мајчино млеко. Приликом лечења пијелонефритиса код породиља, могућа је сензибилизација новорођенчета због уноса антибиотика са мајчиним млеком. Женама са пијелонефритисом током трудноће пожељно се прописују природни и полусинтетски пеницилини (лишени ембриотоксичних и тератогених својстава) и цефалоспорини. Последњих година, макролидни антибиотици (рокситромицин, кларитромицин, јосамицин, итд.) су се све шире користили.

Пипемидинска киселина (уротрактин), која припада групи хинолона, продире кроз плаценту само у малим количинама. Садржај лека у млеку породиља 2 сата након узимања дозе од 250 мг не прелази 2,65 мцг/мл, а затим постепено опада и после 8 сати се уопште не детектује. Аминогликозиде треба примењивати са опрезом и не дуже од десет дана. Сулфонамиди се не препоручују за употребу током целе трудноће. Гентамицин се прописује са опрезом, јер је могуће оштећење VIII кранијалног нерва код фетуса.

Лечење компликованих облика пијелонефритиса током трудноће остаје један од тешких задатака за урологе и гинекологе-акушере. Не постоји јединствена класификација компликација болести. Поред тога, примећена је тенденција повећања преваленције гнојно-деструктивних облика пијелонефритиса током трудноће. Међу могућим узроцима се могу издвојити честе инфекције високо вирулентним грам-негативним микроорганизмима, стања имунодефицијенције, касна дијагноза болести и неблаговремени почетак лечења.

Важна компонента детоксикационе терапије за компликоване облике пијелонефритиса током трудноће је употреба екстракорпоралних метода детоксикације, као што је плазмафереза. Предности методе: лакоћа примене, добра подношљивост од стране пацијената, одсуство контраиндикација за њену употребу код трудница. Плазмафереза елиминише недостатак ћелијског и хуморалног имунитета. Већ након прве сеансе, већина пацијената доживљава нормалну телесну температуру, смањење тежине клиничких и лабораторијских знакова интоксикације и побољшање благостања; стање пацијената се стабилизује, што омогућава хируршку интервенцију са минималним ризиком.

У комплексном лечењу пијелонефритиса током трудноће, препоручује се укључивање ултраљубичастог зрачења аутологне крви. Најефикаснија је рана употреба ове методе (пре него што серозни стадијум болести пређе у гнојни).

Индикације за хируршко лечење пијелонефритиса током трудноће:

• неефикасност антибактеријске терапије у року од 1-2 дана (повећање леукоцитозе, повећање броја неутрофила у крви и ЕСР, повећање концентрације креатинина);
• опструкција уринарног тракта због камена;
• немогућност обнављања уродинамике горњих уринарних трактова.

Само рано спроведене и адекватно димензионисане операције код трудница са гнојно-деструктивним пијелонефритисом могу зауставити инфективни и запаљенски процес у бубрегу и обезбедити нормалан развој фетуса.

Избор хируршке методе зависи од клиничких карактеристика пијелонефритиса током трудноће: степена интоксикације, оштећења других органа, макроскопских промена у бубрезима. Благовремена хируршка интервенција у већини случајева омогућава очување бубрега и спречавање развоја септичних компликација.

У случају гнојно-деструктивних промена ограничених на 1-2 сегмента бубрега, нефростомија и декапсулација бубрега сматрају се адекватном методом хируршког лечења. У случају распрострањеног гнојно-деструктивног оштећења органа и тешке интоксикације која угрожава живот труднице и фетуса, нефректомија је најоправданија. Код 97,3% трудница, примена различитих хируршких интервенција омогућила је постизање клиничког излечења гнојно-деструктивног пијелонефритиса.

Прекид трудноће због пијелонефритиса током трудноће се ретко изводи. Индикације за то:

• фетална хипоксија;
• акутна бубрежна инсуфицијенција и акутна инсуфицијенција јетре;
• интраутерина смрт фетуса;
• побачај или превремени порођај;
• хипертензија код трудница;
• тешка гестоза (ако је терапија неуспешна 10-14 дана).

Рецидив болести се примећује код 17-28% жена са неадекватним или касним лечењем. Да би се спречио рецидив болести, препоручује се диспанзерско посматрање жена које су имале пијелонефритис током трудноће, темељан преглед након порођаја, што омогућава благовремену дијагнозу различитих уролошких болести, спречавање компликација и планирање накнадних трудноћа.